ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И. О.: Г. Г. Р.
Возраст: 21 год
Образование: неоконченное высшее
Место работы: не работает
Местожительство: г. Саратов
Дата поступления: 13.03. 2014 года
ЖАЛОБЫ
Со слов больного, на момент поступления в клинику, он предъявлял жалобы на ухудшение настроения, раздражительность, агрессивное поведение, ощущение неприятных взглядов на себе.
На момент курации пациент жалоб не предъявляет.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Со слов больного наследственность по психическим заболеваниям не отягощена. Сифилис, алкоголизм, случаи самоубийства и странностей в поведении в семье отрицает.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. Младенчество, детство:
Родился в семье первым ребенком. При рождении матери- 21год, отцу – 26 лет. Беременность и роды протекали без патологии. Наличие родовых травм больной отрицает. Родился в срок.
2. Дошкольный возраст:
В раннем детстве развивался согласно возрасту, от сверстников в физическом развитии не отставал. Взаимоотношения со сверстниками дружеские; с родителями –хорошие, доверительные. Сон и аппетит в норме. Патологические привычки, влечения и страхи отсутствовали. Капризов, ночных страхов, энуреза со слов больного не было.
3. Школьный и старший школьный возраст:
В школу пошёл с 7 лет (школа – средняя общеобразовательная). Учился в школе на “отлично”. Окончил 11 классов. Поведение неустойчивое — отмечает конфликты в школе (дурачился, хамил учителям, срывал уроки).
4. Период полового созревания:
Без патологических отклонений от нормы. Сексуальные интересы слабо выражены.
5. Юношеский и зрелый возраст:
После окончания 11 классов поступил в Политехнический университет, отчислен с первого курса в 2010 году. Контактен, приветлив, активен, имеет много друзей. Стиль одежды обычный, без особенностей.
Из перенесенных заболеваний – корь в детстве, ОРЗ, ОРВИ, Контакт с инфекционными больными отрицает. Гигиенические нормы соблюдает. Аллергологический анамнез – не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез: переливания крови, ее заменителей и плазмы отрицает.
6. Социально-бытовые условия:
Условия жизни удовлетворительные. Бюджет достаточный, питание полноценное и регулярное, 3-4 раза в сутки. Чай и кофе употребляет в небольшом количестве. Отдых продолжительный и достаточный. Взаимоотношения с проживающими с больным родственниками хорошие.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 2010 года, когда на фоне частого (каждый день) употребления алкоголя, наркотических препаратов (курил марихуану, употреблял экстази) стал слышать голоса от стен. После прекращения приёма алкоголя и наркотических препаратов больной сначала «слышал голос своего директора, который ругал его за плохое поведение», а потом стал слышать голоса родственников, учителей у себя в голове. Последние постоянно, мешая сосредоточиться, отвлекали, вызывали тем самым раздражение и агрессию («ссоры с близкими, швырял предметы»). Однако ему это состояние не мешало. В дальнейшем стал ощущать неприятные взгляды на себе. Госпитализирован в областную психиатрическую больницу с диагнозом шизофрения. После проведенного курса лечения состояние улучшилось, больной перестал слышать голоса. Назначенные препараты назвать не смог.
Планировал свой бизнес, заставлял бабушку оформить кредит.
2 месяца назад самостоятельно отменил прием препаратов, посчитал, что «полностью вылечился».
В психиатрическое отделение 2 ГКБ был переведен из Энгельсского психоневрологического диспансера, там находился со 02.03.2014, госпитализирован в связи с ухудшением состояния, проявляющееся агрессией в связи с отменой приема препаратов.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Патологий со стороны органов и систем не выявлено.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.
Лицо – выразительное; выражение – заинтересованное. Мимика –живая; внешний вид: аккуратный, следит за собой, обслуживается сам. Жесты не скованные.
Больной контактен, многоречив.
Отношение к врачу – доверчивое.
Больной ориентирован во времени, окружающей обстановке и своей личности. Расстройства сознания не отмечается.
Аллопсихическая ориентировка сохранна (называет дату; понимает, что находится в психиатрической больнице, в палате). Аутопсихическая ориентировка сохранена – свою личность осознаёт, называет свою фамилию, имя, отчество и другие данные по которым можно определить личность больного. В беседе активен, отвечает на все вопросы подробно. Свое состояние оценивает как хорошее. Критика к своему состоянию частичная. Больным себя не признаёт, считает, что «его там держат напрасно, что он может принимать лекарства дома…». Есть подозрение, что больной диссимулирует.
Речь: Темп речи нормальный. Голос тихий, выразительный. Произношение ясное. Словарный запас достаточно богат.
Общий фон настроения неустойчивый. На момент беседы – веселое. Смена настроений носит спонтанный характер, без четкой периодичности и частоты с преобладанием приподнятого, восторженного фона настроения.
Расстройства восприятия: не выявлены
Произвольное внимание устойчиво. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Способность к переключаемости внимания сохранена.
Счет по Крепелину:
100 – 7 =93,…86,…79,... 72,... 65,... 58,... 51,... 44,... 37 и т. д. – считает правильно.
Аффективные изменения– стенические (периодически испытывает возбуждение и агрессию, часто по незначительному поводу). Отмечается амбивалентность и амбитендентность (больной хочет выйти из палаты, но не хочет выходить в дверь. Перешагивает порог, но возвращается обратно в комнату. И несколько раз повторяет это действие).
Поведение. Физиологические инстинкты сохранены. Патологических влечений нет. В коллективе общительный.
Наклонности к застываниям, симптомы негативизма не выявлены.
Интеллектуальный уровень - средний.
Память. Способность к запоминанию сохранена, ретенция долговременна. Репродукция сохранена. Память на прошлые события сохранна. Кратковременная память также сохранена. Явления амнестической афазии отсутствуют. Тест на запоминание 10 слов: запомнил 10 слов с 1-ого раза.
Мышление не разорвано, отмечается резонёрство. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям сохранена. Суждения целенаправленны.
Пословицы объясняет правильно.
Трудоспособность сохранена. Сон без особенностей
УСТАНОВЛЕНИЕ ВЕДУЩЕГО СИНДРОМА ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:
· Эксплозивность (испытывает возбуждение и агрессию, часто по незначительному поводу)
· амбивалентность и амбитендентность(больной хочет выйти из палаты, но не хочет выходить в дверь. Перешагивает порог, но возвращается обратно в комнату. И несколько раз повторяет это действие)
· частичная критика своего состояния (больным себя не признаёт, считает, что «его там держат напрасно, что он может принимать лекарства дома…»).
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Предварительный диагноз: Шизофрения, непрерывно-проградиентное течение, параноидная форма. Галлюцинаторно-параноидный синдром.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб: жалобы на ухудшение настроения, раздражительность, агрессивное поведение, ощущение неприятных взглядов на себе.
- анамнеза заболевания: с 2010 года стал отмечать слуховые псевдогаллюцинации после прекращения приёма алкоголя и наркотических препаратов «слышал голос своего директора, который ругал его за плохое поведение», голоса родственников, учителей у себя в голове, которые мешая сосредоточиться, отвлекали, вызывали тем самым раздражение и агрессию («ссоры с близкими, швырял предметы»).
Бред отношения (ощущение неприятных взглядов на себе); частая смена настроения по пустякам, раздражительность, агрессивное поведение. Переоценка собственных возможностей (планировал свой бизнес, заставлял бабушку оформить кредит)
- психического состояния: Эксплозивность, амбивалентность, амбитендентность, частичная критика своего состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
План лечения:
1) pежим ограниченный
2) психофармакотерапия
Rp: Dr. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 др. 2 раза в день per os
Rp: Tab. Haloperidoli 0.05 № 50 – по1 таб. 3 раза в день per os
3) психотерапия
4) социально-реабилитационные мероприятия