СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ
ОГЛАВЛЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ……………………………………………………………3
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ……………………………………………………………3
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ…………………………………………………4
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА………………………………………6
ДИАГНОСТИКА………………………………………………………………..7
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ……………..10
ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ………………………………………………………..12
ПРОГНОЗ………………………………………………………………………...14
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….16
Гиперкинетические расстройства — синдром, для которого характерны двигательная гиперактивность, дефекты концентрации внимания и импульсивность поведения.
В отечественной литературе для обозначения этой группы состояний наиболее широко используют термины «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ), «гипердинамический синдром», «синдром нарушения внимания с гиперактивностью», «дефицит внимания с гиперактивностью», «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания». Гиперкинетические расстройства отмечают при заболеваниях, сопровождающихся когнитивными и поведенческими расстройствами.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В России принята классификация гиперкинетических расстройств согласно МКБ-10, где в рубрике «Гиперкинетические расстройства F90» выделяют:
· нарушение активности и внимания F90.0;
· гиперкинетическое расстройство поведения F90.1;
· другие гиперкинетические расстройства F90.8;
· гиперкинетическое расстройство неуточнённое F90.9.
Гиперкинетическое расстройство поведения — один из немногих примеров комбинационной категории, сохранённой в V классе МКБ-10. Постановка такого диагноза свидетельствует о том, что присутствуют признаки и гиперкинетических расстройств (F90), и расстройств поведения (F91). Такой приём оправдан ввиду частого сосуществования этих состояний и показанного позднее значения смешанного синдрома.
По американской классификации DSM-IV 1994 года выделяют три формы СДВГ.
• Сочетание гиперактивности с нарушениями внимания (это самая частая форма СДВГ).
• Состояния, при которых преобладают нарушения внимания (трудность диагностики состоит в том, что нарушения внимания, как правило, есть и у детей с неврозами и невротическими состояниями). Правомерность отнесения данной формы к СДВГ до настоящего времени не определена.
• Состояния, при которых преобладает гиперактивность. Это наиболее редкая форма. В большинстве случаев гиперактивность ребёнка связана с его индивидуальными особенностями (в частности, с темпераментом) и не всегда свидетельствует о патологии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
СДВГ — широко распространённое в детском возрасте расстройство; его изучают специалисты различных направлений (психиатры, неврологи, психологи). Междисциплинарный подход к данной проблеме создаёт определённые трудности в правильной интерпретации, обобщении и стандартизации получаемых результатов. С этим во многом связана широкая вариабельность данных по распространённости СДВГ. Так, по данным на 2000 год, в США СДВГ обнаруживали у 3–6%, в Великобритании у 1–3%, в Италии у 3–10%, в Китае у 1–13%, в Австралии у 7–10%, в России у 4–18% детей. Преобладание СДВГ у мальчиков считают достоверным, однако в различных исследованиях этот показатель также имеет широкие границы — у мальчиков от 4 до 9 раз чаще, чем у девочек. Половое соотношение частоты встречаемости СДВГ непостоянно: с возрастом доля больных женского пола возрастает. При этом указывают, что в группе пациентов с преобладанием в клинической картине нарушений внимания соотношение мужского и женского полов не превышает 2:1, что косвенно подтверждает неоднородность гиперкинетического расстройства. Отсутствие единых взглядов даже внутри одной специальности приводит к преобладанию описательного подхода к расстройству.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Несмотря на многочисленные исследования в этой области, причины и механизмы развития гиперкинетических расстройств окончательно не установлены. В настоящее время принято считать, что единой причины заболевания нет, поскольку в развитии СДВГ играют роль как биологические, генетические, так и средовые факторы. Высокая социальная значимость проблемы заставляет исследователей различных специальностей изучать патогенетические механизмы СДВГ и продолжать поиск нейробиологических маркёров этого заболевания. По мнению большинства учёных, при данной патологии у детей есть ряд особенностей структур головного мозга, в частности, префронтально-стриато-таламокортикальных зон. Магниторезонансная томография, проведённая с использованием сравнительного морфометрического анализа, показала, что размеры мозолистого тела, префронтальных отделов лобных долей и хвостатого ядра у детей, страдающих СДВГ, несколько меньше по сравнению со здоровыми сверстниками. Исследования на животных, а также эффективность применяемых препаратов свидетельствуют о вовлечении дофаминергических, серотонинергических и норадренергических систем головного мозга при СДВГ.
Данные однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной МРТ указывают на заинтересованность структур системы «ассоциативная кора–базальные ганглии–таламус–кора», отвечающей за внимание и организацию поведения. Предполагают, что причиной СДВГ могут быть отклонения в процессе кортикогенеза. Вместе с тем, обнаруженные различия в структуре мозга и метаболической активности у больных СДВГ и здоровых детей оказались справедливыми только для большой выборки, что делает невозможным применение МРТ и ПЭТ для диагностики данного синдрома.
При исследовании функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) с помощью количественной электроэнцефалографии (ЭЭГ) у больных с СДВГ реакции активации регуляторных систем ЦНС ослаблены, уровень бодрствования снижен, что, в частности, отражено в низком индексе колебаний β-диапазона. С другой стороны, в ряде испытаний обнаружено усиление активности Θ-диапазона преимущественно в лобных областях головного мозга, что может свидетельствовать о задержке созревания ЦНС, в первую очередь, префронтально-стриатумной системы. Формирование биоэлектрической активности головного мозга в онтогенезе у детей с СДВГ значительно отличается от закономерностей её становления в норме. Нарушения возрастной динамики развития сенсомоторных ритмов у таких пациентов могут свидетельствовать о дефиците торможения в сенсомоторной системе, как на уровне корковых структур (лобной доли), так и на уровне подкорковых образований. Это ведёт к повышенной активации сенсомоторной коры и обуславливает клинические проявления СДВГ.
Несмотря на ряд наблюдений, важных для понимания биологических механизмов СДВГ, единого характерного профиля нарушений ЭЭГ у этих больных нейрофизиологические исследования определить не смогли. Тем не менее, сравнение индивидуальных параметров ЭЭГ больных СДВГ с групповыми может помочь диагностировать данный синдром и соотнести больных к той или иной группе с достаточно высокой вероятностью.
О наследственной природе гиперкинетических расстройств говорят результаты многих исследований. Показано, что вклад генетических факторов в этиологию синдрома составляет примерно 80%. Изучение генома человека также подтверждает значение наследственности в развитии СДВГ. Опубликованы данные о передающихся по наследству генетических изменениях в хромосоме 11 у 49 % детей с СДВГ. В рамках молекулярно-генетических исследований основы СДВГ было изучено около 30 генов и выявлено их слабое влияние на развитие СДВГ. Исследования семей пациентов и анализ их родословных тоже свидетельствуют в пользу генетической природы гиперкинетических расстройств. Обнаружена более высокая встречаемость СДВГ среди монозиготных близнецов по сравнению с гетерозиготными. Частота синдрома среди братьев и сестёр пациентов значительно превышает среднюю для детского населения. Риск гиперкинетических расстройств выше у больных, чьи родители (один или оба) страдали СДВГ в детском возрасте. Таким образом, генетические исследования позволяют утверждать, что в основе гиперкинетических расстройств лежат структурные изменения в наследственном материале, и данную патологию следует относить к полигенным расстройствам, развитие которых не может быть обусловлено исключительно средовыми факторами.
Среди средовых факторов, предположительно влияющих на формирование СДВГ, условно выделяют пре- и постнатальные.
• Пренатальные факторы: гестационные факторы (такие как воздействие на плод инфекционных агентов, внутриутробная гипоксия плода, резус-конфликт и др.), родовая травма. Всё это в первую очередь приводит к микроструктурным повреждениям ЦНС.
• Постнатальные факторы — различные повреждения головного мозга вследствие травм, хронических заболеваний, алиментарных дефицитов (витаминов, минералов), токсических факторов. Сюда также относят социально-психологическое воздействие, включая эмоциональные сложности во внутрисемейных отношениях, воспитание и проживание во внесемейных условиях, гиперкинетические нарушения поведения в окружении ребёнка, провоцирующие его имитационное поведение.
Необходимо отметить, что патологию как пре-, так и постнатального периодов (особенно при наличии отрицательного социально-психологического влияния) следует расценивать скорее как фактор риска гиперкинетических расстройств.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
У детей с СДВГ часто, но не всегда, возникают проблемы во взаимоотношениях с окружающими и трудности в обучении. У таких пациентов отмечают также двигательную неловкость, неуклюжесть, связанные с недостаточным развитием координации движений.
Гиперактивность детей с СДВГ выражается в том, что они чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители описывают их постоянно двигающимися, «как будто бы к ним прикрепили мотор», неспособными усидеть на месте. Также отмечают беспокойство, посторонние движения во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ёрзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). У таких детей возможно сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного поведения. Так, в школе они постоянно мешают учителям и провоцируют неправильное поведение одноклассников.
Дефекты концентрации внимания — причина плохого выполнения заданий на уроках в школе. По описаниям учителей, дети с СДВГ способны сохранять внимание не более чем на несколько минут. Вместе с тем, показатели внимания детей с СДВГ также подвержены существенным колебаниям. Родители часто сообщают о том, что дети могут удерживать внимание до нескольких часов во время тех занятий и игр, с которыми они успешно справляются. Подобная «избирательность» внимания связана с заинтересованностью, увлечённостью и удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют задания, которые считают скучными и трудными.
У гиперактивных детей постоянно наблюдают импульсивность, как в разнообразных повседневных ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. На уроках они с трудом дожидаются своей очереди, перебивают других, на вопросы отвечают невпопад, не выслушивая их до конца. Из-за импульсивности дети с СДВГ склонны к травматизации, так как нередко совершают опасные действия, о последствиях которых не задумываются.
Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с родителями, братьями и сёстрами, педагогами, характерны для детей с СДВГ. В коллективе ребёнок с СДВГ служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берёт чужие вещи, мешает окружающим, отвлекая их. Всё это приводит к конфликтам, и ребёнок становится нежеланным и отвергаемым. Сталкиваясь с подобным отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута в попытке наладить отношения со сверстниками. Однако общаться с ними обычно готовы лишь дети более младшего возраста или сверстники, имеющие сходные проблемы. Большинству детей с СДВГ свойственны низкая самооценка и слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах.
У многих детей с СДВГ общий уровень интеллектуального развития высокий, о чём свидетельствуют результаты специальных исследований. Тем не менее, во время школьных занятий таким детям сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как у них возникают трудности в организации работы и её завершении. Навыки чтения и письма у этих пациентов значительно ниже, чем у их сверстников, и не соответствуют показателям их интеллектуальных способностей. Письменные работы выглядят неряшливо, в них много ошибок, которые могут быть результатом невнимательности, невыполнения указаний учителя или угадывания. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. Сложность формирования навыков письма и чтения при СДВГ связана не только с нарушениями внимания, но и с недостаточностью координации движений, зрительного восприятия и речевого развития.
ДИАГНОСТИКА
В последние годы были разработаны стандартизированные диагностические критерии СДВГ, представляющие собой перечни наиболее характерных и чётко прослеживаемых признаков данного расстройства, которые отражают поведенческую модель пациента.
Постановка диагноза СДВГ основана на критериях МКБ-10. В рубрике «Гиперкинетические расстройства» перечислены 3 группы симптомов: симптомы невнимательности, гиперактивности, импульсивности.
• Симптомы невнимательности (согласно официальному русскому переводу МКБ-10).
◊ Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности.
◊ Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности.
◊ Часто заметно, что ребёнок не слушает того, что ему говорится.
◊ Ребёнок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции).
◊ Часто нарушена организация заданий и деятельности.
◊ Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий.
◊ Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты.
◊ Часто легко отвлекается на внешние стимулы.
◊ Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
• Симптомы гиперактивности (согласно официальному русскому переводу МКБ-10):
◊ Часто беспокойно двигает руками или ногами или ёрзает на месте.
◊ Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть.
◊ Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства).
◊ Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга.
◊ Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.
• Симптомы импульсивности (согласно официальному русскому переводу МКБ-10):
◊ Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы.
◊ Часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях.
◊ Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей).
◊ Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.
Для установки диагноза «Гиперкинетическое расстройство» необходимы:
· 6 или более симптомов нарушений внимания;
· 3 или более признаков гиперактивности;
· хотя бы один из перечисленных признаков импульсивности.
Также нужно отметить, что симптомы заболевания должны возникать не позднее 7-летнего возраста, сохраняться на протяжении как минимум 6 мес и быть достаточно выраженными, чтобы свидетельствовать о неполной адаптации и о несоответствии нормальным возрастным характеристикам.
Основные симптомы, необходимые для диагноза, — нарушенное внимание и гиперактивность; они должны возникать более чем в одной сфере деятельности (например, дома, в классе, в больнице).
Дети с нарушенным вниманием преждевременно прерывают задания, оставляя их неоконченными, часто меняют деятельность, теряя, по-видимому, интерес к одной задаче из-за того, что отвлекаются на другую (при этом лабораторные данные обычно не определяют необычной сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребёнка и коэффициента его умственного развития. Гиперактивность выражена в чрезмерной нетерпеливости, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия (бег и прыгание, вскакивание с места, когда полагается сидеть, чрезмерные болтливость и шумливость, ёрзание и извивание). Активность должна быть чрезмерно высокой в контексте ожидаемой в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта особенность поведения наиболее очевидна в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведения.
Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не необходимы для постановки диагноза, но подтверждают его. К ним относят: расторможённость в социальных взаимоотношениях; безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность; импульсивное нарушение социальных правил (об этом свидетельствует то, что ребёнок вторгается или прерывает занятия других или преждевременно сбалтывает ответы на вопросы до того, как они закончены, или ему трудно ждать в очереди).
При диагностике СДВГ по DSM-IV-R учитывают следующие группы признаков.
• Симптомы гиперактивности и импульсивности (хотя бы четыре из них должны присутствовать не менее 6 мес).
◊ Ребёнок суетлив, не может сидеть спокойно, бесцельно ёрзает, бегает, карабкается и т.п.
◊ Ребёнок вскакивает с места без разрешения.
◊ Ребёнок «влезает» в разговор старших, занятия других детей.
◊ Ребёнок не может играть в тихие игры, отдыхать.
◊ Ребёнок выкрикивает ответ, не дослушав вопрос.
◊ Ребёнок не может дождаться своей очереди.
• Симптомы дефицита внимания (из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться не менее 6 мес).
◊ Неспособность сосредоточиться на деталях.
◊ Ошибки по невнимательности.
◊ Неспособность ребёнка вслушиваться в обращённую к нему речь.
◊ Неспособность доводить задания до конца.
◊ Низкие организаторские способности.
◊ Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения.
◊ Потеря необходимых предметов при выполнении задания.
◊ Отвлекаемость на посторонние раздражители.
◊ 3абывчивость.
• Дополнительные признаки.
◊ Нарушения координации (их обнаруживают примерно в половине случаев СДВГ), включая координацию тонких движений, зрительно-пространственную координацию, равновесие.
◊ Эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам).
◊ Нарушения отношений с окружающими вследствие «плохого поведения».
◊ Неравномерно выраженные задержки психического развития при сохранном интеллекте.
◊ Нарушения сна.
Особенности поведения должны возникнуть до 8 лет и, по меньшей мере, в двух сферах деятельности (например, в школе и дома). При этом необходимо, чтобы они не были обусловлены другими психическими расстройствами, вызывали психологический дискомфорт, дезадаптацию и не соответствовали возрастной норме