Паспортная часть
Ф.И.О: Сарыбаев Камал
Возрасть:54 лет
Пол: мужской
Место проживания: ЮКО, г.Кентау, Сейфуллин N22
Семейное положение: женат
Дата поступления в стационар:09/03/2017
Диагноз направления:эмфизема легких
Клинический диагноз:ХОБЛ обструктивный бронхит
Осложнения: эмфизема легких ДН 2
Жалобы на:
Жалобы на задрудненное дыхание, периодические приступы удущья, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной макротой, одышка при ходьбе, слабость, недомогание.
Анамнез болезни
Дучет ХОБЛ В течении несколтких лет, данное ухудшение в течение 2 недели, после перенесенного ОРЗ, лечился амбулаторно, без улучшения, уч врач направил болного в плановом порядке
Анамнез жизни
Рос и развивалась не оставая от сверстников в физическом и умственном развитии. Туберкулез, гепатит, венерические заболевание отрицает. Операции, переливание крови отрицает. Аллергии на лекарственные препараты нет.
Status praesens objectivus
Общий осмотр
Общее состояние болного средней ст тяжести, сознание ясное положение активное, температура тела: 36,8ºС. Правилного телосложения. Кожные покровы бледные Зев спокоен. Периферические лимфа узлы не увеличены, суставы при палпации безболезненны.
Дыхательная система
Голос ясный, грудная клетка бочкообразной формы,
Грудная клетка не деформирована.
Дыхание через нос свободное
Межреберные прмежутки расширены
Перкуторна легочной звук.
В легких на фоне ослабленного дыхания, масса сухих свистящих хрипов. ЧДД 26 раз в мин.
При сравнительной перкуссии - перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.
| Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Верхняя граница легких | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 6 см | |
| Нижняя граница легких | ||
| Окологрудинная линия | VI ребро | — |
| Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
| Передняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Средняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная линия | X ребро | X ребро |
| Лопаточная линия | XI ребро | XI ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XII грудного позвонка | Остистый отросток XII грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.
Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. сухих свистящих хрипов
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется на V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии,, чсс 80, пульс 80, АД 120/80 мм рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,
левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье,
Аускультация сердца: тоны ритмичные, шумы отсутствуют.
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит снижен. Язык влажный чистый. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.
Живот правильной формы, не увеличен, болезненный в правом подьреберье эпигастрии, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка - гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.
Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется. Асцита нет.
Стул: оформленный
Мочеполовая система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена.
Опорно-двигателный аппарат: без изменений
Предварительный диагноз:
Основной: ХОБЛ обструктивный бронхит, среднетяжелой ст тяжести обострение.
Осложнение: эмфизема легких ДН 2
План обследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
КТ грудной клетки
ЭКГ
ревмопробы
КСР на сифилис
HBs Ag, HCV ab
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Ревмопробы
| Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
| РФ (кач) | отр. | МЕ/мл | отр. |
| СРБ | отр. | мг/дл | отр. |
| Антистрептолизин-0 | МЕ/мл | 0-125 |
КСР на сифилис
| Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
| РПР | отр. | отр. | |
| ИФА | отр. | отр. |
Hbs Ag, HCV ab
| Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
| HBs Ag | отр. | отр. | |
| HCV ab | отр. | отр. | |