Выполнялась процедура экстракорпорального непрерывной коррекции гемостаза(07.09.2017)
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ – отец – хронический вирусный гепатит С
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ - со слов – с 18 лет пациент употребляет 2 раза в неделю сухое белое вино. В августе было злоупотребление алкогольными напитками: ежедневно по 6 бокалов сухого белого вина. Не курит. Наркотические препараты не употребляет.
ОБЪЕКТИВНО.
Вес – 78 кг Рост – 188см ИМТ = 22,3 кг/м2
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Повышенного питания. Кожный покров желтушные, инсолированые, склеры желтого цвета. Слизистые обычной влажности. Форма шеи обычная, контуры ее ровные. На передней поверхности шеи в области правой сонной артерии имеется рубец без признаков воспаления размерами 2х2 см. На верхнем плечевом поясе визуализируется последствия солнечного ожога в виде пигментированных сливных пятен в области плеч и между лопаток. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации структура ее неоднородная. Отеков нет. Пальпация паравертебральной зоны, перкуссия остистых отростков позвоночника безболезненна. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухания шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. АД – 140 и 90 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в VI м/р, верхняя – на уровне III ребра по левой парастернальной линии, левая – по левой срединно-ключичной линии. Число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка правильной формы. Над- и подключичные ямки выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При аускультации над легкими - выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
ОРГАНЫБРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Язык влажный, обложен желтым налетом, по краям языка – отпечатки зубов. Живот вздут. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и в левой подвздошной областях. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см., край печени гладкий, плотный, безболезненный. Селезенка в положениях лежа пальпирутеся.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях стоя и лежа на спине не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
На основаниижалоб: на выраженную общую слабость, пожелтение кожных покровов и склер; зуд кожных покровов Данных анамнеза: Находясь на отдыхе в Турции, пациент,со слов, ежедневно употреблял по 5-6 бокалов сухого белого вина. На 5 сутки пребывания отметил появление желтушности кожных покровов и потемнение мочи, после чего прием спиртных напитков прекратил (со слов)
На 8 день была кратковременная потеря сознания (судорог не было). По прибытию в Россию, г. Мурманск, в связи с ухудшениям состояния в виде усиления желтушности кожных покровов, обратился за медицинской помощью в ГОБУЗ МОМСЧ «Севрыба» отделение пульмонологии г. Мурманск, где был поставлен диагноз: Основной: Хронический токсический гепатит, обострение. Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастродуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей. Хронический холецистит. Хронический панкреатит, фаза ремиссии. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
В стационаре отметилось повышение температуры тела до 40С. На фоне проводимого лечения температура нормализовалась.
В течение полугода отмечает снижение массы тела на 20 кг, из которых за последние 2 месяца похудел на 10 кг.
Были проведены диагностические и лечебные мероприятия:
Клинический анализ крови. Гемоглобин – 114 – 85 г/л, Лейкоциты 10,4 – 7,5 10^9/л
Биохимический анализ крови. Глюкоза – 10,5 – 12,8 – 4,8, Билирубин общ/прямой – 1172,4/682,4 – 734,2/481,0 – 457,2/321,5 – 262,37/227,47, АСТ - 323,8 – 350,47, АЛТ – 105,9 – 75,8 – 289,54, ГГТ – 4836,3 – 2124,35, ЩФ – 1530,2 – 1251,75
Фиброгастродуоденоскопия от 31.08.2017г.: Признаков варикозно-расширенных вен пищевода не выявлено.
Ультрозвуковое исследование органов брюшной полости от 01.09.2017г.: Заключение: Гепатомегалия, диффузно-дистрофические изменения паренхимы печени, селезенки. Признаки токсического гепатита. Косвенные УЗ признаки цирроза печени. Гипотония желчного пузыря. Дискинезия желчевыводящих протоков. Хронический холецистит. Застойный желчный пузырь. Хронический панкреатит с признаками обострения. Явления нефропатии. Микролиты почек. Двухсторонний нефроптоз.
Процедура экстрокорпорального непрерывной коррекции гемостаза с 07.09.2017 по 08.09.2017г.
Лечение: Инфузионная терапия, Квамател, Гептрал, Лазикс, Витамин В1, Витамин В6, Витамин В12, омепразол, верошпирон, цефазолин, преднизолон, гептор.
Консультирован профессором кафедры ТУВ-2 ВМедА – рекомендовано стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении.
Поступил планово на кафедру ТУВ-2 ВМедА с целью дальнейшей диагностики и коррекции схемы лечения.
Может быть выставлен предварительный диагноз:
Основной: Острый токсический гепатит, высокой степени активности
Осложнение: Паренхиматозная желтуха. Анемия смешанногогенеза, легкой степени тяжести.
Сопутствующий: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Рефлюкс-эзофагит А стадии. ЖКБ.Билиарный сладж.
В плане дифференциальной диагностики необходимо исключить: аутоиммунные заболевания печени, вирусные гепатиты, ЖКБ, Цирроз печени.
Основные направления обследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубини его фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмма, иммуноглобулины A,M,G, Д-димеры, копрограмма, ЭКГ, УЗИ брюшной полости.
Основные направления терапии: режим, диета, медикаментозная терапия: антациды, секретолитики, спазмолитики (подробно см. лист назначений).
Цель госпитализации: купирование жалоб, верификация диагноза.
С назначенным обследованием и лечением больной согласен, претензий не имеет.
Планируемый срок лечения 14 суток.
Заведующая отделением Шарап О.С.
Клинический ординатор Исмаилова М.Э.