В первой части этой статьи я показал, что истинно бесплатной медицины не существует. Любую форму медицины оплачивают сами пациенты из своего кармана, либо регулярным отчислением части своих доходов государству (налог на здравоохранение), либо оплачивая полис страховой компании (страховка), либо, наконец, непосредственно вознаграждая лечащего врача за его труд. Я показал также, что в советской системе здравоохранения государство распределяло ту часть бюджета, которая шла на здравоохранение, несправедливо: на поликлиники и больницы для высокого начальства уходило денег гораздо больше, чем на медицинские учреждения для обычных граждан. В результате так называемая бесплатная медицина состояла в СССР из двух совершенно разных частей: одна – для высокого начальства - была на уровне мировых стандартов, другая - бедная и скудная - для всех остальных. В заключение я указал, что платную медицину можно разделить на две части. Одна из них – это различные поликлиники и больницы, в которых лечение платное, а врачи в них получают за свой труд оплату значительно более высокую, чем в обычных бюджетных («платных») учреждениях. Второй вариант платной медицины – это случаи, когда врач в одиночку оказывает помощь обратившемуся к нему пациенту и получает вознаграждение за свою работу непосредственно от него, из рук в руки.
В этой статье я поделюсь своим опытом и размышлениями об этом втором варианте платной медицины, о своей частной практике. Сначала несколько воспоминаний. После получения медицинского диплом я сначала отработал положенные тогда три года по распределению в маленькой сельской больничке на 25 коек под самым Полярным кругом, а потом мне посчастливилось поступить в клиническую ординатуру при кафедре Б. Е. Вотчала в больнице им. С.П. Боткина в Москве. Некоторые больные рассказывали мне, что прежде они уже обращались к «врачу - частнику». Некоторые фамилии повторялись, так что вскоре я узнал, что есть в Москве врачи, которые занимались частной практикой регулярно. В то время я разделял мнение большинства, что это занятие не достойно истинного врача. От своего шефа я услышал про лучший учебник фармакологии в те годы «Фармакологические основы лечения» Гудмана и Джилмана и прочел его (кстати, он по-прежнему лидирует, выйдя недавно 13-м изданием). Расспрашивая своих больных, чем и как лечили их «частники», у меня сложилось впечатление, что это врачи отсталые, незнакомые с новейшими достижениями науки, заинтересованные только в деньгах и потому достойные лишь презрения. Но через некоторое время я и сам оказался в этом кругу.
Как-то профессор И. С. Шницер попросил заменить его и осмотреть на дому больного. «Случай легкий – сказал он, - кажется, гипертония. Ты легко разберешься». С некоторым волнением отправился я, тогда еще молодой врач, на визит, старательно обследовал и расспросил больного, который оказался пожилым приветливым пенсионером. У него действительно оказалась неосложненная гипертоническая болезнь. Я назначил раунатин по 1 таблетке два раза в день (препарат раувольфии – единственное тогда эффективное гипотензивное средство). Это же самое лекарство мы применяли в подобных случаях в клинике. Больной горячо поблагодарил меня и вручил конверт, в котором оказался мой первый гонорар. Я вышел довольный, что успешно выдержал пугавший меня экзамен; кроме того, радовала прибавка к моей тогда еще очень маленькой зарплате. Но не успел я сделать несколько шагов, как меня охватила тревога. А вдруг лекарство не поможет, и давление не снизится? Что я тогда скажу больному, как посмотрю ему в глаза? Ведь он же заплатил! За что? За то, что я не смог ему помочь?!
Если бы этот же самый больной поступил в нашу клинику, я назначил бы точно такое лечение. Но при неудаче в этих условиях я не чувствовал бы себя обманщиком или плохим врачом. Ведь мои действия контролируют более опытные доктора: заведующий отделением, ассистент, доцент, профессор. Больному противостоит единый фронт коллективной ответственности! И если улучшение не наступило, то, вроде бы, никто из нас не виноват. Виноват сам больной: нечего было заводить такую упорную болезнь! И уж во всяком случае, меня упрекнуть не в чем: ведь я старательно и добросовестно сделал всё так, как меня учили старшие товарищи. Так что свою зарплату я получаю честно…
Вот тогда-то я и понял, что частная практика — это не только способ дополнительно заработать. Здесь больной вступает в особые, личные отношения с врачом. Он выбирает именно вас и платит деньги не в какой-то безликий страховой фонд, а непосредственно вам. И если ему не станет лучше, то виноваты будете только вы, и никто другой. Вот эти личные отношения сразу выводят на первый план самую главную задачу врача – помочь больному.
Казалось бы, эта задача стоит перед любым врачом. Но работая в крупной клинической больнице, доктор нередко больше озабочен строгой академической точностью диагноза или его деталей, а не тем, как облегчить состояние своего подопечного. Если он занимается также и научной работой, то он подвергает больного множеству дополнительных исследований, которые не имеют прямого отношения к лечению. В медицинском мире авторитет врача в значительной мере зависит от его эрудиции, количества научных трудов, академических званий. Конечно, углубленные занятия научной проблемой обогащают врача знаниями и нередко позволяют ему лучше лечить своих пациентов. И всё же вопрос лечения для такого врача составляет лишь часть его интересов. Напротив, больного не тревожит, соответствует ли поставленный диагноз требованиям новейшей классификации; ему всё равно, сколько книг прочитал или написал врач, и какую должность он занимает. Единственное, что имеет для него значение, это - сможет ли этот доктор помочь ему. Не случайно, самыми популярными среди больных, то есть удачливыми частными практиками оказываются нередко врачи без внушительных званий и без многочисленных научных трудов. Секрет их успеха в том, что они посвящают все свои способности и все свое время лишь одной цели – искусству врачевания.
Итак, важнейшей особенностью платной медицины является ее устремленность на практический результат, то есть сразу на лечение. Например, у больного уже несколько лет повышено артериальное давление. Опыт показывает, что примерно в 90% мы имеем дело с первичной, или эссенциальной гипертензией. В остальных 10% гипертония оказывается симптомом или следствием какого-то другого заболевания. К сожалению, из этих десяти процентов первопричина гипертонии только изредка поддается лечению (всего в 1%-2%): например, стеноз почечной артерии или гормонально активная опухоль. Иными словами, в 90 случаях из 100 поиски причины повышенного артериального давления оказываются бесплодными, а еще в 9 случаях причину хоть и обнаруживают, но это всё равно не влияет на лечение. Так зачем терять время на такое малоперспективное дело? Не лучше ли сразу, при первой же встрече назначить что-либо из гипотензивных средств? Тогда при повторном посещении мы уже будем знать, как отреагировал больной на это лекарство, и, следовательно, сможем гораздо увереннее подбирать наиболее эффективную комбинацию лекарств и их дозировки. Кроме того, к этому времени поступят результаты дополнительных исследований, которые либо уточнят диагноз, либо заставят его пересмотреть. Во всяком случае, больному уже станет хоть немного лучше, и, главное, он увидит, что доктор молодец: не стал разводить канитель и сразу приступил к лечению. Увы, многие врачи вместо того, чтобы безотлагательно заняться главным делом, снова и снова посылают больного на разнообразные, нередко сложные или дорогие исследования – а вдруг это не эссенциальная гипертония?
Довольно долго мне пришлось работать в платной консультативной поликлинике в Москве. Среди обращавшихся за помощью было много иногородних, приехавших в столицу специально для этого. Как же сказать этому уставшему от долгой дороги и стесненному в средствах человеку, что я не могу пока назначить ему лечение? Дескать, пусть сперва он сделает еще такие-то и такие-то анализы и, вдобавок, покажется одному, а то и нескольким специалистам. - За что же доктор взял деньги сейчас? И где ночевать в ожидании этих обследований – на вокзале?
Больной решает истратить свои деньги и обратиться к частному («платному») врачу обычно потому, что прежнее лечение не помогло. Он надеется, что ваша квалификация лучше, и что, наконец-то, его внимательно выслушают, обследуют и сразу помогут. Именно сразу, без долгих проволочек! Ведь он инстинктивно чувствует ту великую истину, о которой твердят все лучшие врачи, что в подавляющем большинстве случаев для правильного диагноза достаточно добросовестно собрать анамнез и провести несложное физикальное обследование.
Итак, частно практикующий врач самими условиями своей работы вынужден выяснять диагноз, имея неполные или отрывочные сведения. Конечно, он не хуже врача в учебном академическом госпитале понимает, что хорошо бы провести дополнительные исследования. Но если больной не может повторно встретиться с ним, потому что сегодня вечером он уезжает обратно домой? Значит, надо, чтобы уже начальный, предварительный диагноз был максимально надежным и позволил сразу назначить лечение. Единственный выход – как можно тщательнее расспросить больного и провести добротное физикальное исследование. Одним из секретов любого искусства является умение добиться поставленной цели с помощью минимальных средств. Вот почему частная практика – прекрасная школа для совершенствования диагностического искусства…
Как-то в одном из наиболее престижных американских журналов я прочел любопытную статью. Автор, американский врач, получивший отличное университетское образование и, разумеется, привыкший к высочайшим стандартам современной американской медицины, отправился в Непал, чтобы помочь там местным жителям. Этот благородный идеалист проработал три года в отдаленных горных селениях с почти первобытными условиями жизни и теперь делился своим опытом. Главный урок заключался в том, что, оказывается, и теперь можно добросовестно выполнять врачебный долг и реально помогать больным, не имея рентгена, лаборатории и располагая лишь минимумом лекарств. – «Просто я стал больше ценить и использовать те сведения, которые можно получить непосредственно у постели больного» (N Engl J Med, January 24, 1985; 312:249-250).
Необходимость начать лечение сразу, располагая всего лишь скудной, отрывочной информацией, развивает у частно практикующего врача синдромный подход. Заключается он в следующем. Прежде всего, надо определить, в чем проблема данного больного и тотчас приступить к ее лечению. Что же касается выяснения причин этой проблемы, или синдрома, то заняться этим можно позднее, уже в процессе лечения. Например, больной жалуется на одышку напряжения. При обследовании вы находите отеки на ногах, притупление книзу от правой лопатки, увеличенную печень, набухание шейных вен в горизонтальном положении больного. Всё это указывает на застойную недостаточность сердца. Причины могут быть разные: клапанный порок, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатия и т.д. Иногда причина становится ясной уже при первой встрече с больным, но иногда для этого нужны дополнительные исследования и время. Однако в любом случае можно сразу же назначить хотя бы мочегонное, а то и дигиталис или антагонист ангиотензин конвертора вдобавок. Больному станет гораздо легче уже через один-два дня. Вот тогда можно будет спокойно выяснять, почему возникла сердечная недостаточность. Больной уже будет вам доверять и послушно пойдет на любую диагностическую процедуру.
Еще одним существенным отличием, характеризующим частнопрактикующего врача, является его готовность помочь больному любым способом, даже если академическая медицина считает применяемое средство неэффективным или устарелым. Эта особенность настолько важна, что её следует рассмотреть подробно.
Нет, наверное, ни одного учебника фармакологии или терапии, который бы не порицал безосновательное и неумеренное использование витаминов. Действительно, очень мало исследований, которые убедительно доказывают их пользу, кроме, разве что, довольно редких случаев истинной нехватки того или иного витамина. Но несмотря на это, врачи-практики упорно продолжают их широко применять. В чем же дело? Быть может, витамины реально обладают каким-то тонизирующим, общеукрепляющим действием, но выяснить это очень трудно. Даже сами эти слова расплывчаты и неопределенны, как, впрочем, и то, что мы ими обозначаем. Не удивительно, что объективные научные эксперименты никак не могут подступиться к этому ускользающему феномену, и потому так многочисленны скептические выводы. Но допустим, что витамины и вправду оказываются в большинстве случаев просто симпатичным плацебо. Врач академической школы посчитает ниже своего достоинства использовать такое средство – ведь это обман! Больная обращается к нему: «Доктор, меня очень беспокоит слабость.» - «Мы тщательно обследовали Вас – все анализы хорошие. Даже компьютерная томография не обнаружила ничего плохого. Не тревожьтесь.» – «Но что же делать со слабостью?» – «К сожалению, больше ничем помочь не могу.» – «А я прочитала в газете, что помогают витамины…» – «Это только реклама. Серьезные научные исследования не подтверждают этого». Доктор доволен: он сделал всё, что надо по науке и даже познакомил больную с результатами новейших серьезных исследований. Ему некогда, его ждут другие пациенты, а на всякий чих не наздравствуешься. Впрочем, если доктор широко образован и знаком с проблемами малой психиатрии, он может подумать еще о стертой депрессии, и тогда он пропишет антидепрессивное средство. Но, во-первых, назначение психотропного лекарства может обидеть больную («Что я, сумасшедшая, что ли?»), и она откажется его принимать. Во-вторых, антидепрессанты нередко вызывают сонливость и слабость, и в результате самочувствие больной только ухудшится.
Частнопрактикующий врач поступит по-другому. Конечно, он тоже подумает, что надо исключить гипотиреоз, скрытно протекающую инфекцию, злокачественное новообразование, и тоже назначит необходимые исследования. Подумает он и о стертой депрессии и даже задаст несколько соответствующих вопросов. Но в первую очередь он увидит синдром астении и потому, заключая первую встречу, скажет решительным голосом: «Ну, а пока, до выяснения окончательного диагноза, давайте начнем с поливитаминов!» – «Правда? Я ведь и сама об этом думала» – просияв, ответит больная. Ход мыслей этого врача примерно таков. «Быть может, поливитамины на самом деле уменьшают астению, несмотря на сомнения фармакологов. Пусть это действие не надежно и бывает только в части случаев. Но почему же не попробовать? А вдруг как раз этой больной повезет. Но даже если эти таблетки не обладают реальным фармакологическим действием, они всё-таки не будут индифферентным плацебо. Больная заранее намекнула, что хочет именно это средство, она уже верит в него. Она сама приоткрывает дверь для психотерапевтического воздействия. Как же не воспользоваться этой возможностью? Я ведь не потакаю больной, хотя иду ей навстречу. Я не назначаю то, что может ей повредить или затруднить выяснение диагноза. Возможно, что у больной имеется стертая депрессия. Но ведь это душевное страдание. Так почему же не начать с воздействия психологического, то есть самого адекватного? Разве в этом случае так уж необходимы химические модуляторы настроения? Оставим их пока про запас. Самое главное – ободрить пациента, дать ему надежду на успех, укрепить его волю к выздоровлению.
Каждое слово врача, каждый его жест влияют на больного либо положительно, либо отрицательно. Даже каждый рецепт, каждая таблетка несет в себе психотерапевтический заряд вне зависимости от того, хочет этого врач или нет. Так что назначение поливитаминов разумно и полезно для этой больной во всех отношениях». Так или примерно так мог бы объяснить частнопрактикующий врач, почему он не спешит быть с веком наравне, и почему он не стесняется использовать средство, высокомерно отвергаемое в последнем номере медицинского журнала.
Другой пример. У одной моей больной началось довольно обильное и упорное геморроидальное кровотечение. Обычные мази и свечи не помогли, а идти к проктологу больная наотрез отказалась из-за своей чрезмерной стыдливости. Что делать? Ведь, как сказал знаменитый немецкий врач Эрнст Кречмер, врача приглашают не для того, чтобы он пожал плечами… Я вспомнил, что когда-то один старый гастроэнтеролог сказал мне, что при геморрое хорошо помогает гомеопатическое средство гамамелис (Hamamelis). Я решил его испробовать. В гомеопатической аптеке, куда обратилась больная, гамамелис оказался только в виде драже (крупинок) для приёма внутрь; ни мази, ни свечей гамамелиса там не было. К моему изумлению, уже к вечеру того же дня кровотечение полностью прекратилось. Такого избирательного и целенаправленного воздействия именно на геморроидальные вены, да еще не при местном применении, я никак не ожидал. В дальнейшем я еще несколько раз с успехом использовал это лекарство при геморроидальном кровотечении. Я не стал приверженцем гомеопатии вообще, но с тех пор не стыжусь использовать иногда средство, не включенное в нашу аллопатическую фармакопею, если оно помогает.
Только постепенно я понял, что частная практика обогащает не только кошелек врача, но и его профессиональные навыки. Она буквально заставляет его лечить больных как можно лучше. И хотя соблазн думать в первую очередь о деньгах реален, большинство врачей частных практиков, которых я знал, действительно являлись прекрасными лечебниками. В заключение маленький пассаж из клинических лекций моего любимца знаменитого французского врача XIX века Труссо. Говоря о медицинском прогрессе, он призывал молодых врачей пробовать всё новое только на своих частных пациентах, а не на бедняках, которые вынуждены лечиться в бесплатных клинических (учебных) госпиталях. Действительно, если врач понимает, что из-за поспешного или неосторожного эксперимента он рискует потерять свою частную клиентуру, то он трижды подумает, прежде чем применит какое-нибудь соблазнительное новшество. Какой благородный, высокий и мудрый моральный стандарт!.. Вот почему я называю частную практику чЕстной практикой...
... Был на кафедре Б. Е. Вотчала доцент Александр Павлинович Никольский – блестящий диагност и совершенный бессребреник. Когда при нем упоминали фамилию одного из врачей с широкой частной практикой, он обычно говорил: «А, такой-то, - ну, у него лечиться можно – ЧА-А-СТНИК!...»
Вот почему я считаю совершенно справедливым, что частно практикующий врач, то есть врач, как правило, высокой квалификации получает за свою работу вознаграждение гораздо более значительное, чем врач, работающий в «бесплатном», или бюджетном учреждении. Как-то встретил я в интернете интереснейшую статью проф. О. Е. Боброва «Заметки брюзжащего медика», посвященную вопросу о вознаграждении врача за его работу. Вот несколько кратких выдержек оттуда.
«Собственностью и достоянием врача являются его знания, профессиональные навыки и способность к труду. Поэтому долг врача оказать помощь в свою очередь предполагает обязанность общества в соответствии с так им любимым принципом справедливости достойно вознаградить его за проделанную работу. Если врачу за его высококвалифицированный труд не платят зарплату вообще или платят нищенскую зарплату, которая ниже вознаграждения уборщицы в офисе сомнительной фирмы, то это является разновидностью социальной несправедливости...А собственно, почему проститутка может назвать свою цену, безголосая, но смазливая певичка за кривляние под "фанеру" может заломить многотысячный гонорар, таксист не повезет бесплатно, чиновник без "уважения" не выдаст справку, гаишник за спасибо не пожелает счастливой дороги, адвокат не приступит к ведению дела, официант без чаевых не обслужит, парикмахер не пострижет, а он - врач, спасающих их жизни, по прихоти этого же общества, лишен права назвать цену своей работы?... Я слышу уже возмущенные упреки - "Врач не должен думать о деньгах, он дает присягу быть бескорыстным" и т.д. Да, верно, но верно и то, что ОН НЕ ДАЕТ КЛЯТВЫБЫТЬ НИЩИМ!» Проф. О. Е. Бобров цитирует и Гиппократа: «И я советую, чтобы ты … обращал внимание и на обилие средств (у больного), и на их умеренность, А ИНОГДА ЛЕЧИЛ БЫИ ДАРОМ, считая благодарную память выше минутной славы» …
Здесь уместна важная оговорка. Я имею в виду только денежную плату за работу, сделанную мною в моё свободное время. Брать дополнительные деньги за лечение больного в бюджетном («бесплатном») медицинском учреждении я считаю безнравственным. Ведь эту работу пациент уже оплатил своим налогом на здравоохранение. И даже если я считаю свою заработную плату там несправедливо низкой, то сам пациент в этом не виноват, и я не в праве требовать от него дополнительной оплаты.
Что же касается чисто моральной стороны этой проблемы, то наилучший ответ на этот вопрос дает, по моему мнению, письмо, полученное мною некоторое время назад, от доктора педиатра. Вот отрывок из него.
«Ко мне подошла наша заведующая и предложила вести частным образом ребенка своих соседей. "Люди они обеспеченные и не хотят сидеть в поликлинике по очередям. За вами приедут, вас отвезут домой, вам хорошо заплатят." Я отнекивалась, на что Раиса Алексеевна ответила: "Я за вас поручилась. Я знаю как вы работаете на участке, за деньги вы будете работать еще лучше. У них старшая дочь учится в колледже во Франции, так что за их деньги вы не волнуйтесь". Это был мой первый пациент. Я опекала его, как свою дочь, когда она была маленькой. Я старалась читать по поводу всех проблем этого ребенка, консультировала его у специалистов, если были проблемы. Я вспомнила все, чему нас учили, что некогда применить на приеме в поликлинике. Посещая его на дому, я могла уделять ему больше времени, чем на приеме в поликлинике. Мне самой нравилось больше рассказать маме и по уходу, и по вскармливанию. Мне понравилось так работать, и родители были довольны. Немного скребли " кошки" в душе: «Деньги беру!», но сама заведующая предложила, значит одобряет. Вы правы, Норберт Александрович, "Частная практика — это прекрасная школа для совершенствования".
Потом обратились друзья этих родителей, потом друзья следующих, потом знакомые знакомых и т. д. Количество пациентов увеличилось, и я вновь стала сомневаться в правильности своей частной практики. На исповеди рассказала эту ситуацию священнику, на что он спросил:" Вы вымогаете деньги? - " Нет, конечно. Родители сами просят посмотреть ребенка за деньги". -"Тогда это не грех" ответил священник. я успокоилась. Потом у меня вновь был кризис, правильно ли я делаю. Помолившись в церкви, попросила БОГА, «Господи, все в твоей власти. Если я не права, пусть не звонят мне родители. Я сама не предлагаю себя. Нет у меня рекламы. Нет визиток. На все твоя воля." Выхожу из церкви - звонок. Взволнованный женский голос просит о помощи. Успокоилась, и продолжила работать дальше»….
Норберт Александрович Магазаник