Одной из актуальных проблем нейропсихологической реабилитации является оптимизация восстановительного обучения людей с очаговыми поражениями головного мозга. Поражения мозга приводят к тяжелым нарушениям речи, восприятия, памяти, счета и др. Для восстановления нарушенных психических процессов применяются различные реабилитационные программы, создаются новые. К числу наименее разработанных аспектов нейропсихологической реабилитации относится организация речевой среды пациентов с афазией (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Часто окружающие не знают, как вести себя с человеком, потерявшим речь: разговаривают с ним чересчур громко; запрещают ему говорить; предлагают изъясняться при помощи письма, и тогда обнаруживается, что пациент не в состоянии ни читать, ни писать. Между тем пациент с афазией нуждается в помощи и в правильном отношении к себе со стороны близких. Необходимо не молчать, находясь рядом с пациентом, рассказывать ему что-нибудь интересное и обязательно приятное. Важно, чтобы родственники постоянно комментировали (оречевляли) свои и его действия. При этом нужно говорить спокойно, медленно, сопровождая речь соответствующими жестами, мимикой, не кричать, не быть многословными и не торопить пациента с ответом. Не следует говорить в присутствии пациента на неприятные ему темы, высказывать свои сомнения относительно его полнейшего выздоровления, даже если родственникам кажется, что он не понимает обращенную речь (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Ухаживая за близким человеком, родственники стремятся предугадать все его желания, сделать все за него. В результате понижается общая активность пациента, что отрицательно сказывается на процессе нейропсихологического восстановления в целом. Во избежании этого, следует постоянно побуждать пациента к самостоятельным посильным действиям: есть, вытирать салфеткой рот, принимать лекарство и т.д (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Очень часто пациенты не помнят, что с ними произошло, и родственников интересует, следует ли рассказывать о случившемся. Нужно спокойным тоном поговорить с пациентом о его болезни, но не рассказывать о своих переживаниях и ощущениях. В разговоре важно отметить и уже имеющиеся положительные изменения, и перспективы (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Всех родственников, как правило, беспокоит вопрос посещения пациентов. В начальный период восстановления нужно строго ограничить количество визитов. В дальнейшем желательны визиты лишь самых близких и приятных пациенту людей. При этом родственники должны предупредить гостей, что на первых порах всю речевую нагрузку они должны взять на себя: стараться задавать меньше вопросов и самим же на них отвечать, создавая иллюзию беседы (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Близким пациента лучше присутствовать на логопедических занятиях, т.к. для успешного восстановления речи им важно овладеть определенными приемами логопедической работы. При этом нужно избегать в разговоре с пациентом таких ассоциаций с процессом восстановления речи, как урок, учитель, оценка. Подобные сравнения приводят к отрицательным последствиям, вплоть до отказа от логопедических занятий (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Чтобы исключить нежелательные речевые и психологические осложнения в ходе восстановления речи, заранее нужно не пытаться научить пациента говорить с помощью Букваря и других детских книжек, а также не просить многократно повторять слова, которые ему уже удаются. Вместе с тем советуем, чтобы пациент смотрел телевизор, слушал радио и просим его близких варьировать при этом громкость звука. Это способствует активизации и концентрации внимания, восстановлению понимания речи (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Весьма важно, чтобы родственники ежедневно информировали пациента о дате и погоде, о запланированных на ближайшие час или два делах, по вечерам вместе с ним восстанавливали в памяти прошедший день, вспоминали детали какого-нибудь события, а также обязательно рассказывали о планах на завтра. Все это способствует осознанному, активному вовлечению пациента в реабилитационный процесс (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Также нужно говорить пациенту, что верят в его силы, в выздоровление, любят и нуждаются в нем. При этом не забывать почаще хвалить его, отмечать пусть даже небольшие, положительные перемены. Это способствует как восстановлению речи, так и общему выздоровлению (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Таким образом можно выделить два варианта логопедической работы с пациентом с афазией. Это сотрудничество, когда активно включается также семья, и руководство. Есть третий вид – это формальная, но это по сути не является качественной помощью больному (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Активная речевая среда (сотрудничество) характеризуется большой заинтересованностью в регулярном посещении пациентом логопедических занятий. Окружающим присуще желание понять сущность афазического синдрома и вместе с логопедом помочь близкому человеку восстановиться. Они присутствуют на логопедических занятиях, регулярно приходят за консультацией, следуют советам и выполняют рекомендации логопеда, посещают семинары, соблюдают необходимые правила речевого поведения и пр. (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Пассивная речевая среда (руководство) также участвует в процессе восстановления речи близкого человека, но не в полном объеме. Окружающие осознают необходимость проведения систематических логопедических занятий. Однако сотрудничество с логопедом этим и ограничивается. Вне занятий рекомендации и задания не выполняются или выполняются нерегулярно. Свою пассивность окружающие объясняют недостатком времени. Логопеду часто приходится слышать, что пациент занимается только с Вами, а с остальными заниматься отказывается (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com) (дата обращения 18.09.17).
Формальная речевая среда (безразличие) характеризуется скептическим отношением к логопедическим занятиям. Отмечаются случаи отказа от занятий, распространено мнение, что речь восстановится сама по себе. Наблюдения показали, что забота о близком человеке фактически сводится к физическому уходу за ним (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
На данный момент развития афазиологии имеется мнение о том, что микросоциальное окружение должно быть обязательно вовлечено в процесс нейропсихологической реабилитации (Цветкова Л.С., 1985; Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., 2001; https://www.med-practic.com(дата обращения 18.09.17)).
Важным для работы и улучшения специфики психологической поддержки больных с речевыми нарушениями является понимание специфики их самооценки и психологической работы с ней.
Вишневой А. Е. в исследовании самооценки у больных с различными нарушениями речи (типы афазии) были получены качественные и количественные различия в самооценке между группами пациентов с разными нейропсихологическими диагнозами (Вишнева А.Е., 2016):
• Для пациентов с моторными формами афазии характерна завышенная ретроспективная самооценка на фоне более низкой самооценки Я-реального и Я-идеального, по сравнению с другими группами пациентов. Это может указывать на наличие субдепрессивного эмоционального фона у пациентов с локализацией очага поражения головного мозга в премоторных и постцентральных отделах левого полушария.
• Пациенты с височными формами афазий показывали завышенную самооценку в настоящем и в идеальном плане на фоне умеренных показателей ретроспективной самооценки (картина обратная, по сравнению с моторными формами афазий). Это может указывать на игнорирование стойкости и выраженности речевого дефекта у пациентов с височными формами афазий.
•У пациентов с афазиями, особенно с моторными формами, наблюдается снижение частоты выбора коммуникативных характеристик и компенсация речевого дефекта предпочтительным выбором морально-волевых качеств (честность, справедливость, сила воли) для характеристики Я-реального, в то время как в ретроспективной самооценке данных различий не наблюдалось.
•У пациентов с афазиями, особенно с моторными видами, речевой дефект накладывает значительные ограничения на сферы карьеры, дружеских и рабочих отношений, физической привлекательности.
• У пациентов с дизартриями наиболее измененными болезнью оказались сферы досуга и удовольствий. Пациенты с дизартриями в связи с болезнью не отмечали снижения коммуникативности и социальной успешности, но отмечали наличие отрицательного самоотношения (чувство ущербности). Полученные результаты указывают на то, что качество речевого дефекта является значимым фактором при изучении самооценки. Для объяснения некоторых полученных феноменов требуется дальнейшее расширение исследования самооценки с применением методик, исследующих внутреннюю картину болезни и защитные механизмы личности.
Необходимо учитывать, что правильно организованное семейное воспитание, квалифицированная помощь со стороны семьи существенно дополняет комплекс лечебно-педагогических мероприятий по преодолению и профилактике нарушений речевого развития у детей. Л. С. Выготский подчеркивал, что особенности личности аномального ребенка во многом определяются его положением в семье(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Семейное воспитание оказывает огромное влияние на развитие речи ребенка. Особое значение при этом имеют особенности межличностных отношений в семье, которые во многом определяются следующими аспектами (Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.) :
1. Характерологические особенности матери (тревожность, мнительность, инфантильность, импульсивность, эмоциональная холодность).
2. Неприятие со стороны матери (отца).
3. Неполная семья.
4. Конфликтные взаимоотношения в семье, изменения ее структуры.
5. Воспитание в двух домах.
6. Неадекватный тип семейного воспитания.
Все эти характеристики влияют на то, как семья взаимодействует с ребенком с речевым нарушением, и на способы влияния такого ребенка на семью(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Среди неправильных типов семейного воспитания детей выделяют следующие (Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.) :
1. Отвергающее (излишняя требовательность к ребенку) - жесткая регламентация любой деятельности, постоянный контроль.
Второй вариант - недостаток контроля за ребенком и невнимание к проблемам в его развитии(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
И то, и другое вызывает у них задержку развития речи и социальных навыков, усугубляет задержку развития активных познавательных форм поведения и любознательности(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
2. Гиперсоциализирующее - возникает на почве мнительности родителей в отношении здоровья, способностей, социального статуса ребенка среди сверстников и особенно его успехов в учебе. Проявляется в чрезмерной опеке, болезненном восприятии его неудач, стремлении самолично решать его проблемы. В этих случаях дети растут пассивными, несамостоятельными, неуверенными в себе(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
3. Эгоцентрическое - необоснованное навязывание ребенку позиции «я большой». Ребенку предъявляются завышенные требования, не соответствующие реальным его возможностям. Так, родители могут требовать от ребенка говорить правильно, писать без ошибок, не учитывая при этом наличие у ребенка реальных трудностей речевого и языкового развития. В этой ситуации всю ответственность за выход из сложившейся ситуации родители возлагают на ребенка. В связи с этим в таких семьях наблюдается частое применение угроз, осуждений. Такой тип воспитания приводит к дезориентации ребенка, формированию у него невротических реакций(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Таким образом, наличие неадекватных родительских установок и типов семейного воспитания является одним из факторов риска речевых нарушений у детей(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Организация и особенности семейного воспитания детей с нарушениями речи: Для организации правильного семейного воспитания ребенка с нарушениями речевого развития большое значение имеет создание в семье благоприятного речевого режима. Понимание возрастных особенностей ребенка, знание физиологических изменений, критических (сензитивных) периодов развития детей позволит родителям сознательно обеспечить рациональный психо-речевой режим(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Так, для своевременного развития речи мать и другие лица, окружающие ребенка, должны постоянно общаться с ним, стремясь вызвать ответную реакцию. Задача родителей сделать занятия по развитию речи увлекательным и соответствующими склонностям ребенка. Если ребенок еще не говорит, то первой основной задачей является научить его концентрировать внимание и играть(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Важно, чтобы взрослый поощрял любую речевую реакцию ребенка как с правильным, так и с неправильным звуковым оформлением. На начальных этапах не следует настаивать на четкости произношения, это может привести к речевому негативизму. Важно научить ребенка отвечать на вопросы(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
У детей первых лет жизни особое значение имеет развитие понимания речи, что в значительной степени зависит от речевого поведения взрослых(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Понимание речи происходит у ребенка путем установления связи между словами, произносимыми взрослыми, и предметами, окружающими ребенка. Поэтому необходимо объяснять родителям, что они поступают неправильно в тех случаях, когда стремятся по мимике и жестам угадать желания ребенка. При этом у него не появляется необходимости в голосовых реакциях и произнесении звуков и слов(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Языковое воспитание ребенка должно начинаться рано и в первые годы жизни совершаться на родном языке. В семье обязаны знать требования, которые нужно предъявлять к речи ребенка. Эти требования не должны быть ни занижены, ни завышены. Формировать речевые умения нужно соответственно возрастной норме(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Логопед должен объяснить родителям суть коррекционной работы и предложить им различные игры и упражнения, которые они могут выполнять с детьми дома(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Учитывая индивидуальные особенности психического развития детей с речевыми нарушениями, коррекционная педагогическая работа направляется на преодоление как неречевых, так и речевых нарушений (Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.) :
-развития общей моторики;
-развития мелкой моторики пальцев рук ребенка;
-сенсорное воспитание, предметно-практическая деятельность и развитие игровой деятельности - различные дидактические игры, прогулки и беседы, опыты с предметами, наблюдение различных явлений природы и т.д(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
-детская игра. В самостоятельном пользовании детей должны быть разнообразные наборы игрушек и пособий для развития тонкой моторики рук, конструирования и пр. Использование дидактических игр способствует сенсорному развитию ребенка, формирует понятия, развивает способность обучаться, совершенствует слуховое внимание, речевую артикуляцию и речь в целом. Логопед может посоветовать родителям те или иные игрушки, пособия, игры. Подбор игрушек и пособий, приемы руководства взрослых игрой детей должны быть тщательно продуманы и усвоены родителями в связи с их влиянием на развитие речи детей(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
-развитие и формирование неречевого слухового гнозиса (т.е. способности различать и дифференцировать различные неречевые звуки и шумы). Логопед разъясняет необходимость такой работы и предлагает родителям различные упражнения для игры родителей с ребенком(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Следует подчеркнуть, что современная психология достаточно определенно очерчивает временные рамки всех наиболее важных периодов развития индивида. Так, «впервые пять лет жизни у человека в основном формируется структура личности. В этот период ребенок особенно уязвим; физически, социально, эмоционально зависим от семьи, в которой полностью или частично удовлетворяются его потребности. Ведущую роль при этом играют родителя, и другие близкие родственники. Опыт взаимоотношений с ними служит для ребенка школой социального общения. В этот период он должен приобрести чувство доверия к окружающему миру сформировать у себя позитивное самоощущение, что впоследствии послужит ребенку опорой для приобретения нового жизненного опыта, гарантией правильного перехода к следующим фазам развития(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Напротив, недостаток эмоционального общения лишает ребенка возможности самостоятельно ориентироваться в направленности и характере эмоциональных отношений окружающих взрослых и в своих экстремальных формах может даже привести к страху перед общением(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Поскольку взрослый начинает общаться с ребенком, когда тот еще не способен к коммуникативной деятельности, его поведение является главным условием формирования потребности ребенка в общении(Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.).
Классификацию типов нарушения семейного воспитания, наблюдаемых по отношению к детям, страдающим неврозами, неврозоподобными состояниями и акцентуациями характера, предложил Э.Г. Эйдемиллер (Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.) :
1. Потворствующая гиперпротекция - ребенок находится в центре внимания семьи, и семья стремится максимально полно удовлетворить его потребности.
2. Доминирующая гиперпротекция - ребенок находится в центре внимания родителей, которые отдают ему многовремени и сил, лишая его самостоятельности, ставя многочисленные ограничения и запреты.
3. Эмоциональное отвержение - игнорирование потребностей ребенка, жестокое обращение с ним.
4. Повышенная моральная ответственность - в воспитании сочетаются высокие моральные требования с невниманием и недостатком заботы со стороны родителей.
5. Жестокое обращение - родители не стремятся удовлетворить потребности ребенка, при этом практикуют жестокие наказания за малейшие проступки.
6. Безнадзорность - ребенок предоставлен сам себе, родители не интересуются им и не контролируют его.
А.С. Спиваковская выделила три наиболее важных свойства родительской позиции, особенно благоприятной для развития ребенка (Гарбузов В. И., 1997; Синягина Н. Ю., 2001; Иванова И. А. 2007;Виневская А. В.):
1. Адекватность - наиболее близкая к объективной оценка психических и характерологических особенностей своего ребенка и построение воспитания на этой основе.
2. Динамичность - способность изменять методы и формы общения и воздействия на ребенка применительно к ситуации и условиям жизни семьи.
3. Прогностичность - направленность воспитательных усилий в будущее, к тем требованиям, которые поставит перед ребенком его дальнейшая жизнь.
Таким образом, семья и семейные взаимоотношения являются важными факторами как для нормального развития, так и для проведения успешных реабилитационно-коррекционных мероприятий.