При изучении данных о больных с травматическими вывихами плеча выявляется незнание многих осложнений этого вида повреждения, а отсюда и большое число ошибок. Наиболее распространены тактические ошибки, несколько реже встречаются диагностические, лечебные и деонтологические.
Наиболее часто не распознается задний вывих плеча. Причина этого - слабое знание клинических проявлений и отсутствие рентгенограммы плечевого сустава в аксиальной проекции. К счастью, вывих встречается очень редко.
Другой распространенной ошибкой диагностики является отсутствие контроля за состоянием нервно-сосудистого пучка, особенно подмышечного нерва и его ветвей. Неврологические расстройства после снятия гипса больные относят на счет неумелых действий врача при устранении вывиха, отсюда конфликтные ситуации.
Частая ошибка - постановка диагноза вывиха плеча без рентгенограммы, равно как и отсутствие рентгенологического контроля после вправления плеча. Известно, что вывихи могут сопровождаться переломом плечевой кости и рентгенограмма необходима для установления более точного диагноза, предупреждения неопределенных действий и как юридический документ. Отсутствие такого документа затрудняет работу судебно-медицинских экспертов, сотрудников Госстраха, военно-медицинских комиссий и т. д.
Отсутствие обезболивания или "символическое" его применение ведет к болевому синдрому, гипертонусу мышцы, страху пациента, что создает препятствия к устранению вывиха. Отсюда и другая частая ошибка - грубые методы вправления плеча, многократные попытки их применения. Если устранение вывиха и удалось, то это, как правило, сопровождается дополнительной травмой компонентов плечевого сустава и значительно ухудшает результаты лечения вплоть до развития привычного вывиха плеча.
К тому же результату приводят неполноценная иммобилизация, сокращение ее сроков и время восстановления трудоспособности. Применение мягкотканных повязок после устранения вывиха плеча у молодых людей недопустимо, поскольку через 1 - 2 сут повязки теряют свою функцию, а через 5-7 дней, когда исчезнет болевой синдром, больные их самостоятельно снимают.
У пожилых людей, наоборот, не следует применять громоздких гипсовых повязок, а лучше использовать повязки-змейки, косыночные или Дезо. Сроки иммобилизации сокращают с 4 до 2 нед.
При переломовывихах плечевой кости сначала закрытым путем пытаются устранить вывих, а затем выполняют репозицию отломков. При неудаче, так же как и при невправимых вывихах без перелома, показано оперативное лечение.
Больных с застарелыми вывихами плеча лечат только в стационаре. Закрытые манипуляции производят под общим обезболиванием в операционной, учитывая возможные осложнения и переход на открытое вправление плеча. В последнем случае вмешательство заканчивают дополнительной фиксацией головки плечевой кости сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча, проще и надежнее по методу Краснова.
Плохо осведомленные о методах лечения привычного вывиха плеча врачи часто допускают деонтологическую ошибку, отговаривая пациентов от хирургического лечения.
Другой ошибкой является ранняя физическая нагрузка после оперативного лечения привычного вывиха плеча. После операции по методу Краснова иммобилизуют конечность гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед, еще 4 нед занимает восстановительное лечение, после которого разрешают легкий труд. Физическую нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес с момента операции с запрещением резких ротационных движений плеча кнаружи в течение года.
3.Практическая часть
Перед тем как мы приступим к упражнениям, давайте подготовим свое дыхание.
Дыхательная гимнастика Стрельниковой
Упражнение «Ладошки». Исходное положение: стоя, согнуть руки в локтях (локти вниз) и «показать ладони зрителю» - «поза экстрасенса». Делать шумные, короткие, ритмичные вдохи носом и одновременно сжимать ладони в кулаки (хватательные движения). Подряд сделать 8
резких, ритмичных вдохов носом (то есть «шмыгнуть» 8 раз). Затем руки опустить и отдохнуть 3-4 секунды - пауза. Сделать еще 8 коротких, шумных вдохов - и снова пауза. Норма: «прошмыгать» носом 4 раза по 8 вдохов-выдохов. Помните! Активный вдох носом - абсолютно пассивный, неслышный выдох через рот.
Упражнение «Погончики». Исходное положение: стоя, кисти рук сжать в кулаки и прижать к животу на уровне пояса. В момент вдоха резко толкать кулаки вниз к полу, как бы отжимаясь от него (плечи напряжены, руки прямые, тянутся к полу). Затем кисти рук возвращаются в и.п. на уровень пояса. Плечи расслаблены - выдох «ушел». Выше пояса кисти рук не поднимать. Сделать подряд 8 вдохов-движений. Затем отдых 3-4 секунды - и снова 8 вдохов-движений. Норма: 4 раза по 8 вдохов-движений.
Упражнение «Насос». Исходное положение: стоя, ноги чуть уже ширины плеч, руки вдоль туловища (основная стойка). Сделать легкий наклон (руками тянуться к полу, но не касаться его) и одновременно - шумный и короткий вдох носом во второй половине поклона. Вдох должен кончиться вместе с наклоном. Слегка приподняться (но не выпрямляться), и снова наклон и короткий, шумный вдох «с пола». Представлять, что накачивается шина автомобиля. Наклоны вперед делаются ритмично и легко, низко не наклоняются, достаточно наклона в пояс. Спина круглая (а не прямая), голова опущена. «Накачивать шину» нужно в темпоритме строевого шага. Норма: 4 раза по 8 вдохов-движений. Наклон делается едва заметно, но обязательно с шумным и коротким вдохом через нос. Выдох делается после каждого вдоха пассивно через рот.
Упражнение «Кошка». Исходное положение: стоя, ноги чуть уже ширины плеч (ступни ног в упражнении не должны отрываться от пола). Сделать танцевальное приседание и одновременно поворот туловища вправо - резкий, короткий вдох. Затем такое же приседание
с поворотом влево и тоже короткий, шумный вдох носом. Вправо - влево, вдох справа -вдох слева. Выдохи происходят между вдохами сами, непроизвольно. Колени слегка сгибать и выпрямлять (приседание легкое, пружинистое, глубоко не приседать). Руками делать хватательные движения справа и слева на уровне пояса. Спина абсолютно прямая, поворот - только в талии. Норма: 4 раза по 8 вдохов-движений.
Упражнение «Обними плечи». Исходное положение: встать, руки согнуты в локтях и подняты на уровень плеч. Бросать руки навстречу друг другу до отказа, как бы обнимая себя за плечи. И одновременно с каждым «объятием» резко «шмыгать» носом. Руки в момент «объятия» идут параллельно друг другу (а не крест-накрест), ни в коем случае их не менять (при этом все равно, какая рука сверху - правая или левая), широко в стороны не разводить и не напрягать. Освоив это упражнение, можно в момент встречного движения рук слегка откидывать голову назад (вдох «с потолка»). Норма: 4 раза по 8 вдохов-движений.
· Итак, представляем вашему вниманию упражнения, рекомендуемые при реабилитации плечевого сустава после вывиха:
ЛФК при травмах плечевого сустава назначают со 2 - 3-го дня после травмы. В первом периоде (продолжительность 2 недели) специальные упражнения необходимо выполнять при хорошем расслаблении мышц, окружающих плечевой сустав. Больной выполняет движения в суставах пальцев больной руки, легкие (с небольшой амплитудой) маховые движения в плечевом суставе и в дистальных суставах поврежденной конечности. В зависимости от общего состояния назначаются упражнения общетонизирующего характера.
Примерные упражнения при переломе хирургической шейки плечевой кости (первый период; все упражнения выполняются в положении небольшого наклона туловища в сторону поврежденной конечности).
1. Сгибание (сжать в кулак) и разгибание пальцев. 15-20 раз.
2. Тыльное и ладонное сгибание кисти в лучезапястном суставе и круговые движения кистью. Здоровая рука удерживает поврежденную на уровне нижней трети предплечья. Каждое движение по 6-8 раз.
3. Поднимание надплечий. 4-6 раз.
4. Сведение и разведение лопаток. 4-6 раз.
5. Сгибание и разгибание предплечья с помощью здоровой руки. 6-8 раз.
6. Сгибание и разгибание плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку. 4-6 раз
7. Отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку. 5-6 раз.
8. Слегка напрягая дельтовидную мышцу, маятникообразные движения больной рукой вперед, назад, в сторону, небольшие круговые движения вправо и влево. По 3- 4 раза.
Во втором периоде (продолжительность 4 недели) в занятия включаются упражнения, способствующие подниманию конечности до горизонтального уровня. Они выполняются в облегченных положениях, при укороченном рычаге конечности, с помощью здоровой руки или гимнастической палки и т. д.
Примерные упражнения при переломе хирургической шейки плече кости (второй период)
1. И. п. - наклон туловища вперед, руки опущены маховые движения с небольшой амплитудой прямыми руками вперед, назад, вправо, влево. Kpyгообразные движения с постепенно возрастающей амплитудой. По 4-6 раз.
2. И. п. - руки перед собой, пальцы переплетены. Сгибая руки в локтевых суставах отвести плечо. 4-8 раз.
3. И. п. - небольшой наклон в сторону поврежденной конечности. Руку за спину, медленное (до появления боли) сгибание в локтевом суставе. 4-6 раз.
4. И. п. - небольшой наклон вперед, руки опущены. Свободное покачивание руками, задерживая их в крайней точке сгибания в плечевых суставах. 6-8 раз.
5. И. п. - руки к плечам. Отведение и приведение плеча. 6-8 раз.
6. И. п. - небольшой наклон вперед, руки опущены, пальцы переплетены. Сгибание в локтевых суставах с отведением плеч до касания кистями подбородка, а затем лба. 6-8 раз.
7. И. п. - руки перед грудью. Отводя руки назад, соединить лопатки. 4-6 раз.
8. И. п. - небольшой наклон вперед. Свободным покачиванием развести руки в стороны и задержать на короткое время в крайних точках движения 4-6 раз.
9. И. п. - стоя, гимнастическая палка внизу-спереди. Поднять палку несколько выше горизонтальною уровня. 4-6 раз.
10. И. п. - стоя, здоровая рука на поясе, больная полусогнута в локтевом суставе. Отведение больной руки. 6-8 раз.
В занятия во втором периоде необходимо постоянно включать упражнения на расслабление и следить за тем, чтобы движения вызывали боли.
Основанием перехода к занятиям по методике третьего периода являются свободное выполнение активных движений больной рукой и удержание ее на весу. Задачи лечебной физической культуры: восстановление полной амплитуды движений в плечевом сует и нормализация функционального состояния мышц, окружающих сустав (особенно дельтовидной).
Во время выполнения специальных упражнений следует широко использовать различные гимнастические снаряды (булавы, палки, набивные мячи, небольшого веса гантели и т. п.), а также различные виды трудотерапии: разглаживание разнообразных изделий, стирка на доске, работа рубанком, протирание оконных стекол, стрижка кустарников и деревьев и т. д.