А) ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ. Триада Ясперса: идеаторнная, моторная заторможенность и гипотимия (Вертоградова и Волошин в аффективном звене депрессивной триады выделяют тоску, тревогу и апатию). Четвертым компонентом могут быть идеи самоуничижения (от неуверенности к виновности), отношения. Кроме этого больше для эндогенных процессов характерны вегетативные расстройства с симпатикотонией, нарушения внимания, сна, аппетита. Депрессию характеризует триада когнитивных свойств: отрицательная, уничтожающая оценка собственной личности, внешнего мира и будущего. Больные с депрессией нередко говорят о переживании пустоты, ничтожества, тленности этого мира (по выражению Н.А. Бердяева). Переживание малоценности колеблется от чувства неуверенности в выполнении привычных дел и обязанностей через угрызения совести до безусловного признания собственной виновности. С ними тесно связаны идеи отношения.
Показатели тяжести депрессии - витальность, анестетический характер, идеи самообвинения, самоуничижения, дереализационно-деперсонализационные переживания, тревога и ажитация, наличие суицидальных тенденций. При всех видах депрессии мы оцениваем Степень Суицидального Риска (ССР): он увеличен в утренние часы, в начале и окончании депрессивной фазы (т.к. двигательная заторможенность не всегда четко соответствует временному периоду тоски, и у больного как бы оказываются развязанными руки). Иногда наблюдается самоубийство расширенного характера- сначала убивает близких, а затем себя (в основе транзитивизм).
Классификация депрессий по клинической картине
1) Типичные формы депрессий (в основе лежат аффективные расстройства- тоска, гипотимия разной степени выраженности проходит через все расстройства красной нитью, исключение- маскированная депрессия):
а) тоскливая, меланхолическая. Классическая депрессия. Характерно наличие витальности- заторможенности низших эмоций, как одного из показателей тяжести депрессии (снижение влечений, нарушения менструации, потеря аппетита, чувство общей телесной измененности, физически переживаемая тоска (“камень на сердце”, “нет силы вдохнуть полной грудью”), исчезновение чувства облегчения от отправления потребностей и т.д.), характерна ангедония- отсутствие стремления к получению удовольствия.
Снижение настроения от легкой грусти до глубокой угнетенности, душевной боли; идеаторная заторможенность в виде замедленной тихой речи, трудностями сосредоточения, обеднением, медленным течением ассоциаций, снижение памяти; двигательная заторможенность в виде медленных движений, скорбной застывшей мимики, отсутствие стремления к деятельности вплоть до полной обездвиженности, мрачного оцепенения - депрессивный ступор (снижен ССР), который может внезапно сменяться состоянием меланхолического неистовства, буйства - raptus melancholicus. Характерны колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния во второй половине дня, к вечеру (симптом выздоровления к 5 часам дня), с утяжелением депрессии эти колебания сглаживаются вплоть до полного исчезновения. Для депрессивного синдрома характерны соматовегетативные расстройства с преобладанием симпатикотонии в виде нарушений сна, снижении аппетита и либидо, функций ЖКТ, повышение АД и ЧД, больные худеют, расстраиваются эндокринные функции, «сухие депрессии» (т.к. снижена секреция желез) (триада Протопопова:мидриаз, тахикардия, запоры). Характерен внешний вид больного: сухость кожи, снижение тургора, ломкость ногтей, волос, атипичный надлом брови, выглядят старще своих лет. Часты разнообразные боли. В более тяжелых случаях развиваются сверхценные идеи самообвинения, суицидальные мысли (ССР высокий).
б) тревожная. Тревожная тоска.Более выражено двигательное беспокойство, вплоть до резкого возбуждения со стонами, тревожной вербигерацией, самоистязанием (ажитированная депрессия). Часто возбуждение сопровождается страхом, боязливостью, ипохондрическими жалобами или нестойким депрессивным бредом: отдельные идеи осуждения,, наказания, гибели, обнищания. ССР повышен из-за двигательного возбуждения.
Усиление ажитированной депрессии может происходить в связи с дополнительными причинами- после разговора с врачом, медицинских процедур, перемещений внутри отделения- симптом расстройств адаптации (феномен Шарпантье).
в) апатическая, адинамическая. Безучастны, сидят в одной позе, снижен общий жизненный тонус. ССР минимален.
г) деперсонализационная, анестетическая. От дереализационно-деперсонализационных явлений вплоть до психической анестезии, болезненного мучительного бесчувствия, внутренней опустошенности, утраты любви к близким, исчезновения эмоционального отклика. Высокий ССР.
д) ироническая, улыбающаяся. Улыбка сочетается с горькой иронией над своим состоянием при крайней угнетенности настроения и чувстве полной безнадежности и бессмысленности своего существования. Всегда имеются четкие суицидальные намерения, нередко диссимулируют свое состояние- максимальная степень ССР.