Хронический гломерулонефрит (ХГН) - хроническое иммуно-воспалительное заболевание обеих почек, которое характеризуется поражением клубочкового аппарата почек, неуклонным прогрессированием с развитием склероза почечной ткани и почечной недостаточности. ХГН - это сборная группа заболеваний почек, разных по этиологии и морфологическим проявлениям. К сожалению лечение этого заболевания не находится в рамках компетенции остеопатической помощи, так как аутоиммунный процесс – это морфологическое нарушение, с чем остеопат работать не может.
Выделяют следующие клинические формы (варианты) ХГН:
1. самую частую - латентную (изолированный мочевой синдром);
2. нефротическую, встречающуюся примерно у 30% больных;
3. гематурическую - в 5-10% случаев ХГН;
4. гипертензивную - примерно у 20% больных;
5. смешанную - сочетание нефротического, гипертензивного и мочевого синдромов; встречается менее чем в 10% случаев;
6. редко наблюдаемую быстро прогрессирующую форму ХГН.
При всем клиническом различии основных форм ХГН общим для них (кроме гематурической формы) является неминуемое развитие хронической почечной недостаточности, хотя скорость ее наступления неодинакова и зависит от морфологических вариантов и клинических форм ХГН, методов лечения, включая диетотерапию. Объем терапевтических, в том числе диетических, воздействий при ХГН определяется ведущим в клинике синдромом (синдромно-нозологический подход). Характеристика лечебного питания больных ХГН с нефротическим синдромом, а также при разви-тии почечной недостаточности изложена далее.
Существуют три подхода к питанию при самой частой форме ХГН - латентной, с изолированным мочевым синдромом и в стадии ремиссии.
1. Диетические ограничения не нужны.
2. Для предупреждения склерозирования клубочков необходимо ограничение потребления белка (до 0,5- 0,6 г на 1 кг массы тела), а также сокращение потребления поваренной соли (по разным данным, от 3 до 5 г/сут) и изменение качественного состава жиров и углеводов для воздействия на липидный обмен (при наличии показаний). Действительно, экспериментальные наблюдения свидетельствуют о том, что при раннем ограничении белка в рационе уменьшается гиперфильтрация продуктов азотистого обмена через неповрежденные при ХГН клубочки, что предупреждает развитие гломерулосклероза и почечной недостаточности. Однако надо учитывать, что даже при латентной ХГН возможны нарушения белкового обмена, ведущие к дис- и гипопротеинемии, гипоальбуминемии, дисбалансу аминокислот. Поэтому длительное и значительное ограничение белка в рационе при отсутствии почечной недостаточности нельзя считать оправданным. У части больных латентной формой ХГН в результате нарушения липидного метаболизма устанавливается "атерогенный тип" спектра липидов в крови. Одним из факторов нарушения обмена липидов является, по-видимому, снижение интенсивности процессов углеводного обмена с угнетением скорости утилизации глюкозы в тканях и активацией липолиза (разрушения жира) в жировых депо с мобилизацией неэстерифицированных жирных кислот как источников энергии. Все это стимулирует синтез триглицеридов в печени и их секрецию в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Угнетается также активность липопротеинлипазы, что ведет к уменьшению деградации ЛПОНП и липопротеидов низкой плотности, то есть атерогенных липопротеидов. Отсюда вытекают рекомендации по ограничению потребления жиров, богатых насыщенными жирными кислотами (мясные, молочные, кулинарные), а также сахара и содержащих его продуктов. Однако до сих пор не доказана эффективность рассмотренных диетических ограничений в отношении развития почечной недостаточности и продления жизни больных латентной формой ХГН. Более эффективной оказалась медикаментозная терапия: иммуносупрессивная (глюкокортикоиды, неселективные цитостатики), а в последние годы - неиммунная нефропротективная фармакотерапия за счет применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов к ангиотензину II, гепарина и гиполипидемических препаратов (И. Е. Тареева, 2000).
3. Оптимальным считается компромиссный вариант: больным латентным ХГН показано обычное питание здорового человека с небольшим ограничением поваренной соли (не более 7-8 г/сут) и белка - 0,8- 0,85 г на 1 кг нормальной массы тела (из них 50% - животного происхождения) при нормальном потреблении свободной жидкости. Таким образом, практически речь идет о рациональном (здоровом) питании без злоупотребления источниками натрия и белка. Изменения жирового и углеводного состава рациона целесообразны только на основе анализа в динамике показателей липидного обмена. При обострении ХПН назначают на 1-2 дня (в зависимости от тяжести состояния) углеводные разгрузочные диеты с последующим переходом на питание по типу диеты № 7 (см.ниже), а затем на рациональное (здоровое) питание.
При гипертензивной форме ХГН ведущее значение приобретает снижение потребления натрия. Артериальная гипертензия значительно ухудшает прогноз при ХГН, способствуя прогрессированию нефросклероза и ускоряя наступление почечной недостаточности. При нефрогенной артериальной гипертензии суточное потребление поваренной соли ограничивают умеренно - до 5 г/сут. Поскольку содержание натрия в повседневных готовых пищевых продуктах, прежде всего в хлебе, довольно высокое, необходимо уменьшить применение соли при приготовлении пищи и во время еды. У большинства больных, находящихся на умеренно ограниченной по натрию диете, почечный кровоток сохраняется, если дать возможность почкам приспособиться к такому питанию, постепенно снижая потребление поваренной соли и соленых продуктов. Резкого ограничения натрия в диете следует избегать, если нет выраженной гиперволемии или нефротического синдрома, так как это может вести к гиповолемии и ухудшению функции почек. Кроме того, при постепенном ограничении поваренной соли вкусовые ощущения не ухудшаются, что способствует сохранению аппетита. Таким образом, при назначении гипонатриевой диеты необходимо плавно преодолеть определенный период, после которого наступает адаптация. Рассмотренные подходы особенно важны для гериатрических (пожилых) больных. Даже при умеренном ограничении поваренной соли в рационе следует обеспечить усиление вкусовых свойств малосоленой пищи зa счет кислых соусов, пряных овощей, пряностей, слабого уксуса и т. д. Добавление лимонной кислоты или сока лимона способствует существенному улучшению вкуса малосоленой пищи. При отсутствии признаков гиперкалиемии увеличивают потребление богатых калием продуктов, а также используют содержащие калий заменители поваренной соли. Повышенное потребление ка-лия необходимо при длительном приеме калийнесберегающих диуретиков. При постоянном приеме тиазидных или петлевых диуретиков допускается расширение солевого режима. Однако при возрастающем применении при ХГН ингибиторов АПФ (рамиприла, периндоприла, цилазаприла и др.), положительно влияющих не только на артериальное давление, но и на функции почек, следует помнить, что повышенное потребление поваренной соли приводит к потере антипротеинурических свойств указанных препаратов. При нефрогенной артериальной гипертензии полностью сохраняют свою значимость общие принципы диетотерапии первичной (эссенциальной) артериальной гипертензии: использование редуцированной по энергии диеты для снижения массы тела при сопутствующем ожирении, ограничение потребления алкоголя, количественная и качественная коррекция жирового состава рациона и т. д.
Диета № 7
Показания: острый гломерулонефрит в период выздоровления или сразу же при легкой форме; хронический нефрит вне обострения и недостаточности почек.
Цель назначения: умеренное щажение функции почек, уменьшение артериальной гипертензии, улучшение выведения из организма азотистых и других продуктов обмена веществ.
Общая характеристика: содержание белков несколько orраничено, жиров и углеводов - в пределах физиологических норм. Пищу готовят без поваренной соли. Соль выдают больному на руки в среднем 3- 4 г. Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Исключают экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, источники щавелевой кислоты и эфирных масел. Кулинарная обработка без механического щажения и с умеренным химическим щажением органов пищеварения. Мясо и рыбу (100- 150 г в день.) отваривают. Температура пищи обычная.
Химический состав и энергоценность:
белки - 60- 65 г (50-55% животные),
жиры - 80 г (25% - растительные),
углеводы - 360 370 г (70- 80 г. сахара);
энергоценность - 2400-2500 ккал.
Режим питания: 4-5 раз в день.