Техника выполнения
Место введения анестетика в эпидуральное пространство в зависимости от области операции
| Область операции | Место пункции |
| Грудная клетка | ThII - ThIII |
| Верхняя часть живота | ThVII - ThVIII |
| Нижняя часть живота | ThX - ThXI |
| Малый таз | LI - LII |
| Нижние конечности | LIII - LIV |
Пункция эпидурального пространства
Срединный способ
Положение больного: спину следует немного выгнуть назад, голову опустить так, чтобы подбородок касался груди, а предплечья и кисть свободно свисали вдоль бедер. Возможно положение, лежа на боку с приведенными к животу ногами. Для анестезии применяют две иглы - первую для подкожных инъекций, вторую для проведения пункции. После обработки поля антисептиками и местной анестезии 3-4 мл по срединной линии вводят иглу с мандреном между остистыми отростками и продвигают ее по направлению к твердой мозговой оболочке через кожу с клетчаткой, надостную, межостистую и желтую связки, после чего появляется потеря сопротивления. В поясничном отделе игла располагается параллельно остистым отросткам или слегка наклонно к ним. По мере перехода к вышележащим межпозвонковым промежуткам игле следует придать наклонное положение. Это обусловлено особенностями расположения остистых отростков грудных позвонков, которые направлены вниз и кзади (угол наклона иглы в среднегрудном отделе достигает 50-70 градусов).
Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: срединный доступ
Когда игла войдет в толщу связок, извлекают мандрен и присоединяют шприц с физиологическим раствором либо с воздухом. Медленно и плавно проводят иглу глубже, поддерживая одной рукой павильон иглы, а другой, надавливая на поршень шприца. При правильном положении и продвижении иглы, когда ее конец проникает в эпидуральное пространство, поршень "проваливается", вводимый раствор вытекает свободно. Перидуральное пространство находится на глубине 4-4,5 см от поверхности кожи. У тучных больных это расстояние возрастает на 1,5-2 см. Появление теплой прозрачной жидкости из иглы свидетельствует о проколе твердой мозговой оболочки. Это вынуждает удалить иглу и повторить пункцию на другом уровне. Положение скоса иглы зависит от угла, который образует игла с продольной осью спинномозгового канала. В грудном и шейном отделах позвоночного столба скос иглы должен быть обращен к твердой мозговой оболочке, чтобы уменьшить вероятность ее перфорации. Можно для безопасности введения иглы воспользоваться шприцем с изотоническим раствором хлорида натрия и пузырьком воздуха в нем. Пока конец иглы проходит через связки, поршень шприца при надавливании пружинит, раствор продвигается очень медленно, а пузырек воздуха сжимается. Когда игла проникает в эпидуральное пространство, сопротивление уменьшается, поршень легко продвигается вперед и введение раствора не деформирует пузырек воздуха. После изъятия иглы место прокола герметизируют полосками пластыря.
Боковой доступ
При боковом способе вкол иглы с мандреном производят на 1,5-2 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка и направляют ее под углом 15 градусов к сагиттальной линии и почти перпендикулярно к коже. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, мышцы и фасции, достигая иглой поверхности позвоночника у основания остистого отростка. После этого иглу немного извлекают, из иглы удаляют мандрен и присоединяют шприц. Иглу продвигают внутрь, ориентируя ее краниально и по направлению к средней линии до соприкосновения с желтой связкой. Способы идентификации попадания иглы в эпидуральное пространство те же.
Боковой доступ предоставляет свободу расположения иглы в направлении к эпидуральному пространству, т.к. ее продвижению не препятствует тесно расположенные остистые отростки позвонков, которые затрудняют пункцию срединным доступом в грудном отделе.
Катетеризация эпидурального пространства
Пункцию эпидурального пространства иглой с диаметром ее внутреннего просвета 1-2 мм производят по тем же правилам. При проведении толстой иглы следует принять все меры предосторожности, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку, ориентируясь на признак "потери сопротивления". Убедившись в правильном расположении иглы, поворачивают ее так, чтобы срез располагался в краниальном направлении.
Через внутренний просвет иглы вводят катетер, проникновение которого через кончик иглы в эпидуральное пространство ощущается появлением легкого сопротивления. Отметив этот момент, осторожными поступательными движениями вводят катетер еще на 5-7 см. В случае появления сопротивления можно преодолеть его с помощью введения 5-10 мл физиологического раствора, который расширит эпидуральное пространство, после чего повторяют введение катетера. Если часть катетера уже вошла в эпидуральное пространство, извлечение его в обратном направлении допустимо только вместе с иглой, т.к. катетер может быть отсечен острым краем среза иглы. Стараясь не сместить катетер, извлекают иглу, присоединяют к катетеру шприц. Катетер крепится к коже липким пластырем.
Положение иглы при пункции и катетеризации эпидурального пространства. 1 -- анестезия тканей в месте пункции; 2 -- пункционная игла в толще желтой связки (а -- воздушный пузырек деформирован); 3 -- пункционная игла в эпидуральном пространстве (6 -- воздушный пузырек округлый, без деформации)
Осложнения
-выраженная гипотония
-брадикардия
-расстройства дыхания при попадании анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство при проколе твердой мозговой оболочки
-инфицирование эпидурального пространства
-острая интоксикация при передозировке или введении анестетика в вену эпидурального пространства
-неврологические нарушения из-за повреждения иглой нервных образований, спазма или тромбоза артерий спинного мозга, повреждение вен эпидурального пространства и сдавливающего действия гематомы
Преимущества
1. создает возможность достижения строго сегментарной анестезии, обеспечивающей ограниченную блокаду симпатической нервной системы и минимальное нарушение функций организма
2. обеспечивает медленное снижение артериального давления
3. дает возможность поддерживать аналгезию в послеоперационном периоде
4. реже возникают осложнения (головные боли, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, менингизм, арахноидиты), чем при спинномозговой анестезии
5. обеспечивает раннюю активизацию больных.
Спинномозговая анестезия
Анатомия спинномозгового пространства
Структуры центральной нервной системы окружены оболочками: снаружи - твердая мозговая оболочка, далее следует паутинная оболочка и затем плотно прилегающая к нервной ткани мягкая мозговая оболочка. Паутинная оболочка представляет собой нежную мембрану, окружающую спинной мозг и нервные корешки спинномозговых нервов по их выходу из спинного мозга. Она отделена от твердой мозговой оболочки потенциально существующим субдуральным пространством, а от мягкой мозговой оболочки - субарахноидальным пространством, заполненным цереброспинальной жидкостью.
В субарахноидальном пространстве располагаются соединительнотканные трабекулы, которые соединяют паутинную и мягкую мозговую оболочки. Субарахноидальное пространство головного мозга имеет расширенные участки, которые называются субарахноидальными цистернами и сообщаются с желудочками мозга. Субарахноидальное пространство на уровне спинного мозга широкое, особенно в нижних отделах, где оно окружает нервные корешки, входящие в состав конского хвоста: этот расширенный участок субарахноидального пространства берет свое начало от conus medullaris (тело позвонков L1-L2) и простирается до самых нижних отделов пространства (которое в зависимости от возраста заканчивается на уровне S4-S2) и носит название люмбарной цистерны. Спинальную блокаду обычно проводят именно на уровне люмбарной цистерны.
Спинномозговая часть субарахноидального пространства является продолжением краниальной ее части (где отсутствуют какие-либо коммуникации между субдуральным и субарахноидальным пространствами). Спинномозговая часть субарахноидального пространства неполностью разделена на части двумя септами:
1. Дентикулярной связкой, которая представляет собой фиброзную структуру, связывающую между собой мягкую и паутинную мозговые оболочки и которая располагается по всей длине спинномозговой части субарахноидального пространства между вентральными и дорзальными корешками спинного мозга.
2. Субарахноидальной септой, другой фиброзной структурой, которая располагается по центру субарахноидального пространства и связывает паутинную и мягкую мозговые оболочки между собой; эта септа не является непрерывной в шейных отделах субарахноидального пространства, но разделяет его на торакальном и поясничных уровнях на две почти не сообщающиеся части.
Обе эти связки (особенно субарахноидальная септа) играют важную роль при выполнении спинальной блокады.
Анатомия позвоночного канала у детей раннего возраста и у взрослых неодинакова. Спинной мозг у новорожденного может заканчиваться на уровне Т12-L3, т. е. ниже, чем у взрослых. В связи с этим спинальную пункцию у новорожденных предпочтительнее проводить в промежутке L4-L5. На этом уровне расстояние от кожи до субарахноидального пространства у детей данной возрастной группы составляет примерно 1-1.5 см. К концу первого года жизни дистальный конец дурального мешка находится на уровне S1 (как и у взрослых), а спинной мозг заканчивается на уровне L1 (как и у взрослых).
регионарный анестезия обезболивание периферический
Артериальное кровоснабжение спинного мозга
Показания
Используется для анестезии при оперативных вмешательствах ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда нежелательно проведение эндотрахеального наркоза (заболевания полости рта, глотки, гортани, трахеи, бронхов и легких).
Противопоказания
Абсолютные
1. Сепсис
2. Бактериемия
3. Инфекция кожи в месте пункции
4. Выраженная гиповолемия
5. Коагулопатия
6. Лечение антикоагулянтами
7. Повышенное внутричерепное давление
8. Несогласие больного
Относительные
1. Периферическая нейропатия
2. Лечение гепарином в "мини-дозах"
3. Психоз или деменция
4. Лечение аспирином или другими антиагрегантами
5. Демиелинизирующее заболевание ЦНС
6. Некоторые заболевания сердца
Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
Аортальный стеноз
7. Психологическая или эмоциональная лабильность
8. Отсутствие контакта с больным
9. Длительное оперативное вмешательство
10. Неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства
11. Несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующего больного
Оснащение
1. пинцет или зажим
2. шарики, салфетки
3. раствор антисептика (70% этиловый спирт)
4. стерильные пеленки для ограничения места пункции
5. стерильные перчатки
6. шприц с иглой
7. местный анестетик
8. игла для прокалывания кожи
9. игла с мандреном для пункции спинномозгового пространства
10. лейкопластырь
11. ножницы
А. Игла Квинке-Бэбкока
Б. Игла Питкина
В. Игла Грини
Г. Игла Уайтэкра
Д. Игла Туохи
Размеры и цветовой код игл для спинальной анестезии
| Размер иглы (G) | Наружный диаметр (мм) | Цветовой код |
| 3,4 | Оливково-оранжевый | |
| 3,0 | Желто-зеленый | |
| 2,7 | Бледно-голубой | |
| 2,4 | Фиолетовый | |
| 2,1 | Светло-зеленый | |
| 1,8 | Серо-голубой | |
| 1,6 | Белый | |
| 1,4 | Красно-фиолетовый | |
| 1,2 | Розовый | |
| 1,1 | Кремовый | |
| 0,9 | Желтый | |
| 0,8 | Темно-зеленый | |
| 0,7 | Черный | |
| 0,6 | Темно-синий | |
| 0,55 | Сиреневый | |
| 0,5 | Оранжевый | |
| 0,45 | Коричневый | |
| 0,4 | Серый | |
| 0,36 | Бирюзовый | |
| 0,33 | Красный | |
| 0,3 | Желтый |
Техника выполнения
Процедура начинается с обработки кожи антисептиками и определения анатомических ориентиров. Больного просят принять соответствующую позу и пальпируют гребни подвздошной кости. Если анестезиолог помещает свои руки на крылья подвздошных костей, то большие пальцы соединяются по средней линии, чаще всего между остистыми отростками LIV-LV. Для пункции выбирают тот промежуток, где четче всего пальпируются ориентиры, его можно отметить давлением ногтя или кожным маркером. Кожу начинают обрабатывать непосредственно в месте пункции, а затем продолжают обработку круговыми движениями от центра к периферии. Операционное поле закрывают стерильным бельем и удаляют раствор антисептика с места пункции. На уровне выбранного межпозвоночного промежутка инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Чтобы предотвратить боль и рефлекторные движения, подлежащие ткани также инфильтрируют раствором местного анестетика с помощью более длинной иглы. Во время введения анестетика в глубокие структуры иглу используют как поисковую, т.е. нащупывают через нее костные ориентиры, при этом следует инфильтрировать и надкостницу. Использование поисковой иглы улучшает пространственную ориентацию и позволяет наилучшим образом направить иглу для спинномозговой пункции.
Положение больного
А. Положение сидя. Часто это положение является самым удобным для выполнения люмбальной пункции. Больной сидит на крае операционного стола, наклонившись вперед, ноги стоят на подставке, руки скрещены на груди. Для удобства следует попросить больного выгнуть спину дугой, подобно "раздраженной кошке". С помощью этого маневра происходит сгибание в поясничном отделе, кожа и подлежащие структуры натягиваются и межостистые промежутки становятся шире. Положение сидя не всегда можно использовать из-за боли при некоторых травмах (например, перелом шейки бедра), в родах, а также при отсутствии контакта с больным. Вместе с тем, в некоторых случаях, например при выраженном ожирении, положение сидя -- единственное, при котором осуществима люмбальная пункция.
Б. Положение на боку. Больного укладывают на столе спиной к анестезиологу, чаще на тот бок, где предполагается операция (например, если планируется операция на правой ноге, то больного кладут на правый бок). Больного просят "свернуться калачиком" или "принять эмбриональную позу" -- спина согнута, колени и бедра приведены к животу, голова прижата к груди. Это облегчает сгибание позвоночника, необходимое для расширения межостистых промежутков в поясничном отделе. Положение на боку используют при переломах шейки бедра и дистальных отделов нижней конечности, а также у тех больных, которые дали согласие, но неспособны к взаимодействию: в этом случае помощник, оказывая давление на бедра и плечи, сгибает спину.
В. Положение лежа на животе (ничком). Это положение часто используют при проктологических вмешательствах. Больного сразу укладывают в положение для операции и проводят люмбальную пункцию. Преимущество такого положения состоит в том, что нет необходимости перекладывать больного после выполнения анестезии, а гипобарические растворы анестетиков, перемещаясь вверх, обеспечивают необходимую сакральную анестезию. Недостаток заключается в том, что трудно подтвердить попадание иглы в субарахноидальное пространство: самостоятельного истечения цереброспинальной жидкости при этом не происходит, хотя возможна ее осторожная аспирация.
Идентификация межпозвоночных промежутков в поясничном отделе
Пункция твердой мозговой оболочки
А. Срединный доступ. Верхушки остистых отростков двух соседних позвонков используются как поверхностные ориентиры межпозвоночного промежутка. Поскольку остистые отростки в поясничном отделе отходят под некоторым углом, открытым книзу, инфильтрацию кожи местным анестетиком выполняют непосредственно под вышележащим остистым отростком. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Плавное продвижение иглы подтверждает правильность манипуляции. Игла может упираться в костную структуру вблизи от поверхности -- обычно это остистый отросток, или же в глубине -- это может быть либо пластинка позвонка (при срединном положении иглы), либо его ножка (при латеральном положении иглы). Эту информацию следует использовать для коррекции положения иглы. В трудных случаях намеренный контакт с пластинкой с обеих сторон помогает идентифицировать срединную линию и облегчает пункцию твердой мозговой оболочки. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации желтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение -- так называемая утрата сопротивления. По мере приобретения опыта анестезиолог начинает ощущать прохождение иглы через каждый слой, а удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Иглу вращают вокруг собственной оси на 360°, чтобы подтвердить свободное истечение ликвора из всех квадрантов, подсоединяют шприц, аспирируют цереброспинальную жидкость и вводят анестетик. Упорные острые парестезии указывают на необходимость сменить положение иглы. Свободное истечение жидкости из каждого квадранта и свободная ее аспирация до и после введения анестетика подтверждают правильное положение иглы. Если пункция твердой мозговой оболочки произошла рядом с дуральной муфтой, то цереброспинальная жидкость не будет поступать свободно из всех квадрантов, в этом случае следует воздержаться от введения анестетика. Если при этих обстоятельствах все же ввести анестетик, то результатом будет либо неадекватная, слабая блокада, либо повреждение спинномозгового нерва (последнее, впрочем, случается редко). Свободная аспирация цереброспинальной жидкости после присоединения шприца подтверждает правильное положение иглы.
Б. Парамедианный (околосрединный) доступ (рис.16-13). Парамедианный доступ используют при высоком риске возникновения технических затруднений: при артрите, кифосколиозе, при предшествующих операциях на поясничном отделе позвоночника. Пункцию осуществляют не по средней линии, а латеральнее основной массы связок позвоночника.
Пальпируют срединную линию и межостистые промежутки. Кожу инфильтрируют местным анестетиком на 2 см латеральнее вышележащего остистого отростка. Иглу направляют под углом 10-15° к средней линии спины и продвигают вперед. Выбирая угол вкола, надо представить, что игла должна пересечь воображаемую среднюю линию спины примерно на глубине 4-6 см от поверхности. Мышечный массив расположен непосредственно над желтой связкой, поэтому анестезиолог ощущает только два препятствия: при перфорации желтой связки и твердой мозговой оболочки.
Длительная спинномозговая анестезия
Если в субарахноидальное пространство спинного мозга ввести катетер, то можно проводить длительную спинномозговую анестезию. Преимущества такой анестезии заключаются в уменьшении общей дозы анестетика, снижении риска внезапных гемодинамических расстройств, характерных для струйного введения, а также в возможности длительной анестезии. Вначале, на этапе внедрения, для длительной спинномозговой анестезии использовали приспособления, предназначенные для эпидуральной анестезии. При этом приходилось сталкиваться с техническими трудностями и осложнениями, включая выраженные постпункционные головные боли и, что гораздо более серьезно, повреждения и инфекции центральной нервной системы.
Вновь возникший интерес к длительной спинномозговой анестезии обусловлен появлением усовершенствованных игл и катетеров. Применение игл малого диаметра (не толще 25 G) в сочетании с очень тонкими катетерами (32 G) снизило частоту возникновения постпункционной головной боли даже у больных группы повышенного риска (молодой возраст, женский пол). Осложнения включают разрыв катетера внутри субарахноидального пространства, а также неврологические расстройства, особенно синдром конского хвоста. Считают, что неврологическое повреждение обусловлено локальным влиянием высоких концентраций местного анестетика при многократном введении или в случае наличия препятствий для свободной циркуляции цереброспинальной жидкости (анатомические аномалии, спайки внутри субарахноидального пространства).
Осложнения
-артериальная гипотония
-постпункционная головная боль (может сопровождаться головокружением, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига)
-боль в нижних конечностях, пояснице, крестце
-парезы черепно-мозговых нервов
-воздушная эмболия
-гнойный менингит
-задержка мочи
-коллапс, диспноэ, если анестетик достигает ствола мозга при распространении вверх (нарушение деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров)
Отличия протекания ЭА от СА.
1. Эпидуральная анестезия технически более сложная.
2. Обезболивание при эпидуральной анестезии наступает на 10- 20 мин. позднее.
3. Эпидуральная анестезия может обезболить грудную клетку, верхние, нижние отделы живота, таз и конечности, а спинномозговая анестезия только нижние отделы живота и ниже.
4. Доза местных анестетиков при эпидуральной анестезии примерно в 5 раз больше.
5. Катетеризация эпидурального пространства позволяет продлевать обезболивание до нескольких дней (например, в послеоперационном периоде), катетеризация субдурального пространства в России манипуляция экзотическая.
6. Процент неудавшихся эпидуральных анестезий больше.
Периферическая блокада
Некоторые разновидности периферической регионарной анестезии.
Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ
Показания. Блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа применяют для обеспечения любых вмешательств на верхней конечности, включая плечевой сустав, но чаще всего используют при операциях на плече и предплечье, а также при невозможности уложить руку в положение для подмышечной блокады. При этом доступе часто не удается блокировать локтевой нерв (риск неудачи составляет 10-20 %).
Методика выполнения блокады.
Прежде всего, необходимо пропальпировать межлестничную бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Находят место пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей перстневидному хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бороздка. Если бороздка не определяется, то больного просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпируется задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После того как больной расслабляет мышцы шеи, рука врача перемещается латерально -- вначале в бороздку между грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму переднюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 25 G и длиной 1,5 или 4 см. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до возникновения парестезий или мышечных сокращений при электростимуляции. Появление парестезий или индуцированных мышечных сокращений в плече свидетельствует о правильном положении иглы. Парестезии в области плечевого сустава или лопатки, напротив, возникают при раздражении ветви спинномозгового нерва, отходящей вверх еще перед слиянием в стволы сплетения (например, дорсальный нерв лопатки); это случается, если конец иглы не попал внутрь фасциального футляра. Чаще всего наблюдают стимуляцию верхнего ствола (лучевой и мышечно-кожные нервы), что достоверно свидетельствует о развитии проксимальной блокады. Давление на ткани в проекции фасциального футляра проксимальнее точки вкола во время инъекции способствует более дистальному распространению препарата. Если планируется операция на кисти, то проксимальное давление менее эффективно, чем адекватная блокада среднего и нижнего ствола (что верифицируется парестезиями и индуцированными мышечными сокращениями в соответствующих областях). Средний и нижний ствол можно блокировать, направив иглу в межлестничном промежутке несколько ниже по направлению к ключице. Вводят 40 мл местного анестетика. Применение игл короче 1 дюйма (2,5 см) снижает риск повреждения позвоночной артерии или нервов в межпозвоночных отверстиях.
Осложнения.
При межлестничном доступе близость позвоночной артерии определяет некоторый риск внутриартериального введения раствора анестетика с последующим быстрым развитием большого эпилептического припадка. При случайном введении анестетика в вену тоже может возникнуть эпилептический припадок, но этот эффект носит более отсроченный характер. При попадании иглы в межпозвоночные отверстия существует риск массивной инъекции анестетика в эпидуральное, субарахноидальное или субдуральное пространство. Риск пневмоторакса выше при хроническом обструктивном заболевании легких, когда верхушка легкого смещена вверх. В 30-50 % случаев при блокаде плечевого сплетения с использованием межлестничного доступа возникает и блокада звездчатого узла, которая сопровождается триадой Горнера (миоз, птоз, ангидроз). Блокада возвратного гортанного нерва (риск также составляет 30-50 %) ведет к ослаблению и охриплости голоса. Блокада диафрагмального нерва (риск до 100 %) сопровождается чувством тяжести в ипсилатеральной половине грудной клетки, что может привести к субъективному ощущению нехватки воздуха при тревожности пациента или при тяжелых заболеваниях легких. Редкими, но возможными осложнениями являются инфекция, гематома, повреждение нерва.