Лекция: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнения.
Довольно часто встречающееся заболевание наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Существует несколько теорий образования язвенной болезни. По последним данным, в результате определенных функциональных нарушений со стороны центральной нервной системы рефлекторно в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки образуется очаг с нарушенной трофикой. Действуя на этот участок, соляная кислота вызывает очаг деструкции (язвы).
Анатомия. Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости, и лишь выходной его отдел выходит вправо за срединную плоскость тела.
В желудке различают кардиальную часть, дно, тело, антральный отдел, привратниковую часть и пилорический канал. Границей между желудком и 12-перстной кишкой является привратник. Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы. Длина ее 25-30 см. Различают 3 части: верхнюю горизонтальную, нисходящую и нижнюю горизонтальную. В нисходящей части 12-перстной кишки на заднемедиальной стенке расположен большой сосочек (Фатеров сосок). Желудок снабжается ветвями чревного ствола. Функции желудка и 12-перстной кишки.
У здорового человека в условиях покоя в течении часа выделяется 50 мл желудочного сока. Желудок может вместить около 1500 мл без заметного повышения внутриполостного давления. В желудке пища подвергается первичному перевариванию. Соляная кислота оказывает бактериальное действие на содержимое желудка. В 12-перстной кишке происходит переваривание всех пищевых ингредиентов.
Методы исследования.
Исследование секреции желудочного сока.
1. Эзофагогастродуоденоскопия.
2. Рентгенологическое исследование (взвесь сульфата бария).
Язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки
характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или 12-перстной кишки, возникающего на фоне нарушения нервно-гуморальной регуляции функций указанных органов вследствие агрессивного воздействия желудочного сока на слизистую оболочку. Язвенная болезнь 12-перстной кишки часто встречается у подростков и у лиц в возрасте 30-40 лет, язвенная болезнь желудка встречается преимущественно у лиц в возрасте 50-60 лет. Язвенная болезнь 12-перстной кишки встречается в 7-8 раз чаще.
По локализации, клиническим проявлениям выделяют 4 типа язв:
- Язва субкардиального отдела и тела желудка.
- Язва 12-перстной кишки и желудка.
- Язва препилорического отделажелудка.
- Язва 12-перстной кишки.
Этиология и патогенез.
Язва возникает в результате ослабления факторов защиты слизистой оболочки или повышения агрессивных факторов (увеличение продукции НС1, пепсина, желчных кислот), а также действие экзогенных факторов. Основным агрессивным фактором при язве 12-перстной кишки является НСl и пепсин, а при язве желудка - сочетанное их действие с желчными кислотами, поступающими в желудок вследствие дуоденогастрального рефлюкса. В сутки желудок секретирует около 1 л желудочного сока с высокой концентрацией ионов водорода.
Защитныйбарьер слизистой оболочки образует: 1) слой густой слизи, покрывающей в виде пленки толщиной 1,0 – 1,5 мм эпителий желудка, и содержащие в нем ионы бикарбоната («слизисто - бикарбонатный барьер»), 2) апикальная мембрана клеток, 3) базальнаямембрана клеток.
Для патогенеза язвенной болезни желудка характерны следующие особенности:
1. Дуоденогастральный рефлюкс с продолжительным действием
дуоденального содержимого.
2. Замедленная эвакуация содержимого из желудка.
3. Инфицирование слизистой оболочки антрального отдела.
4. Обратная диффузия ионов водорода и ослабление защитного слизисто - бикарбонатного барьера.
5. Агрессивность кислотно - пептического фактора.
Важную роль в патогенезе язвы в 12-перстной кишки играет ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, злоупотребление алкоголем, курением. Приём ацетилсалициловой кислоты, индометациона способствуют повышению секреции желудочного сока, снижению резистентности слизистой оболочки, усиление агрессии.
Клиника. Основным симптомом является боль. Она имеет связь с приемом пищи, периодичность в течение суток, сезонность обострения. Различают ранние, поздние и «голодные» боли. Ранние боли провоцируются приемом острой, грубой пищи, появляется через 1/2 - 1 час после еды, уменьшаются и исчезают после эвакуации содержимого из желудка. Ранние боли наблюдаются при язве желудка.
Поздние боли возникают через 1,5-2 часа после еды. Обычно наблюдаются при локализации язвы в 12-перстной кишке и в пилорическом отделе желудка.
«Голодные» боли появляются спустя 6-7 часов после еды и исчезают после очередного приема пищи. Они наблюдаются у больных с дуоденальными и пилорическими язвами. Эти боли появляются в периоде с 13 часов вечера до 3 часов утра, проходят после приема пищи или после рвоты.
При типичных проявлениях язвенной болезни можно выявить определенную зависимость болей от локализации язвы.
У больных с язвами тела желудка боли локализуются в эпигастральной области. При язве кардиального и субкардиального отделов - в области мечевидного отростка. У больныхпилорическими и дуоденальными язвами боли локализуются в эпигастрии справа.
Часто наблюдается иррадиация болей. При язвах кардия и субкардия боли могут иррадиировать в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника.
У больных с язвами 12-перстной кишки боли нередко иррадиируют в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство.
Характер и интенсивность болей различны, тупые, ноющие, «режущие», жгучие, схваткообразные. Выраженность болевых ощущений зависит от индивидуальной восприимчивости болей, локализации язвы и возрастает при развитии осложнений (пенетрация).
Характерным симптомом язвенной болезни является рвота, которая возникает у 46-75% больных обычно на высоте болей. Нередко больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений.
При язве кардия рвота появляется через 10-15 минут после приема пищи; при язве тела желудка - через 1.5 часа; при язве 12-перстной кишки через 2-2.5 часа.
Изжога наблюдается у 30-80% больных язвенной болезнью. Возникновение ее связанно с желудочно-пищеводным рефлюксом в результате недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, повышения тонуса мышц желудка и привратника.
Отрыжка наблюдается у 50-60% больных. При неосложненной язвенной болезни и при сочетании ее с желудочно-пищеводным рефлюксом возникает преимущественно кислая отрыжка. Отрыжка горечью может возникать при выраженном дуоденогастральном рефлюксе. Появление отрыжки с тухлым запахом обусловлено задержкой пищи в желудке с распадом белковых компонентов пищи.
В период обострения язвенной болезни при пальпации определяют умеренную болезненность в эпигастрии или в правой ее части.
Хроническая язва желудка может локализоваться в различных отделах, чаще на малой кривизне или вблизи нее. Язвенный дефект обычно округлой, овальной, реже щелевидной формы, размером от 2-3 мм до нескольких сантиметров, с плотными равными краями, покрытый налетом фибрина. Окружающая слизистая оболочка отечная, гиперемированная, нередко с множественными точечными кровоизлияниями.
Язва 12-перстной кишки локализуется обычно в её луковице. Размеры 1.0 - 1.5 см. могут наблюдаться две язвы, расположенные друг против друга - «целующиеся» язвы. Язвы имеют неправильную овальную или щелевидную форму, неглубокое дно, покрытое желтовато - белым налетом. Вокруг язвы слизистая отечная, гиперемированная, с фибрином.
Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза. Подтверждается ФГДС, контрастной рентгенографией.
Лечение. Общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенных болезней желудка и 12-перстной кишки основаны на устранении действия агрессивного кислотно - пептического фактора на их слизистую оболочку.
Консервативное лечение - обязательным является исключением из рациона питания острых блюд, кофе, алкоголя, прекращение курения. Необходим систематический прием препаратов, угнетающих кислотопродукцию (Н2 блокаторы - фамитидин, ранитидин), средства улучшающие защитные свойства слизистой оболочки (алмагель, де-нол), седативные средства, атропин.
Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютными показателями являются: перфорация язвы, кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции, малигнизации язвы.
Относительными показателями являются: рецидивирующие язвы, не поддающие лечению, повторные кровотечения, множественные язвы.