Исследование печени и желчного пузыря




Anamnesis Vitae

Больной родился 8 октября 1975 года в г. Симферополь. Работал гос.служащим, в данный момент не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, диету соблюдает. Вредные привычки: курил с 18 лет по 1 пачке в 3 дня, последние 2 года не курит, алкоголь не употребляет.

Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез непереносимости лекарственных препаратов нет. В контакте с инфекционными больными не была. Наследственность: не отягощена.

Status presents universalis

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Температура тела 36,60С. Тип телосложения нормостенический. Рост 175 см, масса тела 65 кг. ИМТ 23. Кожные покровы сухие, чистые, обычной окраски. Видимые слизистые в норме. Периферических отеков нет. Доступные исследованию лимфатические узлы не увеличены. Суставы: активная, пассивная подвижность сохранена. У больного имеются акропахии. Осмотр грудной клетки: Нормостеническая грудная клетка. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Левая и правая половины грудной клетки симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. ЧДД 22 в минуту. SaO2 на фоне оксигенотерапии 96%, без оксигенотерапии 70%. Больной находится на постоянной оксигенотерапии.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах обоих легких. Сравнительная перкуссия: над нижними отделами обоих легких притупление перкуторного звука.

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

Пространство Траубе сохранено.

Аускультация легких: над лёгкими определяется жесткое дыхание (вдох=выдоху), в нижних отделах до середины лопаток с обеих сторон звучные крупнопузырчатые влажные хрипы. Усиление бронхофонии в нижних отделах обоих легких.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

Верхняя – на уровне третьего ребра;

Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.

Аускультация сердца: ЧСС – 74 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона над легочным стволом. Шумов нет.

Исследование сосудов: пульс на правой и левой лучевых артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, малый по величине, обычный по форме, низкий по высоте. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 130 и 75 мм.рт.ст.

Пищеварительная система

Осмотр:

Язык розового цвета, умеренной влажности, без налета. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны нормальной окраски. Глотание свободное. Живот симметричный, в акте дыхания участвует.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: живот мягкий, безболезненный, расхождений прямой мышцы живота нет.

Перкуссия:

Звук тимпанический с различными оттенками.

Аускультация:

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря

Область печени и желчного пузыря визуально не изменена. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 8-7-6 см.

Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник - 5 см, длинник - 7см.

Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

Диурез адекватен выпитой жидкости.

 

 


Общий анализ крови

Показатель результат
Эритроциты 4,02*1012/л
Гемоглобин 135 г/л
Тромбоциты 227*109/л
Лейкоциты 10,0*109/л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 70%
Эозинофилы 3%
Базофилы -
Лимфоциты 15%
Моноциты 7%
СОЭ 35 мм/ч

 

Биохимический анализ крови

Показатель результат
общий белок 78,9 г/л
Альбумины 30,1 г/л
Мочевина 4,2 ммоль/л
Креатинин 101,2 мкмоль/л
Глюкоза 4,4 ммоль/л
ЛДГ 146,7 ЕД/л
билирубин общий 15,3 мкмоль/л
ЩФ 144 ммоль/л
АСТ 26,2 ЕД/л
АЛТ 31,8 ЕД/л
Вч –СРБ 48 нг/л

 

Общий анализ мочи

Показатель Результат
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
удельный вес  
Реакция кислая
Сахар отр
Белок 0,01 г/л
Лейкоциты 1-2 в п/зр
Эпителий небольшое количество

 

Общий анализ мокроты

Показатель Результат
Цвет желтый
Характер слизисто-гнойный
Консистенция вязкая
Детрит в большом количестве
Лейкоциты 15-20 в п/зр
Эпителий небольшое количество

 

Спирография + проба с бронходилататором

ЖЕЛ 1,84 л 35% 1,95 л 37%
ФЖЕЛ 1,63 л 33% 1,55 л 31%
ОВФ1 0,74 л 18% 0,8 л 19%
ИТИФФНО 40,4% 50% 41,1 л 51%
ПСВ 2,54 л/c 27% 2,88 л/c 30%
МОС 75 0,7 л/c 9% 0,83л/с 10%
МОС 50 0,29 л/с 5% 0,43 л/с 8%
МОС 25 0,25л/с 10% 0,4 л/с 9%

 

Газы артериальной крови: pH 7,304, pCO2 равно 70,8 мм.рт.ст., pO2 равно 33 мм.рт.ст.

Заключение: выраженная гиперкапния и гипоксемия.

ЭХО-КГ: небольшая гипертрофия миокарда ПЖ (3,17 см); глобальная сократимость миокарда ЛЖ в пределах нормы; диастолическая функция желудочков нарушена по релаксационному типу; легочная гипертензия I степени (35 мм.рт.ст.).

Заключение: признаки хронического легочного сердца.

УЗИ органов брюшной полости и почек без патологии.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-23 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: