Современное развитие хирургии позволяет значительно расширить объем выполнения оперативных вмешательств. Нормой хирургической деятельности стали сочетанные и комбинированные операции.
Сочетанные операции
Сочетанными (симультанными) называются операции, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более различных их заболеваний. При этом операции могут выполняться как из одного, так и из разных доступов.
Безусловным преимуществом таких операций является то, что за одну госпитализацию, одну операцию, один наркоз больной излечивается сразу от нескольких патологических процессов. Однако при принятии решения об их выполнении следует учитывать некоторое увеличение травматичности вмешательства, что у больных с сопутствующей патологией может быть недопустимым.
Пример 1. У больного желчнокаменная болезнь и язвенная болезнь, язва желудка. Выполняют сочетанную операцию: одномоментно из одного доступа производят холецистэктомию и резекцию желудка.
Пример 2. У больной варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей и узловой нетоксический зоб. Выполняют сочетанную операцию: флебэктомию по Бэбкокку — Нарату и резекцию измененных участков щитовидной железы.
Комбинированные операции
Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах.
Пример. У больной рак молочной железы. Выполняется радикальная мастэктомия и удаление яичников для изменения гормонального фона.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ
Классификация по степени инфицированности важна как для определения прогноза гнойных осложнений, так и для определения типа завершения операции и методики антибиотикопрофилактики. Все операции условно разделяют на четыре степени инфицированности.
Чистые (асептические) оперативные вмешательства
К этим операциям относятся плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов (радикальная операция грыжи, удаление варикозно расширенных вен, резекция щитовидной железы).
Частота инфекционных осложнений составляет 1-2% (здесь и далее по Ю. М. Лопухину и В. С. Савельеву, 1997).
Чистые оперативные вмешательства
С вероятным инфицированием (условно асептические)
Операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов (плановая холецистэктомия, экстирпация матки, флебэктомия в зоне предшествующих тромбофлебитов), повторные операции с возможностью дремлющей инфекции (заживление предшествующих ран вторичным натяжением).
Частота инфекционных осложнений 5-10%.
Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные),
К подобным операциям относят вмешательства, во время которых более значителен контакт с микрофлорой (плановая гемиколонэктомия, ап- пендэктомия при флегмонозном аппендиците, холецистэктомия при флегмонозном или гангренозном холецистите).
Частота инфекционных осложнений 10-20%,
Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные)
К таким операциям относятся операции по поводу гнойного перитонита, эмпиемы плевры, перфорации или повреждения толстой кишки, вскрытие аппендикулярного или поддиафрагмального абсцесса и др.
Частота инфекционных осложнений более 50%.
ТИПИЧНЫЕ И АТИПИЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ
В хирургии существуют типичные (стандартные) операции, выполняемые при определенных заболеваниях. Например, ампутация конечности в нижней трети бедра, стандартная гемиколонэктомия, типичная резекция 2/3 желудка при лечении язвенной болезни. Однако в ряде случаев хирург должен применить определенные творческие способности, чтобы по ходу операции видоизменить стандартные приемы в связи с выявленными особенностями патологического процесса. Например, при резекции желудка — выполнить закрытие культи двенадцатиперстной кишки нестандартным способом в связи с низким расположением язвы; или расширить объем гемиколонэктомии из-за распространения роста опухоли по брыжейке кишечника. Атипичные операции выполняются редко и обычно свидетельствуют о высоких творческих способностях хирурга.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирургии. Здесь при операциях в отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения поврежденного органа; кроме того, используется специальный технический метод выполнения операции. Такие хирургические вмешательства называют специальными. К ним относят микрохирургические, эндоскопические и эндоваскулярные операции. Перечисленные виды в настоящее время являются основными, хотя существует еще криохирургия, лазерная хирургия и пр. В ближайшее время технический прогресс, без сомнения, приведет к развитию новых видов специальных хирургических вмешательств.