Хирургическое лечение глубоких ожогов подразумевает выполнение нескольких видов оперативных вмешательств:
• некротомия - рассечение ожогового струпа в местах циркулярного сдавления сегментов конечности или грудной клетки (рис. 31, 32); цель манипуляции - обеспечить адекватный кровоток в дистальных отделах либо устранить препятствие для экскурсии грудной клетки;
• некрэктомия - иссечение нежизнеспособных тканей ожоговых ран; выделяют ранние (до 5 сут), отсроченные и этапные некрэктомии;
• экзартикуляция и ампутация нежизнеспособных сегментов конечностей (см. рис. 3, 14, 15);
• перевязка сосудов - в случае развития кровотечений после удаления омертвевших тканей (см. рис. 14, 15);
• кожная пластика - пересадка собственной либо чужеродной кожи (рис. 33-41); выделяют ауто-, гомо- и ксенодермопластику.
Рис. 31. Некротомии при циркулярных ожогах IIIБ-IV степени нижних конечностей
Рис. 32. Некротомии при циркулярных ожогах ШБ-IV степени верхних конечностей
Рис. 33. Электротравма. Ожог IV степени волосистой части головы. Аутодермопластика
Рис. 34. Электротравма. Ожог IV степени волосистой части головы. Аутодермопластика. Вид сбоку
Рис. 35. Ожог верхней конечности IIIБ степени. После иссечения. Аутодермопластика перфорированными лоскутами (1-е сутки после ожога)
Рис. 36. Ожог IIIБ степени туловища, верхней конечности. Аутодермопластика
Рис. 37. Ожог IIIБ степени нижней конечности. Аутодермопластика. На правой конечности видна эпителизация мест забора кожи
Рис. 38. Ожог IIIБ степени туловища. Аутодермопластика сетчатыми аутотрансплантатами
Рис. 39. Ожог IIIБ степени. Аутодермопластика сетчатыми трансплантатами
Рис. 40. Ожог IIIБ степени туловища. Аутодермопластика сетчатыми трансплантатами. Выполнен забор кожи с нижних конечностей (5-е сутки после аутодермопластики)
Рис. 41. Ожог IIIБ степени туловища. Стадия реконвалесценции. Аутодермопластика сетчатыми трансплантатами
Без хирургического лечения заживление ран и выздоровление пациентов при глубоких ожогах невозможно (за исключением небольших по площади, при которых кожный покров может восстановиться за счет краевой эпителизации).
Таким образом, своевременное и адекватное хирургическое лечение - доминирующий фактор успешного лечения больных с глубокими обширными ожогами.
ПОСЛЕДСТВИЯ ОЖОГОВ
Восстановление кожного покрова после глубоких ожогов сопровождается образованием рубцов (рис. 42-46), а при отсутствии необходимого наблюдения, реабилитации и реконструктивно-восстановительного лечения - формированием контрактур (см. рис. 42, 46). В дальнейшем возникают показания для выполнения реконструктивно-восстановительных операций, при этом рубцы иссекают, а кожные дефекты устраняют с помощью окружающих тканей, полнослойных или свободно-расщепленных кожных лоскутов (рис. 47, 48).
Рис. 42. Послеожоговая рубцовая деформация. Контрактуры суставов после длительного консервативного лечения глубоких ожогов
Рис. 43. Послеожоговая рубцовая деформация. Ожог в детском возрасте
Рис. 44. Послеожоговая рубцовая деформация на голени
Рис. 45. Последствия перенесенного обширного ожога
Рис. 46. Послеожоговая рубцовая деформация. Контрактуры суставов
Рис. 47. Заготовка кожно-жирового стебля для реконструктивной операции на грудной клетке и шее
Рис. 48. Формирование полнослойного кожного стебля на сосудистой ножке при ожоге кисти IV степени
ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА
Среднегодовая температура на территории Российской Федерации составляет -7 °С. В связи с этим холодовая травма представляет медико-социальную проблему в большинстве регионов страны. Так, в г. Чите ежегодно поступают на стационарное лечение более 150 пациентов с общей и местной холодовой травмой. Краевой показатель госпитализации больных с отморожениями составляет 1,9 случая на 10 тыс. населения в год.
На степень криоповреждения оказывает влияние ряд факторов, таких как температура и длительность ее воздействия, скорость движения воздуха, его влажность, защитные свойства одежды, состояние и толщина кожного покрова, подкожной клетчатки.
В зависимости от длительности действия и температуры охлаждающей среды местную холодовую травму подразделяют на следующие категории:
• сверхострая (оледенение, рис. 52-58);
• острая (отморожение, рис. 59-75, 79-82);
• подострая (траншейная и иммерсионная стопа, рис. 76-78);
• хроническая (холодовая аллергия, нейроваскулит, схема 1).
Рис. 49. Схемы графической регистрации отморожений (Вихрев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., 1991)
Схема 1. Классификация холодовой травмы (Сизоненко В.А., 2010)
Помимо этого, выделяют следующие формы поражения тканей:
• отморожения от действия сухого мороза (см. рис. 52-72, 74,75, 80-82);
• контактные отморожения (см. рис. 73);
• траншейная стопа, иммерсионная стопа (см. рис. 76-78);
• высотная холодовая травма (сухой тип).
Рис. 50. Острая общая и местная холодовая травма. Гипотермический период
Рис. 51. Острая общая и местная холодовая травма. Гипотермический период. На конечностях теплоизолирующие повязки
Рис. 52. Сверхострая местная холодовая травма нижних конечностей. Дореактивный период (температура тканей 0,3 °С)
Рис. 53. Сверхострая холодовая травма нижних конечностей. Ранний реактивный период
Рис. 54. Оледенение стопы. Дореактивный период. Невозможно снять обувь
Рис. 55. Оледенение стоп. Начало раннего реактивного периода
Рис. 56. Оледенение стоп. Ранний реактивный период
Рис. 57. Оледенение стоп. Ранний реактивный период (подошвенная поверхность стопы)
Рис. 58. Сверхострая местная холодовая травма III-IV степени. Поздний реактивный период
Рис. 59. Острая местная холодовая травма пальцев стопы степени. Ранний реактивный период
Рис. 60. Острая местная холодовая травма степени. Ранний реактивный период
Рис. 61. Острая местная холодовая травма II степени. Ранний реактивный период
Рис. 62. Острая местная холодовая травма III-IV степени. Ранний реактивный период
Рис. 63. Острая местная холодовая травма III-IV степени. Ранний реактивный период
Рис. 64. Острая холодовая травма голеней I-II, степени, стоп III-IV степени. Начало позднего реактивного периода
Рис. 65. Острая холодовая травма III-IV степени. Поздний реактивный период (а, б)
Рис. 66. Острая холодовая травма кистей III-IV степени. Поздний реактивный период
Рис. 67. Острая холодовая травма IV степени. Поздний реактивный период
Рис. 68. Острая холодовая травма стоп III-IV степени. Поздний реактивный период
Рис. 69. Острая холодовая травма II-IV степени. Поздний реактивный период
Рис. 70. Острая холодовая травма II-IV степени. Поздний реактивный период (ладонная поверхность кисти)
Рис. 71. Острая холодовая травма IV степени. Поздний реактивный период
Рис. 72. Острая холодовая травма III-IV степени. Период гранулирования и эпителиза-ции. Самоампутация пальцев. Позднее обращение (а, б)
Рис. 73. Острая холодовая травма IV степени стоп, голени, бедер. Период гранулирования и эпителизации
Рис. 74. Острая холодовая травма стоп, надколенников IV степени. Период гранулирования и эпителизации
Рис. 75. Острая холодовая травма III-IV степени. Период гранулирования и эпителизации
Рис. 76. Подострая холодовая травма. Поздний реактивный период (траншейная стопа)
Рис. 77. Подострая холодовая травма III-IV степени. Поздний реактивный период
Рис. 78. Подострая холодовая травма IV степени. Период гранулирования и эпителизации. Самоампутация пальцев
Рис. 79. Острая холодовая травма III-IV степени. Восстановительный период. Аутодермопластика после некрэктомии
Рис. 80. Острая холодовая травма голеней III-IV степени. Восстановительный период. Аутодермопластика после некрэктомии
Рис. 81. Острая холодовая травма III-IV степени. Восстановительный период. Кожная пластика полнослойным паховым сосудистым лоскутом (а, б)
Рис. 82. Фалангизация I пястных костей после острой холодовой травмы кистей III-IV степени (а, б)
Периоды клинического течения холодовой травмы представлены в табл. 4.
По глубине поражения выделяют четыре степени холодовой травмы (табл. 5). Первые две степени относятся к поверхностному отморожению (см. рис. 59-61, 64, 69, 70), III и IV степени - к глубокому отморожению (см. рис. 58, 62-75, 77-82), приводящему к некрэктомии дистальных сегментов конечностей и инвалидизации пострадавших.
• I степень - расстройство кровообращения без некротических изменений тканей. Полное выздоровление наступает к 5-7-му дню.
• II степень характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи, ростковый слой не страдает. Разрушенные элементы кожи через 1-2 нед восстанавливаются.
• III степень - некрозу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке. Регенерация кожи невозможна, после отторжения струпа развиваются грануляции с последующим образованием рубцовой ткани, если не выполнена пересадка кожи для закрытия дефекта.
• IV степень - некрозу подвергаются не только кожа, но и лежащие глубже ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов. Развивается сухая или влажная гангрена пораженного органа, чаще всего дистальных отделов конечностей - стоп и кистей.
Классификация местной холодовой травмы по временным периодам имеет решающее значение для эффективности интенсивной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции в пораженном холодом сегменте конечности и уменьшение уровня повреждения.
В итоге тяжесть пострадавшего определяется суммой условных единиц общей и местной холодовой травмы:
• легкая травма - до 10 ед.;
• средней тяжести - 10-30 ед.;
• тяжелая - 30-50 ед.;
• крайне тяжелая - 50 ед. и более.
Б.С. Вихрев, С.Х. Кичемасов и Ю.Р. Скворцов (1991) предложили графическую регистрацию отморожений. Заполняют схемы, которые представляют собой силуэт верхних и нижних конечностей с нанесенными пунктиром контурами костей. Схемы позволяют наглядно регистрировать распространенность поражения, динамику изменений и в последующем уровень некрэктомий, ампутаций (рис. 84, см. рис. 49, 74, 75, 79-83).
Рис. 83. Культя кисти после острой холодовой травмы
Рис. 84. Повторная острая местная холодовая травма III-IV степени. Поздний реактивный период
В регионах с резко континентальным климатом встречаются повторные отморожения. Для них характерны неблагоприятное течение раневого процесса, быстрая демаркация в результате ремоделирования микроциркуляторного русла и локальных нарушений иннервации после перенесенной ранее местной холодовой травмы (рис. 84-87).
Рис. 85. Повторная острая местная холодовая травма III-IV степени. Поздний реактивный период
Рис. 86. Повторная острая местная холодовая травма кистей III-IV степени. Поздний реактивный период
Рис. 87. Повторная острая местная холодовая травма IV степени. Поздний реактивный период