Орг.момент.
План лекции:
1. Ревматическая болезнь. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Осложнения. Дифференциальная диагностика.
2. Клиническая картина поражений нервной системы при ревматической болезни у детей.
3. Дифференциальная диагностика заболеваний органов кровообращения у детей.
Конспект лекции:
Острая ревматическая лихорадка (ревматическая болезнь) - иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе.
Чаще развивается у детей в возрасте 7 - 15 лет.
Возбудитель 
гемолитический стрептококк группы А.
Источник инфекции - разные заболевания стрептококковой этиологии: скарлатина, гломерулонефрит, катары дыхательных путей, стрептодермии, септические очаги и др. В развитии ревматической болезни большое значение имеет нарушения иммунного характера.
Факторы, способствующие развитию заболевания: аномалии конституции, наследственность, частые ОРВИ, снижение реактивности организма, переохлаждения.
Классификация:
І. По фазам:
- активная (I,II,III степень);
- неактивная.
II. По клиническим формам:
1) в активной фазе поражение сердца:
- ревмокардит без пороков клапанов сердца;
- возвратный ревмокардит с поражением клапанов сердца;
- ревматизм без видимых сердечных проявлений.
2) в неактивной фазе поражение сердца:
- миокардиосклероз;
- порок сердца.
3) в активной фазе поражение других органов и систем:
- полиартрит;
- серозиты (плеврит, перитонит);
- хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит;
- васкулит, нефрит, гепатит, пневмония, дерматит, иридоциклит.
4) в неактивной фазе поражение других органов и систем: остаточные явления перенесенных внесердечных поражений.
III. По течению заболевания:
- острое;
- подострое;
- затяжное;
- непрерывно рецидивирующее;
- латентное.
IV.По состоянию кровообращения:
1) Но - отсутствует недостаточность кровообращения;
2) Н1 - недостаточность кровообращения I степени;
3) Н2 - НК II степени;
4) Н3 - НК III степени.
Заболевание начинается через 2-4 недели после перенесенной ангины, скарлатины, острого назофарингита. Для восстановления диагностики используют критерии активности Киселя - Джонса.
Большие критерии (основные):
- кардит
- полиартрит
- малая хорея
- кольцевидная эритема
- подкожные ревматические узелки
Малые критерии (дополнительные):
а) клинические:
- предварительный ревматизм или ревматическая болезнь сердца
- артралгии
- лихорадка
б) параклинические:
- показатели острой фазы воспаления
- скорость оседания эритроцитов
- С-реактивный белок, лейкоцитоз
- удлинение интервала P-R на ЭКГ
Данные, подтверждающие наличие стрептококковой инфекции:
- повышение титров антистрептококковых антител
- посев из зева стрептококков группы А
- недавно перенесенная скарлатина.
Наличие 2 больших критериев и признаков перенесенной стрептококковой инфекции или 1 большого, 2 малых и признаков предшествующей стрептококковой инфекции позволяет поставить диагноз ревматической лихорадки.
Поражение сердца - кардит - относят к основным проявлениям ревматизма. Это миокардит - 80-100% эндокардит - 50-55%, перикардит – 1-1,5%, панкардит встречается очень редко 5-10%.
Кардит, возникший в первые - первичный, повторно - возвратный ревмокардит.
Первичный ревмокардит проявляется следующими симптомами:
- ослабление тонов сердца;
- тахикардия, реже брадикардия;
- нарушением ритма сердца, экстрасистолия;
- появления мягкого систолического шума на верхушке сердца, который лучше выслушивается в горизонтальном положении;
- расширение границ сердца преимущественно влево.
К ним присоединяются проявления сердечно-сосудистой недостаточности и общей интоксикации:
- бледность, одышка с цианозом;
- слабый пульс;
- снижение АД;
- резкое нарушения ритма;
- значительное расширение границ сердца;
- общее состояние тяжелое.
Главными клиническими симптомами эндокардита являются следующие проявления:
- тяжелое состояние ребенка;
- носовые кровотечения;
- систолический шум «дующего» характера в зоне проекции митрального клапана (верхушка сердца и V точка аускультации);
- эндокардиальный шум более грубый, иногда музыкальный, усиливается в горизонтальном положении, на левом боку, во время физических нагрузок проводится в левую подмышечную область;
Перикардит встречается редко, диагностируется при выслушивания шума трения перикарда возле левого края грудины.
На ЭКГ - нарушение ритма, задержка предсердно-желудочковой проводимости, изменения биоэлектрических процессов в миокарде (деформация зубца Т, смещение вниз сегмента ST, расширение комплекса QRS).
На ФКГ определяется снижение амплитуды, расширение и деформация І тона, фиксированный мышечный характер шума.
На УЗИ сердца диагностируют утолщение створок митрального клапана, многочисленные эхосигналы от них.
Ревматический полиартрит - чаще поражает средние суставы (коленные, голеностопные, локтевые), реже большие (плечевые), редко - мелкие (суставы кистей, стоп, позвоночника).
Клинические проявления:
- симметричное поражение суставов;
- поражение суставов имеет летучий характер;
- кожа над пораженным суставом гиперемирована, горячая, определяется отёк сустава, его болезненность при пальпации;
- изменения в суставах полностью обратимы, резких нарушений функций суставов не наблюдается.
Малая хорея обусловлена поражением стриопаллидарной системы головного мозга. Начинается с постепенного нарушения сна, повышенной раздражительности. Через 1-2 недели проявляются главные проявления хореи:
- гиперкинезы (непроизвольные движения разных мышечных групп), которые усиливаются при эмоциональном состоянии, под воздействием внешних раздражителей, но исчезают во время сна;
- гипотония мышц;
- нарушение координации движений;
- нарушение эмоциональной сферы.
Поражения кожи наблюдаются только в активной фазе ревматизма, в основе этого поражения лежит васкулит, который проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками.
Лабораторные показатели:
- нейтрофильный лейкоцитоз;
- увеличение СОЭ;
- появление С - реактивного белка;
- диспротеинемия;
- повышение титра антистрептолизина-О;
- увеличение в крови дифениламинового показателя.
Диспансеризация. Больного берут на «Д» учет в ПК, проводится вторичная профилактика ревматизма и профилактика рецидивов и прогрессирования ревматизма, которые уже возникли. Она включает: «Д» наблюдение за больным; бициллинопрофилактику; своевременное лечение очагов хронической инфекции и интеркуррентных заболеваний.
Закрепление материала.
Задание для проверки:
1. Дайте определение острой ревматической лихорадки (ОРЛ).
2. Перечислите большие критерии (основные) ОРЛ.
3. Какая форма ОРЛ встречается только у детей?
4. Сколько длится диспансерное наблюдение за детьми с ВПС?
5. Перечислите источники инфекции при острой ревматической лихорадке (ОРЛ).
6. Перечислите малые критерии (дополнительные) ОРЛ.
7. Что является главным проявлением малой хореи?
Задание на дом.
Выучить:
1. стр. 281-294, 305, Запруднов А.М. Педиатрия с детскими инфекциями: учеб. для студ. учреждений сред. проф. образования.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 560с.
2. Конспект лекции.
Студент должен уметь рассказать:
- Ревматическая болезнь. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Осложнения. Дифференциальная диагностика.
- Клиническая картина поражений нервной системы при ревматической болезни у детей.
- Дифференциальная диагностика заболеваний органов кровообращения у детей.