Студент должен знать:
1. Определение здоровья согласно ВОЗ.
2. Критерии оценки здоровья.
3. Группы здоровья.
4. Общее понятие о диспансерном наблюдении.
5. Организация динамического профилактического наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка.
6. Диспансерное наблюдение: организация диспансерного профилактического наблюдения за развитием и состоянием ребенка.
Студент должен уметь:
- Правильно оценить состояние здоровья ребенка.
- Правильно проводить антропометрию, психометрию детей различного возраста.
- Определять группу здоровья.
План.
1.Критерии комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков;
2.Группы здоровья.
3.Диспансерное наблюдение
4.Физическое развитие детей и подростков
Изучение состояния здоровья является одним из важнейших разделов работы врача, который обслуживает детей и подростков. Важность этой работы заключается, прежде всего в том, что именно в детском возрасте формируется физическое и психическое здоровье человека, его устойчивость к влиянию неблагоприятных факторов окружающей среды и социальных условий жизни.
1.Критерии комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков:
• Наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний.
• Уровень функционального состояния основных систем организма.
• Степень сопротивляемости организма неблагоприятному влиянию факторов окружающей среды.
• Уровень нервно-психического и физического развития и степень его гармоничности.
Соответственно указанным критериям разработана схема распределения детей и подростков по группам здоровья.
2.Группы здоровья.
Выделяют 5 групп здоровья:
Первая группа здоровья. Здоровые дети и подростки с гармоничным развитием и уровнем развития функциональных систем организма, который отвечает возрасту.
Вторая группа здоровья. Здоровые дети и подростки, которые имеют функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям, эти дети часто и продолжительно болеют.
Третья группа здоровья. Дети и подростки, которые страдают хроническими заболеваниями в стадии компенсации, но с сохранением функциональных возможностей организма.
Четвертая группа здоровья. Дети и подростки, страдающие хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, у которых снижены функциональные возможности организма.
Пятая группа здоровья. Дети и подростки, которые страдают хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации и имеют значительно сниженные функциональные возможности организма.
Распределение детей по группам здоровья позволяет выявить лиц, которые имеют факторы риска в отношении развития патологических нарушений, детей с начальными формами заболеваний, функциональными отклонениями и разработать, на этом основании, комплекс мероприятий по вопросам охраны и укрепления их здоровья, профилактики возникновения хронических заболеваний.
В первую очередь, это касается детей и подростков, которые относятся ко второй группе здоровья (дети - реконвалесценты, а также дети, которые часто и продолжительно болеют, с общей задержкой и дисгармоничным физическим развитием как за счет избыточной массы тела, так и за счет ее дефицита без эндокринной патологии, с нарушениями осанки, плоскостопием, с функциональными сдвигами со стороны сердечно-сосудистой системы, миопией, кариесом, гипертрофией небных миндалин II степени, аллергическими реакциями, увеличением щитовидной железы I и II степени, астеническим синдромом и др.).
Оценка состояния здоровья по группам при нескольких диагнозах у ребенка дается по самому основному и тяжелому из них. При каждом последующем осмотре в декретированные сроки отмечается динамика в состоянии здоровья ребенка, например переход из 2 группы в 1 группу здоровья (в случае улучшения) или в 3 и 4 (в случае ухудшения). Своевременное обследование и оздоровление детей 2 группы здоровья препятствует развитию у них патологического состояния с переходом в 3 группу здоровья.
Комплексную оценку состояния здоровья ребенка на основании заключений специалистов и результатов собственного обследования дает врач-педиатр, возглавляющий работу медицинской бригады, проводящей профилактический осмотр.
Детям, с впервые заподозренными в момент осмотра заболеваниями или функциональными нарушениями, а также с подозрением на изменившийся характер течения болезни, уровень функциональных возможностей, появление осложнений и др., по результатам профилактического медицинского осмотра комплексная оценка состояния здоровья не дается. В таких случаях, необходимо проведение в полном объеме диагностического обследования. После получения результатов обследования выносится уточненный диагноз и дается комплексная оценка состояния здоровья.
Все дети, независимо от того, к какой из групп здоровья они отнесены, ежегодно проходят скрининг-обследование, по результатам которого определяется необходимость дальнейшего педиатрического осмотра.
Дети, отнесенные к I группе здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в полном объеме в сроки, определенные действующими нормативно-методическими документами.
Контроль за состоянием здоровья детей, отнесенных ко II группе здоровья, осуществляется при профилактических медицинских осмотрах и ежегодно - врачом-педиатром.
Дети, отнесенные к III - V группам здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в соответствующие возрастные периоды. Кроме того, контроль за состоянием их здоровья и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий осуществляется на основании результатов диспансерного наблюдения.
Результаты комплексной оценки состояния здоровья могут, в определенной степени (в качестве скрининга), помогать решать прикладные специальные задачи в отношении состояния здоровья детей - отнесение к определенным группам для занятия физической культурой, спортивный отбор, решение экспертных вопросов в отношении профессионального выбора, военной службы и др.
Таблица 1. Группы здоровья.
| Группа | Характе-ристика группы | Состав группы | Хроническая патология | Функциональное состояние систем организма | Резистентность и реактив-ность | Физичес-кое развитие и НПР |
| I группа | Здоровые дети, подлежащие общему медицинскому наблюдению | A. Дети, развитые соответственно возрасту, из семей без «факторов риска». Могут иметь отдельные стигмы, не требующие коррекции. Б. Дети с вариантами нормы и непатологичес-кими привычками. B. Подгруппа внимания - здоровые дети с повышенным генетическим, семейным, социальным, экологическим риском. | Отсутствует | Отклонений нет | Редкие, легко протекающие ОРЗ | Нормальные, соответственно возрасту |
| II группа | Здоровые дети, с функциональными и морфологическими отклонениями, требующие повышенного внимания, консультаций специалистов | A. Подгруппа краткосрочного врачебного наблюдения (менее 6 мес), например, реконвалесценты после хирургических вмешательств, травм, перенесенных пневмоний и других инфекций, острых заболеваний, потребовавших госпитализации, а также дети с начальными проявлениями рахита, гипотрофии, анемии. Дети, нуждающиеся в общеоздоровительных мероприятиях. Б. Подгруппа длительного врачебного наблюдения. Дети с отклонениями, доступными коррекции (умеренная миопия, косоглазие, плоскостопие, аномалии прикуса, начальный кариес зубов, энурез и т. п.). B. Подгруппа постоянного медицинского наблюдения. Дети из условий и семей повышенного медицинского риска, с пограничными состояниями (см. выше), негрубыми нарушениями осанки и увеличениями щитовидной железы в препубертатном периоде, функциональными шумами в сердце, минимальной мозговой дисфункцией, дети с проявлениями диатезов, субфебрилитетом, имеющим самостоятельное диагностическое значение. | Отсутствует | Функциональные отклонения (отягощенный акушерский анамнез, аномалии прикуса и т.д.) | Продолжительные ОРЗ, с последующим периодом реабилитации (субфебрилитет и т.д.) | ФР нормальное, но возможен дефицит/избыток массы тела 1 степени. НПР в норме. |
| III группа | Дети со стойкими отклонениями в состоянии здоровья, подтвержденным диагнозом хронического заболевания, но в стадии компенсации. Они требуют ограничений физических и эмоциональных нагрузок, регулярного наблюдения специалистами, проведения специальных функциональных исследований. | A. Дети с прогностически благоприятными заболеваниями (кандидаты во II группу) - хронический тонзиллит, соматогенная задержка роста, речи, вегетодистонии. Б. Дети с прогностически тревожными заболеваниями - компенсированные врожденные пороки развития, неврозы, синдромы повышенной химической, радиационной чувствительности, аллергическими заболеваниями. B. Дети с нетяжелыми проявлениями наследственных заболеваний | Хроническая патология, врожденные дефекты органов и органов и систем | Функциональные отклонения, патологически измененная система, без клинических проявлений | Редкие нетяжелые обострения основного заболевания. Редкие интеркуррентные заболевания | ФР нормальное, но возможен дефицит/избыток массы тела 2-3 степени, низкий рост. НПР в норме или слегка отстает |
| IV группа | Дети с хроническими заболеваниями и врожденными пороками с периодической функциональной декомпенсацией | A. Дети с приобретенными заболеваниями, требующими повторных госпитализаций - рецидивирующие болезни, например, бронхиальная астма. Б. Дети с наследственной и врожденной патологией, требующей длительного (постоянного) лечения - гемофилия, адреногенитальный синдром, фенилкетонурия, гипотиреоз. B. Дети с постоянной, но неполной инвалидностью | Хроническая патология, врожденные дефекты в развитии | Врожденные отклонения патологически измененного органа или системы | Частые обострения основного процесса, другие заболевания с нарушением общего состояния | ФР - дефицит или избыток массы тела, низкий рост. НПР в норме или оттстаёт |
| V группа | Дети-инвалиды | A. Дети с онкозаболеваниями. Б. Дети, страдающие болезнями с серьезным прогнозом. Дети на гемодиализе. B. Дети-инвалиды, требующие постоянного ухода и применения медицинских технологий | Тяжелая хроническая патология, врожденный порок, предрешающий инвалидность | Отклонения патологически измененных органов и систем | Частые тяжелые обострения основного заболевания, присоединение другой патологии. |
3.Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение в динамике за здоровым ребенком — важнейший раздел профилактической работы участкового педиатра. Своевременное выявление и грамотная оценка отклонений от нормы физического и психомоторного развития, питания, режима, закаливания позволяют скорректировать эти дефекты, чтобы сохранить состояние здоровья или возвратить, если оно утрачено. Здесь, конечно, не должно быть формализма, ибо творческий подход родителей к питанию, закаливанию ребенка крайне целесообразен.
Функциональный подход к оценке состояния здоровья в настоящее время — доминирующий. Функциональное тестирование включено в структуру характеристик здоровья, используемых в X пересмотре «Международной классификации болезней и их последствий (нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности)» — МКБ, принятой в нашей стране в 1997 г.
Организация динамического профилактического наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребёнка.
Непрерывное врачебное профилактическое наблюдение детского населения является приоритетным принципом Российского здравоохранения. Одним из основных мероприятий по антенатальной охране плода является дородовый патронаж. Сведения о беременных женщинах поступают из женской консультации еженедельно к мед. сестре кабинета здорового ребёнка или кабинета антенатальной охраны плода.
Первый дородовый патронаж (мед. сестринский) проводится не позднее чем через 10 дней после передачи сведений в детскую поликлинику. Его цель – знакомство с будущей матерью, выяснение факторов риска (состояние здоровья родителей, условия работы беременной, вредные привычки у супругов, особенности социально-психологического климата семьи, условия жизни). Даются советы по режиму труда и отдыха беременной, гигиене, питанию. При необходимости женщину посещает участковый педиатр.
Второй дородовый патронаж проводится мед. сестрой в период декретного отпуска женщин (32-34 нед.). основная цель – выполнение назначений врача женской консультации и рекомендаций первого патронажа. Женщина приглашается в «Школу матерей», где один раз в неделю участковые педиатры проводят занятия с беременными.
Первичный патронаж к новорожденному осуществляется в первые 3 дня после выписки из роддома (к детям II-V групп здоровья и к первенцам – в день их выписки). Если первый патронаж проводится врачом и м/с совместно, то в дальнейшем лучше наблюдать за ребенком поочередно. Повторный визит к здоровому новорожденному врач проводит на 20-й день его жизни. М/с навещает ребенка еженедельно в сроки, установленные врачом. В возрасте 1 мес мать с ребенком приходит на профилактический осмотр педиатра в поликлинику, где проводят антропометрию, взвешивают ребенка.
При первичном патронаже необходимо:
1. Собрать анамнез (генеалогический, акушерско-гинекологический и социальный), выявить и оценить перинатальные факторы риска, особенности течения раннего неонатального периода.
2. При первичном обследовании:
- выявить особенности, характерные для периода новорождености;
- определить наличие возможных аномалий развития, функциональных отклонений и патологических состояний;
- дать оценку физическому и нервно-психическому развитию;
- дать комплексную оценку состояния здоровья новорожденного;
- определить комплекс оздоровительно-воспитательных мероприятий;
- обосновать индивидуальный план дальнейшего наблюдения за новорожденным.
Основной целью врачебных патронажей к новорожденному следует считать динамическое наблюдение за ребенком в домашних условиях, изучение быта, взаимоотношений в семье, осуществление гигиены ухода, режима, вскармливания, становление и развитие лактационного процесса.
Каждый профилактический осмотр ребенка в декретированный срок складывается из следующих компонентов:
- исследование состояния здоровья по критериям комплексной оценки;
- заключение о состоянии здоровья с определением группы здоровья;
- назначение профилактических, оздоровительных или лечебных мероприятий в зависимости от группы здоровья;
- оформление истории развития ребенка (форма 112/У).
4.Физическое развитие детей и подростков оценивают на основании определения соматоскопических (антропоскопических), соматометрических (антропометрических) и физиометрических показателей и дальнейшей оценки с помощью метода сигмальних отклонений, по шкалам регрессии, с использованием комплексного и центильного методов.
К соматоскопическим показателям относят состояние кожных покровов и слизистых оболочек, степень жироотложения, характеристики опорно-двигательного аппарата (скелет, форма грудной клетки, позвоночника, ног и стоп), а также признака полового созревания (оволосение подмышками и на лобке, развитие молочных желез у девушек, оволосение на лице, развитие щитовидного хряща гортани, мутация голоса у юношей) (рис. 38.3, 38.4 и 38.5).
Рис. 38.3. Основные виды осанки (а – лордическая; б – кифотическая;
в – правильная; г – сутуловатая; д – выпрямленная)
(1) (2)
Рис. 38.4. Методика измерения глубины физиологических изгибов позвоночника (1) и основные виды сколиозов (2)
(1–4 – длина позвоночника; 2 – шейный изгиб; 3 – поясничный изгиб;
а – грудной правосторонний; б – общий левосторонний; в – S–подобный)
Рис. 38.5. Формы нижних конечностей
(а – нормальная; б – X–подобная; в – О-подобная)
Основными соматометрическими показателями считают длину и массу тела, окружность грудной клетки и другие окружности (головы, плеча, бедра и т.п.), которые определяют на основании использования специальных антпропометрических точек (рис. 38.6).
Рис. 38.6. Специальные антропометрические точки
а – вид сбоку: 1 верхушечная; 2 - надпереносье (глабелла); 3 - затылочная;
4 - верхнегрудинная; 5 - шиловидная; 6 - конечная; 7 - пятночная;
б – вид спереди: 1- верхушечная; 2- теменная; 3- надпереносье (глабелла);
4- подбородочная; 5 - верхнегрудинная; 6 - средегрудинная;
7 - плечевая; 8 - лучевая; 9 - шиловидная; 10 - пальцевая;
11- верхнеголенная; 12 - нижнеберцовая; 13 - вертельна;
14 – лобковая.
К физиометрическим показателям относятся мышечная сила кистей, жизненная емкость легких, становая сила и другие.
Для определения длины телав положении стоя и сидяиспользуют деревянный ростомер, который представляет собой стояк длиной 2 м, закрепленный на подставке размером 70 x 45 см, с откидной лавкой на высоте 40 см, предназначенный для измерения роста сидя. На стояке нанесено две колонки сантиметровых делений. Отсчет по первой из них начинается от подставки, отсчет по второй - от откидной лавки. На стояке закреплена передвижная муфта с горизонтальной планшеткой, которую во время исследования опускают до теменной кости обследуемого.
В случае измерения длины тела стоя обследуемый должен стать спиной к планке, удерживая пятки вместе, носки врозь касаясь ее тремя точками - пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова обследуемого должна быть в таком положении, чтобы линия, которая соединяет нижний край глазной ямки и верхний край уха, была параллельной полу.
Для измерения массы тела следует использовать медицинские весы.
Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой в состоянии покоя, максимального вдоха и максимального выдоха (лента впереди должна проходить по нижнему краю соскового кольца у мальчиков и вдоль четвертого ребра у девочек, сзади - между нижним краем лопаток при опущенных руках).
Для определения жизненной емкости легких используют водяной или пневматический спирометр, для определения мышечной силы рук – ручной динамометр, для определения становой силы - становой динамометр. При этом регистрируют максимальный результат.
Оценку физического развития проводят на основании сопоставления индивидуальных данных с региональными стандартами физического развития, т.е. со средними нормативными значениями для каждой отдельной возрастно-половой группы, которые отражают уровень физического развития детей и подростков.
Комплексное использование средств, методов и форм организации занятий с детьми с ослабленным состоянием здоровья не только способствует укреплению здоровья, повышению умственной и физической работоспособности, но и содействует формированию здоровья личности.
Основная литература:
1. Волков, М.М. Волкова. Здоровый человек и его окружение. Учебная литература для студентов средних медицинских учебных заведений 2012г.
Дополнительная литература:
1. Кучма В.Р., Сивочалова О.В. Здоровый человек и его окружение-4-е изд. испр. и доп.: Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
Домашнее задание:
1. Волков, М.М. Волкова. Здоровый человек и его окружение. Учебная литература для студентов средних медицинских учебных заведений 2012г. с 223- 270.