Заболевание наружного уха.

Лекция № 6.

Тема: Заболевания наружного уха.

План.

 

1. Клиническая анатомия и физиология уха.

2. Невоспалительные заболевания наружного уха.

3. Воспалительные заболевания наружного уха.

 

АНАТОМИЯ УХА

Ухо состоит из трех отделов: наружного, среднего и внутреннего (рис. 59). Во внутреннем ухе расположены рецепторы слухового и вестибулярного анализаторов.

Наружное ухо

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наруж­ного слухового прохода.

Ушная раковина (рис. 60) состоит из хрящево­го остова, покрытого кожей, и по своей форме напомина­ет раковину; задняя поверхность раковины равномерно выпукла, гладка, передняя вогнута, покрыта полулунны­ми складками и образующимися между ними углублени­ями. Наружный свободный край ушной раковины носит название завитка; книзу раковина постепен­но переходит в ушную мочку, которая лишена хря­ща и содержит сильно развитую подкожножировую клетчатку с небольшим количеством сосудов и нервов. Выступающее спереди возвышение ушной раковины, ко­торое прикрывает отверстие наружного слухового про­хода, называется козелок. Против козелка располагается —противокозелок.

Наружный слуховой проход начинается воронкообразным углублением на наружной поверхности ушной раковины и представляет собой канал, направляющийся горизонтально кнутри и не­сколько кпереди, длина которого от верхушки козелка до края барабанной перепонки в среднем составляет 3,5 см. В конце этого канала располагается барабанная пере­понка, которая отделяет наружное ухо от среднего. На­ружная треть слухового прохода образована хрящом и перепончатой тканью, внутренние две трети — костной частью височной кости_;

Рис. 60. Ушная раковина.

1 — козелок; 2 — мочка; 3 — завиток;

4 – углубление раковины.

Хрящевой и костный отделы прохода в месте соеди­нения образуют тупой угол, открытый кпереди и книзу. Поэтому при осмотре барабанной перепонки, чтобы вы­прямить слуховой проход, необходимо оттягивать ушную раковину кзади и кверху.

Просвет наружного слухового прохода имеет форму овала с продольным диаметром 1 см. Ширина его индивидуально различна, а также за­висит от возраста. Самой узкой частью является пере­шеек — место перехода хрящевой части в костную; здесь в области перешейка чаще всего застре­вают инородные тела. Стенки слухового прохода покры­ты кожей, которая в костной части постепенно истон­чается, теряет подкожную клетчатку и плотно срастает­ся с надкостницей. Кожный покров хрящевой части богат волосами, сальными железами, а также серными желе­зами, которые выделяют ушную серу; в коже костного отдела нет ни волос, ни желез. Верхняя стенка на­ружного слухового прохода в костном отделе граничит со средней черепной ямкой; задняя стенка образована передней стенкой сосцевидного отростка; передняя стенка граничит с суставом нижней челюсти, нижняя граничит с околоушной железой. Наружная треть перед­не-нижней стенки образована хрящом, в котором нахо­дятся 2—5 вырезок (санториниевы щели), закрытых со­единительной тканью. Через эти щели при нагноении околоушной железы может прорываться гной. Перед­няя стенка граничит с суставной головкой нижней челю­сти, поэтому воспалительный процесс на передней стенке наружного слухового прохода сопровождается болью при жевании и раскрывании рта. Травма нижней челю­сти, падение или удар по подбородку (снизу вверх) мо­гут вызвать перелом передней стенки слухового прохода с оттеснением суставной головки нижней челюсти кзади и кверху.

У новорожденных нет костного слухового прохода и сосцевидного отростка и вместо костного слухового про­хода имеется лишь костное кольцо. По внутреннему краю костного кольца проходит костный желобок, в ко­торый вставлена барабанная перепонка. В верхних от­делах, лишенных костного кольца, барабанная перепон­А непосредственно прикрепляется к нижнему краю чешуи височной кости. К концу 3-го года жизни наружный слуховой проход формируется полностью. Кровоснабжение наружного уха осуществляется за счет ветвей наружной сонной и верхнечелюстной арте­рий. Двигательная иннервация наружного уха осущест­вляется веточками лицевого нерва, чувствительная — ветвями тройничного и блуждающего нервов. Ветви по­следнего легко подвергаются раздражению при протирании наружного слухового прохода или введения в не­го воронки; при этом появляется рефлекторный камшель. Отток лимфы из стенок слухового прохода направ­лен к ближайшим лимфатическим узлам, располагаю­щимся кпереди и книзу от ушной раковины, на сосцевид­ном отростке. Воспалительные процессы в наружном слуховом проходе нередко сопровождаются увеличени­ем и болезненностью этих лимфатических узлов.

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка представляет собой овальную тонкую полупрозрачную пластинку, располагающуюся на границе наружного и среднего уха. Размер барабанной перепонки 11X9 мм. Большая часть барабанной перепонки находится в кост­ном желобке барабанного кольца и называется натяну­той, другая, меньшая, часть барабанной перепонки, располагающаяся кпереди и кверху и при­крепляющаяся непосредственно к вырезке в чешуе височ­ной кости называется обвислой; ее называют также шрапнеллевой перепонкой. Барабанная перепонка состоит из трех слоев: наружного — кожного — являющегося продолжением кожного по­крова слухового прохода; среднего — фиброзного, внут­реннего — слизистой оболочки, являющейся продолже­нием слизистой оболочки барабанной полости. Шрапнеллева, или обвислая, часть барабанной перепонки состоит только из двух слоев: она лишена среднего фиброзного слоя.

Среднее ухо

К среднему уху относятся непосредственно связанные между собой барабанная полость, сосцевидный отросток с его клеточной системой и слуховая труба (рис. 62).

Барабанная полость представляет собой не­большое, объемом около 1 см³, пространство, располага­ющееся в каменистой части височной кости. Спереди через слуховую трубу барабанная полость сообщается с полостью носоглотки, сзади, через вход в пещеру с пещерой и клетками сосцевид­ного отростка. В барабанной полости, как и в клетках сосцевидногоотростка, содержится поступающий через слуховую трубу воздух.

 

/ — правая барабанная перепонка разделена на четыре квадранта: / — передний-верхний; 2 — передний-нижний; 3 — задне-верхний; 4 — задне-нижний; // — барабанная перепонка: а — натянутая часть; б — обвислая часть или шрапнеллева перепонка: / — световой рефлекс (конус); 2 — боковой (короткий) отросток молоточка; 3, 4 — передняя и задняя складки; 5 — рукоятка молоточ­ка; 6 — пупок.

 

Рис. 62. Распил через среднее ухо.

/— слуховая труба; 2 — ба­рабанная полость; 3 — антрум; 4 — клетки сосцевид­ного отростка.

Барабанную полость принято делить на три отдела; средний, наибольший, отдел — соответ­ствует барабанной перепонки, верхний отдел— лежит над предыдущим и носит также название надбарабанного пространства, или аттика; ниж­ний отдел — лежит ниже уровня бара­банной перепонки.

В барабанной полости различают шесть стенок.

Верхняя стенка, или крыша, барабанной по­лости образована тонкой костной пластинкой которая граничит со средней черепной ямкой и височной долей мозга

Нижняя стенка тонкая, граничит с луковицей яремной вены от которой она отделена тонкой костной пластинкой.

Передняя стенка граничит с каналом внутренней сонной артерии.

В верхней части находится отверстие слуховой трубы.

Задняя стенка в верхней своей части имеет вход в пещеру сосцевидного отростка.

Внутренняя стенка является наружной стенкой внутреннего уха. В средней ее части находится костный выступ — мыс, который соответствует первому завитку улитки. Над мысом и кзади от него расположено окно преддверия, а под ним — ниша окна улитки, закрытая вторичной барабанной перепонкой. Над окном преддверия находится выступ канала лице­вого нерва и над ним — выступ бокового полукружного канала, который хорошо контурируется и служит важ­ным опознавательным пунктом при оперативных вмеша­тельствах на среднем ухе.

Наружная стенка в основном состоит из бара­банной перепонки, сверху и снизу она образована внут­ренней частью костной стенки наружного слухового прохода.

В барабанной полости помещаются три слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя (рис. 63), ко­торые, будучи связаны между собой сочленениями и связками, образуют непрерывную и довольно подвиж­ную цепь между барабанной перепонкой и овальным окном. Рукоятка молоточка как бы вплетена в фиброз­ный слой барабанной перепонки, а подножная пластинка стремени при помощи кольцевидной связки закреплена в овальном окне. Между молоточком и стременем распо­лагается наковальня.

Слуховая (евстахиева) труба соединяет барабан­ную пол ость с полостью носоглотки; длина ее около 3,5 см.

Слуховая труба имеет костную и хрящевую части. Костная часть находится в височной кости, хрящевая — в толще латеральной части стенки носоглотки. Слизи­стая оболочка, выстилающая трубу, покрыта многоряд­ным цилиндрическим эпителием, причем движение рес­ничек направлено в сторону носовой части глотки.

Обычно слуховая труба находится в спавшемся сос­тоянии, но при каждом глотательном движении вследст­вие сокращения прикрепляющихся к ней пучков мышц мягкого неба она открывается и воздух поступает в бара­банную полость.

Сосцевидный отросток представляет собой костное образование, вытянутое книзу в форме соска, к которому прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца.

На наружной поверхности сосцевидного отростка вид­на верхняя граница его в виде височной линии, которая соответствует уровню средней череп­ной ямки.

Спереди сосцевидный отросток граничит с задней стенкой слухового прохода. Этими двумя опознавательными пунктами пользуются при вскрытии пещеры.

 

Рис. 63. Слуховые косточки, сочлененные между собой.

/ — тело наковальни; 2 — головка молоточ­А; 3 — шейка молоточка; 4— рукоятка; 5— пластинка стремени; 6 — головка стремени; 7 —длинный отросток наковальни; 8 — ко­роткий отросток наковальни.

 

 

На внутренней поверхности сосцевидного отростка, обращенной к задней черепной ямке, имеется борозда сигмовидной пазухи, в которой лежит сигмовидная пазуха. У верхушки сосцевидного отростка под дном барабанной полости она образует луковицу яремной вены. В толще сосцевидного отростка находится пещера. Она находится непосредственно кзади от аттика и сообщается с ним через вход в пещеру.

Стенки барабанной полости, пещеры и клеток сосце­видного отростка выстланы тонкой слизистой оболочкой, лишенной слизистых желез.

Кровоснабжение среднего уха осуществляется ветвя­ми наружной и внутренней сонных артерий.

Иннервация среднего уха осуществляется ветвями языкоглоточного, лицевого и симпатического нервов.

 

Внутреннее ухо

Внутреннее ухо располагается в толще каменистой части височной кости и состоит из костного лабиринта, в котором заключен перепончатый лабиринт. Перепонча­тый лабиринт заполнен эндолимфой, а свободное про­странство между костным»и перепончатым лабиринтом— перилимфой, имеющей по своему химическому составу много общего со спинномозговой жидкостью.

В костном лабиринте различают преддверие, три по­лукружных канала и улитку.

Преддверие составляет центральную часть костного лабиринта, на наружной стенке которого находится окно преддверия, на противоположной, внут­ренней, стенке имеются два вдавления для перепончатых мешочков преддверия. Передний мешочек (засси1из) сообщается с перепончатой улиткой, которая распола­гается кпереди от преддверия, а задний мешочек—с тремя перепончатыми полукружными канала­ми, которые располагаются кзади и кверху от преддве­рия. В мешочках преддверия, сообщающихся между собой, заключены концевые аппараты стато-кинетической рецепции — отолитовые аппараты, которые состоят из высокодифференцированного специфического нервного эпителия.

Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Их три: боковой (горизонтальный), передний (фронтальный) и задний (сагиттальный).

Каждый костный канал образует две ножки: ампулярную и простую. Простые ножки перед­него и заднего каналов соединены вместе и образуют од­ну общую ножку.

В ампуле каждого перепончатого канала располагает­ся гребешок, представляющий собой рецептор — концевой нервный аппарат, состоящий из высокодифференцированного нервного эпителия: волоса­тых и опорных клеток. Свободная поверхность волосатых клеток покрыта волосками, которые воспринимают ма­лейшее смещение или давление эндолимфы.

Рецепторы преддверия и полукружных каналов пред­ставляют собой периферические окончания нервных волокон вестибулярного анализатора.

Улитка представляет собой костный канал, кото­рый образует 2'/2 завитка вокруг костного стержня и внешне напоминает садовую улитку.

Костной спиральной пластинкой, отходящей от осево­го стержня к наружной стенке и также спирально изви­вающейся вокруг оси, этот канал разделен внутри на два хода: верхний— лестница преддве­рия и нижний — барабанная лестница, которые сообщаются между собой у верхушки улитки посредством маленького отверстия. Оба хода выполнены перилимфой.

 

Методы исследования уха

При выяснении жалоб обращайте внимание на:

А) боли в ушах, их характер;

Б) гноетечение;

В) понижение слуха;

Г) шум в ушах;

Д) головокружение.

Принимают во внимание общее состояние больного. Затем производят наружный осмотр 1/5 ушной раковины, области сосцевидного отростка. Отмечают форму и цвет кожи.

Пальпацией определяют болезненность, характер изменение мягких тканей.

Исследования начинают с собирания анамнеза, затем производят осмотр уха и функциональное исследование слуха. В комплексном обследовании ЛОР органов осмотру предшествует осмотр носа и глотки.

При собирании анамнеза выясняют в первую очередь жалобы, которые заставили обратиться за помощью, и те обстоятельства, при которых возникло данное заболевание. Не менее важно выяснить общее самочувствие больного, наличие головных болей, озноба и т.д. Из многочисленных причин, которые ведут к заболеванию уха, наиболее частой причиной острых заболеваний средне! уха являются воспалительные заболевания носа и глотки.

 

Отоскопия

Отоскопию производят двумя глазами, причем левым глазом через отверстие в рефлекторе. Свет должен находится справа от больного, так же и при исследовании других ЛОР органов. Предел введением ушной воронки следует осмотреть вход в наружный слуховой проход и определить, ширину.

Ушную воронку удерживают за расширенную часть большим и указательным пальцам и Осторожно, легкими вращательными движениями ее вводят в слуховой проход на глубину 1-1,25 см, по возможности не касаясь костной части. Одновременно с этим для выпрямления слухового прохода оттягивают ушную раковину кверху и кзади, а у маленьких детей - книзу и кзади. При наличии припухании, трещин, экземы воронку надо вводить особенно осторожно. чтобы не причинить боли. При исследовании слухового прохода особое внимание уделяют задне-верхней стеке, где могут обнаруживаться утолщения и даже значительные свисание книзу и кпереди.

Для удобства описание изменении на барабанной перепонки последнюю делят па четыре квадранта. Барабанная перепонка тесно связанна с барабанной полостью, поэтому она отражает состояние среднего уха при его заболеваниях. Так, изменение цвета- краснота барабанной перепонки указывает на воспаление среднего уха. Изменение в расположении опознавательных пунктов, особенно светового конуса, наблюдается при вытяжении барабанной перепонки в следствии хронических заболевании среднего уха.

Подвижность барабанной перепонки определяется пневматической воронкой. Эта воронка у своего расширенного конца геометрически закрыта лупой, а сбоку имеет отвод для соединения с резиновым баллоном. Введя такую воронку плотно в слуховой проход и сгущая и разрежая в помощью резинового баллона, можно вызвать колебания барабанной перепонки и наблюдать за ним через лупу.

При отоскопии исследования начинают со здорового уха для сравнения со здоровым.

 

Заболевание наружного уха.

Ожоги наружного уха – почти всегда сочетаются с ожогами лица, головы, шеи. При ожоге, как и при отморожении, различают 4 степени.

Для ожога характерны следующие степени:

I – эритема

II – отечность и образование пузырей

III – поверхностный некроз кожи

IV – глубокий некроз, обугливание

Отморожение – I – припухлость и цианоз кожи

II – образование пузырей

III – некроз кожи и подкожной клетчатки

IV – некроз хряща

Первая помощь при термических ожогах кожи ушной раковины и н.с.п. проводится по правилам общей хирургии. Назначают обезболивающую терапию – инъекции морфина омнопона. Пораженные участки кожи обрабатывают 2 % р-ром КМ₄О₄ после вскрытия пузырей используют 10 – 40 % р–р ляписа для прижигания грануляция.

При некрозе наряду с удалением некротических тканей применяют различные антисептические мази и кортикостероидные препараты. Для предупреждения возможной атрезии или сушении н.с.п. в первые дни вводят марлевые тампоны пропитанные 1% синтомициновой эмульсией позднее вставляют резиновую трубочку для оформления просвета.

Отморожение – согревание её теплой H₂O (37⁰) осторожным обтиранием спиртом. Если есть пузыри их вскрывают и накладывают марлевую повязку с а/б.

При некрозе удаляют омертвевшие ткани, накладывают салфетки, пропитанные бальзамом Шостаковского, назначают с/а, а/б.

При всех степенях отморожения показано физиолечение УФО, УВЧ.

Нередко после отморожения ушная раковина приобретает повышенную чувствительность к воздействию низких и высоких t.

Кожа ушной раков. приобретает красную или синюшную окраску, как следствие развития тромбоза вен и стойкого нарушения кровообращения.

Фурункул НСП

Острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы с ограниченным воспалением кожи или подкожной клетчатки перепончато –хрящевой части Н.С.П. Заболевание возникает в результате проникновения инфекции, чаще стафилококков в сальные и волос. мешочке.

При раздражении загрязненной кожи манипуляциями в ухе шпильками, пальцами и т.д.

Предрасполагающими факторами являются нарушение обмена в/в, неполноценная питание, авитаминоза, общий фурункулёз.

Клиника ведущим симптомом являет сильная боль, иррадиирующая в глаз, зубы, шею, голову.

Боль усиливается при разговоре, жевании.

Резкая боль возникает при надавливание на козелок и нижнюю стенку слух. прохода.

При отоскопии – видно округлое возвышение гиперемированной кожи, суживающей просвет Н.С.П. Введение ушной воронки болезненно.

Инфильтрация кожи часто распространяется на мягкие ткани, округл. ушную раковину, на сосцевидный отросток. Регионарные лимфоузлы (околоушные) увеличены, плотные, болезненные.

При расположении фур. в передней или нижней стенки в области сантор. щелей инфекция может перейти на околоушную железу.

t может быть n, может быть резко повышена.

Фурункул чаще всего самопроизвольно. вскрывается исчезает боль, самочувствие улучшается.

Средняя продолжительность заболевания 7 дн.

Лечение 1) а/б, 2) болеутоляющие ср-во, 3) жаропонижающие

Навокаиновая блокада заушная местно-турунды с борным спиртом, мазь преднизолон, синтом. эмул., мазь Вишневского.

УВЧ, тубус, согрев. компресс

При созревании фурункул можно его вскрыть, вместе наиболь. выпячивания, удаляют стержень, гной. Затем турунды с фурац-м, гипертоническим р-ром или спиртом.

Применяют десенсиб. терапию, витаминотерапию.

 

Серная пробка.

В результате наполнения серы в ухе образуется серная пробка. Она представляет собой конгломерат засохшего секрета желез кожи Н.С.П. и служенного эпидермиса. В норме сера высыхает, превращается в крошковидную массу и выходит наружу.

Причины ненормального накапливании серы:

1) усиленная деятельность желез в результате шейного раздражения кожи (спичками, шпильками и т.д.)

2) склонность желез к повышенной деятельности

3) узость и извилистость Н.С.П.

4) ненормальные св-ва серы – повышенная вязкость, склонность прилипать к стенкам Н.С.П.

При заболеваниях обмена веществ.

Если между стенкой и пробкой есть щель, слух n. Но при попадании H₂O пробка разбухает и закрывает весь слух. проход.

Больные жалуются на шум в ухе, головокружение, тошнота, аутофония (восприятия собств. голоса заложенным ухом)

Диагноз ставится при отоскопии.

Цвет различен от желтоватого до темно-коричневого.

По кастеценции бывает мягкой, плотной и каменистой.

Лечение – промывание Н.С.П.

Прежде чем приступить к промыванию, надо установить, не было ли у б-го заболевания ушей, т.к. может остаться сухая перфорация б/и, при попадании H₂O в которую дает обострение отита. Тогда лучше удалить серн. пробку крючком, промывать необходимо H₂O t 37⁰, чтобы не вызвать раздражения вестиб. анализатора.

Используют 100-150 г. шприц Жане струю жидкости толчками направляют по задневерхней стенке слух. прохода, оттягивая раковину кзади и кверху. Сера вымывается по частям или вся сразу.

Если пробка очень плотная и не вымывает, то предварительно на 2-3 дня назначают закапывания в ухо теплых щелочных капель на 10-15 минут.

 

Инородные тела Н.С.П.

Инородные тела в Н.С.П. чаще всего встречаются у детей. Они засовывают себе в ухо пуговицы, шарики, камушки, горошины косточки, бумагу и т.д. У взрослых встречаются кусочки ваты, спичек, частицы металла, угля. Реже встречаются живые инородные тела – насекомые, заползающие в ухо.

Клиника зависит от величины и характера инородных тел. Инородные тела с гладкой поверхностью обычно не травмируют кожу Н.С.П. и не вызывают неприятных ощущений. Все другие предметы приводят к реакт. Воспалению кожи Н.С.П.

Набухшие от влаги и покрытые серой инородные тела (вата, бобовые) могут привести к закупорке Н.С.П.

Насекомые в момент движения вызывают неприятные ощущения.

Диагноз – ставится при отоскопии.

Лечение 1. вымыванием, также как и при удалении сухой пробки,

2. Если вымывание не приводит к цели – удаляют тупым крючком.

Крючок проводят за инородное тело и удаляют его.

2) пинцетом – вата, бумага, поролон.

Набухшие, плотно вклиненные инородные тела горох, фасоль, предварительно подвергают сморщиванию путем вливания в ухо чистого спирта.

Насекомых при попадании в ухо умерщвляют вливанием чистого спирта или масла, а за тем удаляют промыванием, другие тела нельзя удалять пинцетом, т.к. можем их протолкнуть в постную часть Н.С.П. и через о/и в бараб-ю. полость.

Здесь необходимо прибегать уже к хирургическому лечению. Производят разрез мягких тканей позади ушной раковины, обнажают заднюю стенку костной части Н.С.П. и удаляют инородное тело.