Прежде чем обсуждать меры по организации лечения транссексуальности, перечисленные в Приказе, обратим внимание на явное противоречие в его тексте. В перечне основных симптомов транссексуальности упоминается «гомосексуальная ориентация» пациентов. В то же время, наличие «гомосексуализма» рассматривается как противопоказание к смене пола. Это противоречие, разумеется, объясняется не недостаточной компетенцией составителей Приказа, а парадоксами, свойственными самой транссексуальности. Их обсуждение поможет решить неясный до сих пор вопрос о природе нарушений половой идентификации, а это, в свою очередь, прольёт свет на выбор наиболее эффективного лечения транссексуалов. Как же соотносятся друг с другом транс- и гомосексуальность? Нет ли в основе водораздела между гомо- и транссексуальностью невротической подоплёки? Несовместимы ли они, как это представляется на первый взгляд, или между ними есть нерасторжимая связь, составляющая самую суть транссексуальности?
Демонстративная гомофобия почти неотъемлемая черта транссексуалов. При этом она настолько комична и гипертрофированна, что привлекает особое внимание сексолога. Представьте себе разменявшего третий десяток транссексуала М/Ж ТС (MtF), намного превосходящего своими габаритами и утрированной женственностью Калягина в фильме «Здравствуйте, я ваша тётя!». Однажды, задолго до лечения, пациент отправился на "плешку" к геям, чтобы попробовать вступить в связь с мужчиной. К нему подошёл парень и приобнял за плечи. Реакция пациента была мгновенной и абсолютно неожиданной для его ухажёра. «Что вы, мужчина?!!!» – негодующе воскликнул он, отпрянув от парня. В своём рассказе об этом происшествии «пострадавший» повторил театральный жест с воздетыми руками, которым он как бы открещивался от «маньяка». И этот жест, и широко раскрытые глаза, как бы полные ужаса и возмущения, и чересчур эмоциональный возглас – всё было гротескно и комично. Да, разумеется, он готов вступить в половую связь с мужчиной, но только не с геем («Боже сохрани!!!»). Он, разумеется, отдастся "настоящему" мужчине как женщина, хотя и не имеющая влагалища. Эстрадный комик, пародирующий прекрасный пол, имел бы у публики бешеный успех, выступив с подобным номером. Кстати, в ходе гормонального лечения пациент в своей женской ипостаси стал куда естественнее и гармоничнее, чем прежде. Миловидное лицо вполне гармонировало с её массивной комплекцией. Вот только повторно отторгшееся искусственное влагалище да крайняя волосатость – гипертрихоз в области груди и живота, мохнатые конечности – всё это мешало достичь полного счастья. Тем не менее, половая связь всё-таки осуществилась. Пациентка настойчиво уверяла меня, что её избранник – настоящий мужчина, а не какой-нибудь извращенец. При этом явная нестандартность половой близости нисколько не смущали её. Красноречивая "слепота"!
Как и банальная гомофобия, ненависть транссексуалов к геям имеет очевидную невротическую природу, но между ними есть и отличие. Согласно данным опроса "Левада-Центр", 74% россиян убеждены, что геи и лесбиянки - это "морально распущенные или психически неполноценные личности". Лишь 15% признают за ними сексуальную ориентацию, имеющую равное с обычной право на существование. В основе гомофобии лежит неприятие всего "иного", но чаще всего её вызывает страх перед собственной тщательно скрываемой "мужской неполноценностью". Недаром гомофобы могут группой изнасиловать подлинного или мнимого гея, обзывая его "шлюхой", избивая и всячески унижая его. По отдельности же они нередко вступают в интимную связь с мужчиной в пассивной роли. Транссексуалы, казалось бы, чураются геев также яростно, как и обычные гомофобы, не замечая при этом, что их любовная связь ничем не отличается от однополой, по крайней мере, до их хирургической трансформации. При этом между геями и транссексуалами могут возникнуть и вовсе неожиданные отношения. Напомню историю Саши, Ж/М–ТС (FtM), рассказанную в «Гордиевом узле». «Все, не задумываясь, принимают стройного длинноногого красавца с серьёзным лицом и огромными серыми глазами за юношу. К Саше льнут девчонки и мужчины-геи. Саша носит мужскую одежду и настаивает на смене пола. Собственные нормально развитые женские грудные железы он (она) считает косметическим дефектом и настаивает на их ампутации. У Саши есть кое-какой половой опыт. С несколькими из подруг, которые ей нравились, у неё были любовные связи, причём, лаская друг дружку, обе испытывали чувство оргазма. Примечательно, что подруги бросили ради Саши своих мальчиков. Никого из них не оттолкнуло, что они вступали в гомосексуальную связь. Но полного счастья это не приносит: несмотря на то, что ласки грудных желёз, сосков, половых органов и других эрогенных зон приводят к оргазму, Саша одновременно испытывает и чувство дискомфорта. В частности, она стыдится, по крайней мере, поначалу, обнажаться перед новой подругой, поскольку та увидит её женскую грудь».
Саша ненавидит геев и лесбиянок лютой ненавистью, невротически упуская из виду, что все его (её) любовные связи носят именно гомосексуальный характер. И вот как-то случилась история, которая глубоко оскорбила и ожесточила Сашу. Подвела привычка добиваться превосходства в самых " мужских " пристрастиях и поступках, в том числе и в выпивке. Однажды на вечеринке опьянение привело Сашу в беспомощное состояние. Этим воспользовался один из её участников. Будучи геем, он " положил глаз " на " прекрасного принца " и, заметив его опьянение, уволок Сашу в тёмную комнату, где и осуществил половую близость. «Так ему и надо! Он теперь стал педерастом!» – так наивно горячилась Саша, рассказывая мне обо всём. Моя версия случившегося примерила её с обидчиком. «Саша, – сказал я. – Вы ведь не будете отрицать, что он вступил с Вами в половую связь как с юношей. До самого последнего момента он принимал Вас за гея. Когда, раздев Вас, он не обнаружил у Вас члена, он, тем не менее, не устоял перед Вашей юношеской красотой и пренебрёг Вашей женской анатомической природой». Ярость из глаз Саши мгновенно исчезла. " Подлый пидор " был прощён.
Утрированная гомофобия транссексуалов, конечно же, является интернализованной, то есть она с самых ранних лет усваивается тем, кто в иных условиях должен бы идентифицировать себя как гомосексуал. Об этом свидетельствуют наблюдения за пациентами, чьи нарушения половой идентификации наблюдались с раннего детства. В «Стандартах оказания медицинской помощи», на которой строится лечение транссексуализма на Западе, перечисляются главные признаки такого расстройства у детей. «Девочки проявляют постоянный и интенсивный дистресс из-за того, что они – девочки. Пациентка испытывает желание стать мальчиком или настаивает на том, что она – мальчик. Ей свойствен хотя бы один из следующих проявлений нарушения половой идентичности:
– отвращение к ношению женской одежды и настоятельная потребность носить мужскую;
– отвержение собственных женских анатомических структур с утверждением, что у неё есть или вырастет пенис;
– отказ мочиться сидя (по-женски);
– нежелание, чтобы у неё росла грудь и начинались месячные».
Напоминаю, что речь, идёт о девочках, не достигших пубертата.
Для мальчиков характерны похожие чувства и формы поведения. «Мальчик испытывает постоянный и интенсивный дистресс из-за того, что он – мальчик. Он хочет стать девочкой или, что бывает реже, настаивает на том, что он – девочка. Мальчику свойственны:
– увлечённость типично женскими видами деятельности, что проявляется в склонности к переодеванию или подражанию женским нарядам, в настойчивом желании участвовать в играх и развлечениях девочек, отвержение мальчишеских игрушек, игр и видов активности;
– постоянный отказ от мужских анатомических структур, свидетельством чему являются утверждения:
– он вырастет и станет женщиной;
– его пенис и яички отвратительны и они исчезнут;
– было бы лучше не иметь пениса и яичек».
Казалось бы, что дети с подобными желаниями и формами поведения неминуемо вырастут транссексуалами. На деле же, у большинства из них желание изменить пол с возрастом пропадает без лечения. Но при этом подавляющее большинство из них вырастает гомосексуалами. Лишь у сравнительно немногих биологических мужчин и женщин отказ от собственного пола и требование его смены становятся всё интенсивнее.
В России точная частота транссексуализма не установлена. В Германии 2,1 транссексуалов приходится на 100000 совершеннолетних граждан, причём соотношение полов – мужчин, становящихся женщинами, по отношению к женщинам, становящихся мужчинами, – 2,3:1. В Голландии 1 М/Ж ТС (MtF) приходится на 37000 мужчин и 1 Ж/М ТС (FtM) на 107000 женщин. Речь, таким образом, идёт о достаточно редком феномене. Вспомним, к примеру, что "ядерная" гомосексуальность наблюдается у 4% населения, причём в больших городах она достигает 9% среди мужчин и 3% среди женщин.
О родстве "ядерной" гомосексуальности и транссексуальности свидетельствует одинаковое соотношение мужчин и женщин среди гомо- и транссексуалов; множество сходных черт поведения; практическое совпадение признаков гомо- и транссексуальности, полученных в экспериментах на животных. Любопытный факт: суки, получавшие в критический период половой дифференциации их мозга андрогены, становясь взрослыми, мочатся "по-кобелиному", поднимая заднюю ногу (эксперименты Мартина и Валле). Самцы собак, развивавшиеся в условиях дефицита зародышевых мужских половых гормонов, мочатся "по-сучьи", приседая на задние лапы (Нойманн и Стейнбек). У тех и других половое возбуждение возникает в присутствии особи одного с ними пола.
В полной мере на природу транссексуальности проливает свет история с её экспериментальной моделью, полученной на человеке. Она известна всем, кто интересуется проблемой гомо- и транссексуальности. Речь идёт об одном из братьев-близнецов, который в возрасте восьми месяцев из-за крайне неудачного хирургического лечения фимоза (чересчур узкого отверстия крайней плоти) лишился большей части полового члена. Родители обратились за советом к специалистам, а те рекомендовали им избавить ребёнка от мужских гениталий окончательно, с тем, чтобы вырастить его девочкой. Всё это и было неукоснительно выполнено, поскольку в качестве авторитетного консультанта пригласили Джона Мани. Он же руководствовался своей концепцией, согласно которой смена пола может быть осуществлена у детей на первом году жизни без каких-либо трудностей; требуется лишь психологическая подготовка родителей. Кстати в эту концепцию до сих пор верят психологи, как западные, так и наши.
Случай превращения Джона в Джоан в течение долгих лет приводился как хрестоматийный пример «профессионально обоснованного» выбора лечебной тактики и как доказательство того, что половая идентичность определяется исключительно воспитанием. К конфузу сторонников подобных воззрений, нашлись скептики, разыскавшие " хрестоматийную пациентку ". Проверка установила ошибочность публикаций. "Девочка", вопреки полученному воспитанию, чувствовала себя мальчиком и носила мужскую одежду. Поскольку она мочилась стоя, "урода" изгнали из женского туалета. Не стоит перечислять все невзгоды и обиды, доставляемые Джоан её женским полом. Так продолжалось до 14 лет, пока родители не покаялись в своём самоуправстве. Вновь нашедший себя Джон стал готовиться к операции по восстановлению природного пола. В 25 лет ему удалили грудные железы, выращенные с помощью женских половых гормонов, и сделали фаллопластику (операцию по созданию искусственного полового члена). Разумеется, молодой человек получал андрогены (ведь его кастрировали на первом году жизни) и формировал своё тело по мужскому типу физическими упражнениями. В том же 25-летнем возрасте Джон женился и усыновил детей жены.
Таков этот весьма показательный "эксперимент" (речь, повторяю, идёт об экспериментальной модели транссексуальности). Его результаты неопровержимо свидетельствуют о функционировании нервных центров, формирующихся у зародыша в ходе половой дифференциации его мозга и определяющих в дальнейшем как сексуальную ориентацию, так и половую идентификацию индивида. Находятся они в той области головного мозга, которая называется гипоталамусом. Характер этих важнейших свойств личности закладывается в утробе матери во втором триместре её беременности. Болезни матери (порой даже обычный грипп), приём ею гормональных и психоактивных препаратов, стрессы, перенесенные в этом периоде беременности, приводят к выбросу в кровь катехоламинов, гормонов надпочечников и других веществ, которые подавляют функцию яичек зародыша. В основе этого явления лежит биологическая закономерность, свойственная как животным, так и человеку. Когда речь идёт об угрозе для здоровья и жизни, функция гипоталамуса и гонадотропная активность гипофиза переключается на функцию защиты биологической особи. При этом центры головного мозга зародыша, определяющие в дальнейшем его сексуальную ориентацию и половую идентификацию, получая мало андрогенов, развиваются по гомосексуальному типу. Обсуждать роль "генов гомосексуальности", повышающих порог чувствительности рецепторов нейронов к андрогенам, и о формировании женской гомосексуальности здесь не место. Я предлагаю прочитать об этом в моей книге «Гордиев узел сексологии». Здесь же важнее другое.
Вопреки полученному воспитанию и приёму женских половых гормонов, Джон сохранял влечение к женщинам (что казалось окружающим гомосексуальностью) и настаивал на том, что он – мужчина (что расценивалось как транссексуализм). Это объясняется тем, что во внутриутробном периоде яички обеспечивали нормальный уровень андрогенов, нужный для процессов дефеминизации и маскулинизации его мозга.
Если так, то почему же при нарушенном уровне мужских половых гормонов, избыточном для биологических женщин и недостаточном для мужчин, в одних случаях развивается транссексуализм, а в других формируется гомосексуальность без малейшего стремления к смене пола?
Этому феномену можно дать следующее объяснение. Рано почувствовав своё выпадение из рамок интересов и поведения, предписываемых ему его полом, ребёнок вначале считает, что он стал жертвой ошибочного определения его половой принадлежности. В дальнейшем же, отрекаясь от всеми осуждаемого сексуального меньшинства, индивид становится яростным гомофобом, подчёркивая тем самым, что он (или она) в гораздо большей мере руководствуется желанием получить статус представителя противоположного пола, чем одержим жаждой сексуальной близости с лицами, принадлежащему к его биологическому полу.
Не следует думать, что гомофобное воспитание сводится только к окарикатуриванию и пристрастному "разоблачению" геев и лесбиянок, не имеющему ничего общего ни с теорией, ни с практикой сексологии, психологии и социологии. В качестве примера приведу косноязычные "перлы" Дили Еникеевой: «Что бы ни говорили сами гомосексуалы о том, что каждый человек имеет право на свободу сексуального поведения, как психиатр, не могу с этим согласиться. <…> Сам по себе гомосексуальный половой акт – отвратительное и противоестественное явление. Анус (заднепроходное отверстие) дан природой отнюдь не для удовлетворения своих низменных влечений. Поэтому психиатры рассматривают гомосексуальное влечение как патологию, а не как вариант нормы, как пытаются доказать сами гомосексуалы». Это, так сказать, "тяжёлая артиллерия", бьющая в упор по душам бедных детей и подростков. Но чтобы заполучить интернализованную гомофобию, можно обойтись и без малограмотных болезнетворных опусов медиков-гомофобов. Для ребёнка вполне достаточно выслушивать на каждом шагу уничижительные замечания в адрес "мальчиков, похожих на девчонок", и "девочек, ведущих себя как хулиганы-мальчишки", замечать косые взгляды в свою сторону и т. д. Всего этого с избытком хватает, чтобы приобрести страх перед гомосексуальностью и желание отмежеваться от "этих изгоев", "всеми презираемых" представителей сексуальных меньшинств. Со временем усвоенная (интернализованная) гомофобия продолжает усугубляться лживыми измышления окружающих в адрес геев, «наездами» церковников, обидными анекдотами в адрес "педерастов" и т. д.
Словом, "из огня да в полымя! " – бедный ребёнок вырастает не геем, а транссексуалом. А ведь транссексуалам живётся куда хуже, чем геям и лесбиянкам. Они кончают жизнь самоубийством намного чаще, чем гомосексуалы. По клиническим материалам одного из ведущих знатоков транссексуальности Фридеманна Пфаффлина, «54,8% из МЖ–ТС (MtF) и 46,5% из ЖМ–ТС (FtM) предпринимали одну или несколько суицидальных попыток перед лечением или в его процессе. Депрессии было подвержено 45,4% из МЖ– и 14% из ЖМ–ТС. Злоупотребление алкоголем, медикаментами и наркотиками имели место у 35,6% из МЖ– и 21% из ЖМ–ТС. 16,7% из транссексуалов предпринимали попытки нанести себе телесные повреждения».
На формирование транссексуальности оказывают влияние не только биологические факторы и невротический страх перед гомосексуальностью (гомофобия). Существенны и другие психологические моменты. Так Пфаффлин пишет: «Согласно психоаналитическим объяснительным моделям, существенную роль в транссексуальном развитии играет глубокое нарушение взаимодействия мать–дитя в первые годы жизни. В рамках психоаналитической теории развития противоположная половая идентификация может пониматься как проективная идентификация с родителем противоположного пола, который воспринимался или представлялся в фантазиях более властным; подобная идентификация может служить для защиты от вызываемого родителем страха. Родитель того же пола воспринимается как более слабый, поэтому положительная идентификация с ним не происходит».
Подобные факты известны всем, кто лечит транссексуалов. Могу, например, привести любопытный пример взаимоотношений моего пациента (пациентки) Жени, Ж/М ТС (FtM), с его (её) родителями. «Отца я ненавидел. У меня была кошка. Как же я любил её, а она меня! Когда родители на меня орали, она мстила им – пробиралась в их комнату и мочилась там. Часто мочилась в ботинок отца, что меня безумно веселило. Однажды в Новогоднюю ночь я спал, а отец выбросил её с балкона. Как же такое возможно?! Я ненавижу его за этот поступок. Представляете, я проснулся, стал искать свою кошку. Ходил, искал до самого вечера. Потом мы пошли в гости. Я места себе не нахожу. Пошли домой. Мама говорит: «Почему ты такая грустная?» Я отвечаю: «Васю не могу найти». А она мне: «Её папа выбросил с балкона». Так сказать своему ребёнку! До сих пор чувствую боль внутри; нет у меня для отца оправдания!»
Такое отношение к родителям вполне могло бы стать причиной психогенного нарушения половой идентичности. Но у Жени, как и у всех транссексуалов, психогенные факторы наслоились на биологическую основу (последствия нестандартного процесса половой дифференциации головного мозга).
Внешне мой пациент выглядит как удивительно гармоничный грациозный юноша с мужской походкой и мужскими жестами; у него прекрасно развита мускулатура. Женю (как и Сашу) принимают за юношу все окружающие, мужчины и женщины. А те, кто хорошо осведомлён о его анатомическом женском поле, забывают об этом в присутствии Жени. Слишком уж далеки от женских его внешность, манера держаться и говорить. С детства он дружил только с мальчиками, гонял с ними футбол, впутывался во всевозможные мальчишеские авантюры. «Я любил драться, гордился тем, что запросто бил парней». Кстати, с годами Женя стал драться и с отцом. С половым созреванием пришло влечение к женщинам, вначале романтическое, а затем наладилась и настоящая любовная связь. Подруга Жени, по-видимому, бисексуальна. Это мучило моего пациента. «Я не лесбиянка!» – настойчиво утверждает Женя. Кстати, в отрочестве он дружил с одним подростком по типу «водой не разольёшь». «Он по дружбе уговорил меня пойти с ним на половой контакт. Мне это абсолютно не понравилось!» – признаётся Женя. Ненависть к собственному полу и отсутствие перспектив обзавестись дружной и верной семьёй вызвали развитие депрессии; было несколько попыток самоубийства. Зато, когда осуществилась, наконец, связь с любимой девушкой, они вдвоём испытывали серию ярких оргазмов в ходе каждой близости. Клитор Жени оказался более привлекательным для подруги, чем половой член кого-то из представителей мужского пола. Не думаю, что этот факт свидетельствует в пользу гетеросексуальности любовной связи. Терпимость подруги к лесбиянкам вызывает у Жени ярость, но их связь, конечно, является однополой и продолжается довольно долго. Именно она, эта связь, больше, чем что-либо иное, приучила Женю ценить собственный клитор и не желать избавиться от него хирургическим путём. «Ребята говорят об удалении матки. Если честно, я в этом ничего не понимаю. Меня напрягают мои "сиськи" и то, что "писюн" маленький, но я верю, что он вырастет. Были же случаи, когда он вырастал до 7 сантиметров! Пусть это случалось редко, но я надеюсь!». Начало гормональной терапии и вовсе привело Женю в восторг, о чем свидетельствует следующее письмо ко мне: «Поделюсь своей радостью. 15 июня сделана инъекция омнадрена. Уже есть результаты, причём что-то меня радует, а что-то не очень. Повысилось сексуальное желание, настолько, что я даже не знаю, как с ним справиться. Что-то уж слишком! В Интернете советуют заваривать и пить мяту. Голос немного изменился, на тон пониже стал. Прибавилось уверенности в себе. Мышцы стали твёрже. Даже мой маленький "друг" увеличился в размере, тоже чуть больше стал. Но есть и спорные приобретения. Когда сержусь, или кто-то на меня начинает давить, выводить из себя, нет прежнего стремления найти общий язык и наладить контакт. В такие моменты я начинаю чувствовать нарастающую агрессию, хочется быть "победителем в схватке". Парни считают меня своим ровесником-юношей; они соперничают со мной. Это, конечно, может показаться бредом, но я не знаю как мне вести себя в подобных ситуациях. А так в целом, всё отлично, жду следующего укола».
Итак, подытожим сказанное. В основе транссексуальности, как и «ядерной» гомосексуальности, лежат общие биологические причины, а разница между ними обусловлена психогенными факторами. Транссексуальность вызвана отнюдь не более выраженным отклонением от стандартного хода половой дифференциации головного мозга, чем то, что обычно приводит к формированию гомосексуальности. Нарушения половой идентификации могут носить очень мягкий характер: трансвестизм (стремление переодеваться в женскую одежду) у многих мужчин не сопровождается ни гомосексуальностью, ни, тем более, транссексуализмом. Для того чтобы гомосексуал в своём развитии пошёл по пути транссексуальности, он должен с раннего детства испытывать невротический страх перед однополым влечением. Порой интернализованная гомофобия менее выражена, и тогда мы наблюдаем у транссексуалов би- и гомосексуальную ориентацию. В этом ракурсе становится более понятной зубодробительная фраза, вычитанная мною в Интернете: «Транссексуал гетеросексуален относительно своей гендерной идентичности, но не абсолютно гетеросексуален относительно своего анатомического пола». Точнее было бы сказать, что транссексуалы абсолютно гомосексуальны относительно своего анатомического пола, но этот факт вытесняется из их сознания. В психологии транссексуалов важную роль играет интернализованная гомофобия, служащая для них способом психологической защиты. Чем менее выражена интернализованная гомофобия у пациента, тем больше у врача шансов примирить транссексуала с его анатомической половой принадлежностью психотерапевтически. Это вполне удаётся более чем с третью транссексуалов, ранее настаивавших на операции. Если психотерапия даёт неполный эффект, то, борясь с гендерной дисфорией, порождающей депрессию и высокую суицидоопасность, надо стремиться сократить объём хирургических преобразований (ограничась, к примеру, удалением грудных желёз и матки). Индивидуально дозированная хирургическая активность позволяет оказать помощь транссексуалам, не инвалидизируя их и не лишая возможности испытывать оргазм. Иными словами, леча транссексуалов, надо свести к минимуму то, что позволило венскому психоаналитику Шпрингеру назвать хирургическое лечение транссексуальности " вкладом в синдром Франкенштейна ". После оперативного вмешательства пациент получает документы, связанные с переменой пола.