Российская энциклопедия по охране труда определяет микротравму как незначительное повреждение тканей организма работника, вызванное внешним воздействием опасного производственного фактора. Это может быть укол, порез, ссадина, не повлекшие за собой временную утрату трудоспособности работника и необходимость его перевода на другую работу. Однако расследовать и регистрировать такие происшествия – обязанность каждой организации.
К серьезным последствиям
Любая микротравма – это следствие предшествующих нарушений требований охраны труда, технологии производства работ или аварийной ситуации. И привести она может к более тяжелым последствиям, в первую очередь на рабочих местах зоны повышенной опасности. Поэтому подобные происшествия должны быть внимательно проанализированы. Помочь в этом призвана новая Методика расследования и учета микротравм, полученных работниками в процессе производственной деятельности. Документ был утвержден 31 мая этого года решением Межведомственной комиссии по охране труда РБ и разъясняет порядок расследования микротравм, их учета и анализа.
Главная цель таких расследований – это своевременное выявление и устранение возникающих опасностей. Что, в свою очередь, позволит предупредить несчастные случаи на производстве и профессиональные заболевания, снизить объем работы при их расследовании и финансовые затраты.
В первую очередь
В соответствии с методикой и согласно требованиям статьи 212 ТК РФ работодатель должен документально определить порядок расследования и регистрации микротравм в зависимости от условий, организации и специфики производства. Кроме того, необходимо регистрировать происшествия в журнале регистрации и учета микротравм, а также обеспечить производственные подразделения бланками акта о расследовании микротравмы. В обязанности работодателя также входит оценка своевременности, качества расследования, оформления и учета микротравм.
Если работник получил любое повреждение здоровья, незамедлительно должен действовать руководитель структурного подразделения. В первую очередь нужно оказать доврачебную помощь пострадавшему или доставить его при необходимости в любое медицинское учреждение. Важно сопровождать работника, получившего микротравму при падении с высоты, воздействии тока, отравлении и укусе животного. В зависимости от обстоятельств микротравмы руководитель подразделения должен принять меры по предотвращению аварийных ситуаций и воздействию опасных производственных факторов. Возможно, будет необходимо вывести других работников с места происшествия, проинформировать их о возможной опасности, оградить место происшествия, вызвать аварийные службы. Важно сфотографировать или нарисовать схему места происшествия. Ну и, конечно, нужно проинформировать работодателя о происшествии и принятых мерах.
Четкий алгоритм
Теперь наступает время расследовать микротравму. Для этого руководителю подразделения необходимы сведения от пострадавшего, медиков, членов бригады и других свидетелей происшествия. С момента их получения на расследование должно быть потрачено не более суток. Принять в нем участие должны специалист по охране труда или ответственное за организацию этой работы лицо, представитель выборного органа первичной профсоюзной организации или иного представительного органа работников, уполномоченный по охране труда. Могут быть приглашены и специалисты других структурных подразделений организации, способные дать какие-то заключения по факту произошедшего.
Все участники расследования должны осмотреть место происшествия, опросить пострадавшего и всех свидетелей. Затем руководитель структурного подразделения обязан оформить акт в одном экземпляре. Документ подписывается всеми участниками расследования и пострадавшим и направляется специалисту по охране труда.
В акте расследования указываются сведения о работнике, получившем микротравму, время происшествия и обращения за оказанием медицинской помощи, краткие обстоятельства повреждения здоровья. Кроме того, перечисляются причины возникновения микротравмы. При этом основная из них та, которая непосредственно повлекла повреждение. Необходимо представить и перечень мероприятий по устранению причин происшедшего.
Принимаем меры
Если причиной микротравмы стали нарушения требований охраны труда, в первую очередь после окончания расследования руководителю структурного подразделения нужно провести внеплановый инструктаж причастным к происшествию работникам. Задачи специалиста по охране труда больше связаны с учетом и оценкой микротравм для выработки мер по обеспечению безопасных условий труда. Поэтому каждое подобное происшествие он должен регистрировать в журнале учета микротравм. Помимо этого, необходимо обеспечить в организации хранение актов о расследовании и журнала в течение одного года (после происшествия и последней записи в журнале соответственно). В ведении специалиста по охране труда также информирование руководителя организации о происшедших микротравмах, которые создавали угрозу наступления тяжких последствий для работников, и о выявленных нарушениях и принятых мерах реагирования. Расследования по фактам таких происшествий требуют тщательного рассмотрения специалистом по охране труда для выработки мероприятий и издания приказов о принятых мерах по устранению нарушений. В первую очередь это относится к аварийным ситуациям на ОПО, возгоранию или пожару на рабочем месте, воздействию электрического тока. Серьезного отношения требуют и те микротравмы, которые происходили на одном участке по одним и тем же причинам или были получены двумя или более работниками.
Именно специалист по охране труда должен проинформировать работников об обстоятельствах и причинах происшедших микротравм, которые могли вызвать более тяжкие последствия. Он же разрабатывает мероприятия по предупреждению возможных опасностей и снижению профрисков, а также разъясняет руководителям структурных подразделений порядок расследования и оформления микротравм.
Методику расследования микротравм, а также приложения к ней – акт расследования и журнал регистрации и учета – можно найти на официальном сайте Министерства труда и социальной защиты населения РБ mintrudrb.ru
Подготовила Марина БАРДАКОВА
ВАЖНО
Методика рекомендует при рассмотрении результатов расследования микротравм не привлекать к дисциплинарной ответственности руководителей структурных подразделений, допустивших такие случаи. Поскольку это может приводить к сокрытию микротравм, их необъективному расследованию и непринятию мер по предотвращению опасных ситуаций. Кроме того, выявление микротравм не должно влиять на целевые показатели всего структурного подразделения, учитываться в рейтингах руководителей или воздействовать на уровень мотивационной составляющей производственной деятельности.
СТАТИСТИКА
Мировая практика показывает, что на 10 микротравм допускается один несчастный случай с временной утратой трудоспособности, на 100 микротравм – один несчастный случай с тяжелым исходом. А на 1000 микротравм – один случай гибели работника.
Микротравма
Микротравматизм - это самый частый вид травматических повреждений кожи рабочих промышленных предприятий. Особенно часто (до 80% всех травм) в металлорежущей и станкостроительной промышленности встречаются микротравмы кистей, реже - в горнодобывающей (угольной, железорудной), деревообрабатывающей и легкой промышленности. Микротравмы - это незначительные по размеру поверхностные повреждения кожи (ссадины, царапины, проколы и т.д.), которые непосредственно не приводят к потере трудоспособности, но являются основной причиной возникновения острых гнойно-воспалительных процессов кистей - панариция, абсцесса, флегмоны и т.д.. Они требуют длительного хирургического лечения, приводят к длительной нетрудоспособности рабочих, иногда даже к инвалидности. Если взять годовой отчет о работе хирургического кабинета любой поликлиники, то можно увидеть, что значительный удельный вес среди посещений занимают больные с гнойно-воспалительными процессами кистей.
Непосредственной причиной микротравм бывают острые металлические предметы и отходы (стружка, проволока и др.), куски породы и угля, деревянные изделия. Микротравмы возникают в результате нарушения правил техники безопасности, засорения и недостаточного освещения рабочего места, отсутствие индивидуальных средств защиты (перчаток), равнодушия по защите рук, недостаточного - надзора за соблюдением правил по технике безопасности. Чаще травмируются рабочие ведущих профессий, в частности те, стаж которых не превышает года. Профилактические мероприятия микротравматизма нацелены на устранение непосредственных причин в условиях производственных предприятий. Очень важно знать правила техники безопасности еще до того, как их допустят к работе по специальности, или при изменении технологических процессов.
Своевременное и правильное лечения больных с микротравмами является надежной профилактикой островоспалительных гнойных процессов кистей. Предложенные для лечения лекарственные средства (5 % спиртовой раствор йода, бриллиантовый зеленый, раствор этакридина лактата (1:1000), фурацилина (1:5000) являются антисептиками и не защищают поврежденную кожу от вторичного микробного загрязнения. После обработки поврежденного места большинство продолжают работать, поэтому для защиты микродефектов кожи от вторичного загрязнения предложено другие средства: асептические повязки, наклейки бактерицидного липкого пластыря и т.п.. От качества первичной обработки микротравмы в значительной степени зависят эффективность лечения и возможность гнойных осложнений. Поэтому в первую очередь прилегающую к микродефектов кожу моют 0,5 % раствором нашатырного спирта или спирт - бензином, проводят туалет поврежденного участка, промывают перекисью водорода, высушивают всю поверхность и только тогда наносят герметик. Даже при незначительной кровоточивости пленка отслаивается, прежде чем застынет и отпадает.
Когда микротравма устарела и появляется воспаление, применение пленкообразующих средств противопоказано, поскольку воспалительный процесс под пленкой будет прогрессировать. Во всех других случаях, когда нельзя использовать пленкообразующие жидкости, после обработки поврежденного участка ее припудривают йодоформом, сульфаниламидами или накладывают асептическую повязку с антибиотиками, разведенными в 30 % растворе димексида. Если в течение 2 - З дней не возникнет нагноения, а микродефектов покроется сухой коркой без признаков воспаления, тогда можно покрыть его пленкообразующих жидкостью. Когда есть даже маленькие явления воспаления, следует продолжать лечение обычным способом - перевязками. Учитывая значительное распространение микротравм, важна активная иммунизация работников предприятий против столбняка.
Клиническая картина
Различают острые М., возникающие при однократном действии травмирующего агента, и хронические М.— следствие многократного его воздействия. По локализации М. делят на микротравмы кожи и подкожной клетчатки, жировой ткани, сухожилий, связок, мышц, хрящевой и костной ткани. М. делятся также на открытые (с нарушением целости кожи) и закрытые (без него).
Микротравма кожи и подкожной клетчатки. К острым М. относят ссадины и ушибы (см.). Ссадины — различной протяженности нарушения целости дермы и эпидермиса. При обширных ссадинах возникают боль, жжение, быстрая инфильтрация и отек окружающих тканей в связи с загрязнением и инфицированием. К острым М. кожи относят также царапины (линейные повреждения эпидермиса), порезы (линейные повреждения эпидермиса и дермы) и небольших размеров (точечные) раны, чаще всего от инородных тел (см.) — заноз, швейных иголок и др. (см. Раны, ранения).
Следствием хрон. М. кожи является фиброз кожи и фибросклероз подкожной клетчатки — кожный полип, омозолелость (см.). Вместе с развитием гиперкератоза и гипертрофией подкожной клетчатки возникают болезненные трещины (см.). При более длительном действии повреждающего фактора возможно нарушение целости кожи — развитие потертости (см.). М. пальцев может стать причиной панариция (см.).
Микротравма жировой ткани. Острые М. возможны при ушибах. Хрон. М. жировой клетчатки могут быть этиол, фактором таких состояний, как липоматозное перерождение жирового тела коленного сустава (см. Гоффы болезнь) и оссифицирующий процесс в клетчатке (см. Оссификаты).
Микротравма сухожилий. Сухожильная ткань, обладающая большим запасом механической прочности, резистентна к острым М. Хрон, микроповреждение приводит к развитию тендопериостопатии (травматическому тендиниту, тендинозу). Заболевание развивается чаще всего в месте прикрепления сухожилия к надкостнице, т. е. там, где условия питания менее благоприятны, а приложение мышечной силы наиболее интенсивно. В сухожильных волокнах образуются участки жирового перерождения, возникают микронадрывы с кровоизлиянием в местах вплетения сухожильных волокон в надкостницу. При этом снижается прочность сухожилия и создается опасность его надрывов и разрыва. Тендопериостопатия развивается обычно у лиц физического труда, спортсменов, артистов балета и цирка. Наиболее частая локализация ее — на нижних конечностях в месте прикрепления сухожилия прямой мышцы бедра к верхнему полюсу надколенника, в области проксимального прикрепления собственной связки надколенника, в точках прикрепления сухожилий приводящих мышц бедра к костям таза. На верхних конечностях тендопериостопатии чаще наблюдаются в области плечевого сустава в месте прикрепления сухожилий к большому бугру плечевой кости (напр., у штангистов), в области локтевого сустава в месте прикрепления сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти — так наз. теннисный локоть (см. Эпикондилит). Клинически тендопериостопатия проявляется локальной болезненностью, в далеко зашедших случаях выявляется отечность мягких тканей и уплотнение надкостницы в месте прикрепления сухожилия.
К группе тендопериостопатий относится также первичный травматический эпикондилит плеча, к-рый развивается в результате М. мест прикреплений сухожилий мышц кисти и пальцев к надмыщелкам плечевой кости. Этот процесс рассматривается как локальный в отличие от вторичного эпикондилита, являющегося симптомом шейного остеохондроза. Чаще страдают лица физического труда (слесари, маляры, плотники, шлифовщики), а также спортсмены (теннисисты, метатели) и музыканты — скрипачи, пианисты. Клинически эпикондилиты проявляются локальной болезненностью в области латерального и медиального надмыщелков плечевой кости, уплотнением мягких тканей. Боль усиливается при нек-рых движениях кисти и пальцев, снижается сила мышц. На рентгенограммах локтевого сустава и позвоночника патологии не определяется.
Следствием М. околосухожильных тканей является тендовагинит (см.) — заболевание, возникающее при М. влагалищ сухожилий. Длительная перегрузка приводит к травматизации синовиальной оболочки (см.) сухожильного влагалища, микрокровоизлияниям, отеку и асептическому воспалению. Длительно протекающие тендовагиниты приобретают стенозирующий характер, что ухудшает условия питания и затрудняет перемещение сухожилия по его влагалищу. По ходу сухожилия при пальпации определяется болезненное кольцевидное утолщение.
Паратенонит — заболевание околосухожильной клетчатки. Чаще всего наблюдается в области пяточного (ахиллова) сухожилия (у лыжников, бегунов), обусловлено микро-кровоизлиянием с последующими фиброзными отложениями и рубцеванием клетчатки. Проявляется болями в области сухожилия. Осмотр и пальпация выявляют пастозность, болезненность, а в стадии экссудации — крепитацию околосухожильной ткани.
К группе тендовагинитов близко примыкает хрон, бурсит (см.) — заболевание синовиальных сумок, возникающее при длительной их травматизации. Клинически бурситы проявляются симптомами асептического воспаления (местная боль, отек, выпот, ограничение движений, иногда крепитация в области синовиальной сумки). При этом необходимо дифференцировать бурситы, вызванные М., от инфекционных и инфекционно-аллергических воспалений сумок. При хрон. М. наиболее часто возникают воспаления поддельтовидной сумки, локтевой подкожной сумки, подкожной преднадколенной и глубокой поднадколенной сумок, сумки ахиллова сухожилия и подкожной пяточной сумки.
Микротравма связок. К острым М. связок относится их растяжение (см. Дисторсия).
Хрон. М. связочного аппарата (лигаментопатия, лигаментоз, лигаментит) по своей этиопатогенетической и клин, картине сходна с тендопериостопатиями. Характерная локализация надрывов волокон связок — в местах прикрепления их к костной ткани. Наиболее часто хрон, травматизации подвержены большеберцовая коллатеральная связка коленного сустава, связки голеностопного сустава и мелкие связки стопы; на верхних конечностях — связки суставов кисти.
Микротравма мышечной ткани. К острым М, мышц относят надрывы и разрывы отдельных групп мышечных волокон, возникающие при резких движениях или при ушибах, Проявляются локальной болезненностью и при поверхностной локализации — образованием кровоподтека.
Хроническая микротравма мышц развивается у лиц, работа которых связана с большой физической нагрузкой, и при занятиях силовыми и скоростными видами спорта. Повреждения мышечных волокон возникают при многократных форсированных движениях, превышающих пределы эластичности тканей, а также при повторных ушибах мышцы. М. наблюдается чаще в четырехглавой, двуглавой, приводящих мышцах и в икроножной мышце голени. Повреждения могут наблюдаться во всех отделах мышцы, но наиболее характерна их локализация в месте перехода мышечной части в сухожильную. В участках повреждения в результате травмы и спазма капилляров наступает расстройство местного кровообращения. Отклонение от нормальных показателей содержания альбумина и фосфорилаз в крови отражает глубину повреждения или степень восстановления мышцы. Определение кислотно-щелочного равновесия в области М. выявляет субкомпенсированный или компенсированный метаболический ацидоз, степень к-рого находится в прямой зависимости от тяжести травмы. Исследование на субмикроскопическом уровне пунктата мышечной ткани, взятой в месте наибольшей болезненности, выявляет изменение миофибрилл в виде нарушения их непрерывности с заполнением дефекта цитогранулами.
В начальной стадии М. не диагностируются, при постоянной повторяемости травм и развитии хрон, процесса в месте повреждения возникает болезненность, выявляющаяся при пальпации поврежденной области и при напряжении мышцы.
Микротравма хрящевой ткани. Острые М. возникают как составная часть травмы сустава — локальные ушибы хряща, кровоизлияния. На фоне общей травмы они клинически, как правило, остаются незамеченными.
Хрон. М. хрящевой ткани (хондропатия, хондромаляция, перихондрит) наблюдается как в гиалиновом, так и в волокнистом хряще. Повреждения покровного хряща в одних случаях возникают в результате многократно повторяющихся толчкообразных сжатий суставных поверхностей, напр, у спортсменов-прыгунов. Отдельные участки хряща сминаются, имеют признаки разволокнения, теряют свой блеск, при повторных травмах они отслаиваются и выпадают в полость сустава в виде свободных тел. В других случаях постоянно действующая избыточная нагрузка приводит к образованию в хряще трещин, к-рые могут со временем углубляться до костной пластинки (см. Остеохондроз). Наиболее часто повреждается суставной хрящ бедренной кости, суставной хрящ надколенника, мениски коленного сустава (см. Коленный сустав, Мениски суставные, Надколенник).
При исследовании взятой при биопсии хрящевой ткани электронная микроскопия выявляет трансформацию хрящевых клеток в фибробластоподобные, пролиферацию хондроцитов, изменение свойств самих клеток в виде гипертрофии пластинчатого комплекса (комплекса Гольджи), образование в цитоплазме лизосом и лизосомных секвестров.
Рис. 1. Артроскопическая картина хондропатии надколенника: неровности и трещины суставного хряща указаны стрелкой.
Клиника М. хрящевой ткани очень скудна и нехарактерна. Наиболее постоянными симптомами считают синовит (см.) и боли, возникающие в поврежденном суставе после физической нагрузки. При повреждении хряща надколенника его движения сопровождаются легким хрустом. В далеко зашедших случаях заболевания, когда повреждения хряща становятся видимыми, диагноз может быть поставлен методом артроскопии (рис. 1).
При хрон. М. волокнистого хряща первыми клин, признаками заболевания являются сначала незначительные, а затем, при продолжающейся нагрузке, интенсивные боли в области соединения костей. При повреждении хряща лобкового симфиза (см.) возможно развитие симфизита; при повреждении в грудинно-реберных (II — III — IV ребер) суставах — синдрома Титце (см. Титце синдром). В последнем случае в месте поражения определяется плотная, болезненная припухлость. Нелеченые М. хрящевой ткани приводят к раз-витию деформирующего остеоартроза (cм. Артрозы). См. также Суставы, Хрящевая ткань.
Микротравма костной ткани. Из острых М. возможны ушибы надкостницы (см.), сопровождающиеся поднадкостничным кровоизлиянием и локальной (иногда сильной) болезненностью. Лечение: покой, тепловые процедуры.
Под влиянием хрон. М. костной ткани возникают локальные процессы перестройки кости. В дальнейшем нарушается целость всей балочной системы, что с течением времени вызывает сначала гипертрофию коркового вещества, а затем образование значительного очага патол, перестройки в виде поперечных участков просветления — зон Лоозера (см. Лоозера зоны). В губчатой кости формируются участки асептического некроза, выявляющиеся рентгенологически в виде узур или кистовидных образований. Процесс перестройки наиболее часто наблюдается в большеберцовой кости, плюсневых костях и костях предплюсны. Патол. изменения в костной ткани клинически проявляются припухлостью и локальной болезненностью, определяющейся при пальпации а нагрузке.
Для диагностики М. костной ткали в ранний период заболевания используют метод сканирования изотоническим р-ром остеотропного изотопа стронция-85 (см. Сканирование). В поздний период заболевания на рентгенограммах выявляется утолщение коркового вещества, а затем — участки просветления, образующиеся в результате замещения костных пластинок фиброзной или хрящевой тканью.
При перегрузках костей стопы (у легкоатлетов, военнослужащих и др.) возникает их функц, недостаточность. Она может привести к образованию лоозеровских переломов плюсневых костей (см. Маршевая стопа), а также к развитию подошвенных невритов (метатарзалгий, планталгий), проявляющихся резкой локализованной болью в области 3—4 плюснефаланговых суставов, обусловленной невропатией 4-го пальцевого нерва (см. Мортоновская метатарзальная невралгия). В запущенных случаях развивается фиксированное плоскостопие.
М. костной ткани является одним из этиол, факторов большой группы заболеваний — остеохондропатий (см.). См. также Кость.
Лечение
При острой М. кожи производят ее обработку р-рами антисептиков (риванолом, йодом и др.), накладывают антисептическую повязку; при обширных ссадинах также обрабатывают их р-рами антисептиков, накладывают антисептическую повязку, вводят противостолбнячный анатоксин (см. Иммунизация); царапины, порезы, малые по площади ссадины обрабатывают антисептическими клеющими веществами (напр., жидкостью Новикова), инородные тела обязательно удаляют. При острых М. других локализаций показаны покой, тепловые, физиотерапевтические процедуры.
Основной метод лечения хрон. М.— консервативный: покой, электрофорез новокаина, гумизоля, лития с йодом, фонофорез кортикостероидных препаратов (гидрокортизона, преднизолона), радоновые, сероводородные, солянохвойные ванны, грязевые аппликации. Эффективны футлярные блокады 0,5% р-ром новокаина в количестве 100—150 мл с добавлением витамина В12 и анальгина с последующим наложением повязки. Рекомендуются инъекции в болезненную область микрокристаллической суспензии гидрокортизона по 1 — 2 мл 3—4 раза с перерывом 3—4 дня. Хороший терапевтический эффект дает введение кислорода в патол, очаг с целью улучшения питания и кровообращения местных тканей. Оксигенотерапия получила широкое распространение при последствиях хрон, М. и развитии дегенеративно-дистрофических процессов в суставах. В суставы вводят кислород соответственно их емкости (в голеностопный 15—20 мл, в коленный — 60—100 мл и т. д.). Оксигенотерапия может сочетаться с одновременным введением в сустав 1 — 2 мл гидрокортизона или 1 мл стекловидного тела (препарат мукополисахаридов). На курс — 5 инъекций с интервалом 3—4 дня. При М. костной ткани показано применение тиреокальцитонина (ТКТ). Препарат положительно влияет на метаболические процессы в кости. Его вводят в растворе внутримышечно или принимают в виде таблеток 2 раза в сутки по 15 условных единиц в течение 4 нед. с одним днем перерыва в неделю. Лечение препаратом ТКТ должно обязательно сочетаться с применением глюконата кальция.
При безуспешности консервативного лечения в нек-рых случаях показано оперативное лечение, предпринимаемое с целью улучшения местного кровообращения, денервации патол, очага, удаления гиперпластических тканей.
Прогноз и Профилактика
Прогноз при раннем и целенаправленном лечении М. благоприятный.
Профилактика. Необходимыми условиями профилактики М. является правильная организация труда, механизация трудоемких работ, применение защитных приспособлений и мед. средств, своевременное лечение мелких травм в остром периоде; диспансеризация больных, рациональная организация спортивных занятий, постоянный врачебный контроль в спорте.