Рентгенологическая семиотика заболеваний легких и средостения
Рентгенологическая семиотика заболеваний лёгких и средостения
По материалам учебника «Радиология. Том 1. Лучевая диагностика» (авторы: М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, И.Н.Дыкан, В.А.Рогожин, В.Е.Медведев, Е.В.Котлубей)
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ
Цель (общая): уметь оценить рентгенологические признаки патологии лёгких и средостения.
Для достижения этой цели необходимо научиться:
1)определять характер тенеобразования;
2)определять локализацию поражения;
3)определять количество очагов поражения;
4)определять структуру и интенсивность очага поражения;
5)оценивать форму очага поражения;
6)определять размеры очага поражения;
7)оценивать контуры очага поражения;
8)выделять ведущие рентгенологические синдромы заболеваний лёгких и средостения;
9)трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома.
Рентгенологическое исследование лёгких и средостения обычно проводится по следующей схеме:
Схема 1.1
Анализ результатов рентгенологического исследования лёгких и средостения
1. Метод исследования.
2. Проекция исследования.
3. Локализация поражения.
4. Количество очагов поражения.
5. Характер тенеобразования.
6. Структура и интенсивность очага поражения.
7. Форма очага поражения.
8. Размеры очага поражения.
9. Контуры очага поражения.
10. Состояние окружающих органов и тканей.
11. Ведущий синдром.
12. Его морфологический субстрат.
Лёгкие практически не поглощают рентгеновские лучи. При наличии патологии лёгочные поля могут претерпевать два вида изменений. При первом, наиболее частом, все легкое или отдельные участки его становятся менее прозрачными и как бы затемненными (симптом затемнения, рис.1), при втором - наоборот, лёгочные поля или отдельные участки выглядят более прозрачными (симптом просветления, рис.2).
Рис.1. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В левом лёгком в среднем легочном поле крупное затемнение округлой формы.
Рис.2. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Слева на всем протяжении - просветление.
Морфологическим субстратом затемнениямогут быть следующие патологические процессы: 1) уплотнение лёгочной ткани и уменьшение (вплоть до полного отсутствия) воздушности при различных патологических процессах (воспаление, врождённые пороки, цирроз, опухоли); 2) удаление лёгкого или его части; 3) патологическое содержимое в плевральной полости: гидроторакс, спайки, диафрагмальная грыжа.
Затемнение может отражать патологические процессы, поражающие дольку (очаговые тени) (рис.3), более дольки, но менее сегмента (фокус затемнения) (рис.1), сегмент или долю (ограниченное затемнение) (рис.4); большую часть лёгкого или соответствующей половины грудной клетки (обширное или субтотальное затемнение) (рис.5). Очаговые тени подразделяются на мелкие - до 4 мм в диаметре (поражение ацинуса), средни е - 5-10 мм в диаметре (поражение нескольких ацинусов) и крупные - 11-15 мм (поражение всей дольки). Фокус затемнения характеризует поражение нескольких долек и поэтому имеет диаметр более 15 мм.
Рис.3. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Справа в верхнем лёгочном поле очаговые тени различной величины.
Рис.4. Рентгенограмма органов грудной полости в прямойпроекции. Верхняя доля правого лёгкого затемнена.Ограниченное затемнение.
Рис.5. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Более 2/3 правого лёгкого затемнены. Субтотальное затемнение.
Затемнение может быть различной интенсивности. Это зависит от многих причин: характера изменений в лёгком (более плотные ткани, жидкость), а также от других причин, связанных с получением рентгенограммы. Так, при производстве рентгенограмм более «жёсткими лучами» затемнение может казаться менее интенсивным и, наоборот, при «мягком излучении» - более интенсивным. Кроме того, на интенсивность влияют условия фотопроцесса, конституция пациента. Учесть влияние всех факторов бывает трудно. Поэтому симптому интенсивности не придают большого значения, за исключением тех случаев, когда она равна интенсивности кортикального слоя кости (в частности, ребра). Последнее свидетельствует о высокой плотности изменений, характерных для обызвествления (рис.6) или костеобразования.
Рис.6. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. На всем протяжении обоих лёгких видны большой интенсивности очаги (обызвествление).
Прозрачность лёгочных полей зависит от количества воздуха и общей массы крови в капиллярах лёгких. Эту зависимость можно выразить следующим соотношением:
Прозрачность = общее количество воздуха /общее количество крови
Из этого соотношения видно, что прозрачность лёгких может быть повышена при патологических процессах, сопровождающихся увеличением количества воздуха или уменьшением количества крови. Увеличение количества воздуха встречается при эмфиземе лёгких или при наличии в них воздушных полостей. Уменьшение количества крови обычно является следствием врождённых пороков лёгких с недоразвитием лёгочной артерии и её ветвей или результатом приобретенных её поражений (тромбоз и запустевание мелких сосудов, гипертония 3 стадии). Симптом просветления также может быть обусловлен пневмотораксом.
Выявив патологию, необходимо определить её локализацию. Вначале необходимо выяснить, находится она в лёгком или вне его: в средостении, в плевральной полости или в грудной стенке. Обычно этому содействует многопроекционное исследование, по крайней мере, снимки в прямой и боковой проекциях. Детальнее разговор об этом пойдет ниже при анализе ведущих синдромов.
Для диагностики того или иного заболевания очень важно выяснить форму поражения. Последнее может приобретать форму доли (рис.4) или сегмента или различных геометрических фигур: треугольную, округлую (рис.1), кольцевидную (рис.7) или неправильную.
Рис.7. Рентгенограмма левой половиныгрудной полости в прямой проекции. В нижних отделах лёгочного поля кольцевидная тень.
В оценке характера заболевания большое значение имеет характеристика контуров поражения. Если зона поражения на всём протяжении чётко отграничена от окружающих тканей, то говорят о чётких контурах. Если изображение патологии постепенно переходит в изображение окружающей ткани и между ними нет чёткой границы, то это признак нечётких контуров. Следовательно, характер контуров свидетельствует о степени отграниченности патологического процесса от окружающих тканей. Если контуры чёткие, то процесс отграничен, если нечёткие - процесс постепенно переходит в окружающие ткани (например, при воспалительной или опухолевой инфильтрации).
Определение характера тенеобразования, локализации, формы и структуры очага поражения дает возможность выделить следующие ведущие синдромы:
-обширное затемнение легочного поля,
-ограниченное затемнение легочного поля,
-круглая тень в легочном поле,
-кольцевидная тень в легочном поле,
-очаги и ограниченная диссеминация,
-диффузная диссеминация,
-изменения легочного рисунка,
-патология корней легких и средостения,
-обширное просветление легочного поля.
При обширном (тотальном или субтотальном) затемнении всё лёгкое или большая его часть (не менее 2/3) затемнено. Морфологическим субстратом этого синдрома могут быть внутрилёгочные (ателектаз, цирроз, пороки развития лёгких, воспалительный процесс, оперативное удаление лёгкого) и внелёгочные процессы (гидроторакс, диафрагмальная грыжа). Дифференциальная диагностика этих заболевания является задачей врача-рентгенолога. Однако некоторые симптомы, позволяющие разграничить эти патологии, необходимо усвоить, потому что без них нельзя понять морфологический субстрат.
Перечисленные выше внелёгочные процессы (в подавляющем большинстве случаев - гидроторакс) увеличивают объём поражённой половины грудной полости и смещают средостение в здоровую сторону (рис.8).
Рис.8. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Обширное затемнение левого лёгочного поля. Средостение смещено вправо. Гидроторакс.
Ателектаз, цирроз, пороки развития и удаление лёгкого приводят к уменьшению легкого и соответствующей половины грудной полости и смещению средостения в поражённую сторону (рис.9). Дифференциальная диагностика этих процессов требует выяснения анамнеза (операция пульмон- или лобэктомии) и оценки состояния соответствующего бронха с помощью томографии или КТ. Причиной ателектаза, как правило, является закупорка главного бронха (рис.10). При врожденных пороках развития бронхи недоразвиты, а при циррозе - не изменены. Воспалительный процесс редко поражает всё лёгкое или 2 доли. Но если это случилось, то размеры лёгкого практически не меняются, и поэтому средостение расположено обычно.
Обнаружив ограниченное затемнение лёгочного поля, надо определить его локализацию. Это можно сделать лишь при многопроекционном исследовании. Если на прямом и боковом снимках тень проекционно соответствует одной и той же доле или сегменту, то патология находится в лёгком (рис.11), если нет - то вне лёгкого (рис. 12). В последнем случае необходимо думать о плевральных изменениях (гидроторакс или плевральные наслоения).
а
б
Рис.9. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма органов грудной полости (б). Обширное затемнение левого лёгкого. Средостение смещено в поражённую сторону.
Рис.10.. Компьютерная томограмма органов грудной полости - реконструированное изображание. Левое лёгкое затемнено. Левый главный бронх обтурирован. Рак левого главного бронха, осложнившийся ателектазом лёгкого.
а б
Рис.11. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. Затемнение проекционно соответствует нижней доле правого лёгкого.
а б
Рис.12. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В прямой проекции затемнение проекционно соответствует нижней доле правого лёгкого, а в боковой накладывается на среднюю и нижнюю долю, не соответствуя их сегментарному строению.
Тень, проекционно расположенная в междолевой щели, свидетельствует о плевральном характере поражения.
Морфологическим субстратом поражения доли или сегмента могут быть воспалительные процессы (пневмония, туберкулёзный инфильтрат и казеозная пневмония), цирроз, ателектаз, врождённые пороки развития. Цирроз, врождённые пороки и ателектаз сопровождаются уменьшением доли или сегмента (рис.13). Эти процессы, как указывалось выше, отличает состояние бронха. Симптомами уменьшения доли (сегмента) могут быть смещение средостения, сужение межреберных промежутков, поднятие купола диафрагмы, втянутость (вогнутость) междолевой плевры. При остром воспалительном процессе размер доли обычный (рис. 14).
Рис.13. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Верхняя доля левого лёгкого затемнена и уменьшена в объёме
Рис.14. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Верхняя доля правого лёгкого затемнена, обычных размеров.
Морфологическим субстратом круглой тени (рис.1), чаще всего, является новообразование (доброкачественное, злокачественное), воспалительная инфильтрация (пневмония, туберкулёзный и эозинофильный инфильтраты), полость, содержащая только жидкость, туберкулома, осумкованный гидроторакс. Однако прежде, чем дифференцировать все эти процессы, необходимо установить локализацию патологии.
Если круглая тень в легочном поле при многопроекционном исследовании со всех сторон окружена легочной тканью (рис.15), то патология локализуется в легком.
а б
Рис.15. Прицельная рентгенограмма нижнего отдела правого легкого в прямой проекции (а) и обзорная рентгенограмма органов грудной полости в правой боковой проекции (б). В нижней доле правого лёгкого круглая тень, со всех сторон окруженная легочной тканью.
В случае прилегания круглой тени к боковой стенке грудной клетки или диафрагме в оптимальной проекции необходимо оценить угол перехода контура патологии в контур боковой стенки или диафрагмы. Если он тупой и центр окружности вне легкого, круглая тень обусловлена внелегочной патологией (рис.16). Следует думать о поражении плевры (осумкованный плеврит, опухоль плевры) или внеплевральном образовании (опухоль грудной стенки, мягких тканей и т.д.). Если угол острый и центр окружности тени в легком, то патология имеет легочное происхождение (рис.17). Если же угол прямой, а центр окружности тени находится на боковой стенке или диафрагме (рис.18), то судить о локализации и природе патологии по данным обычного рентгенологического исследования не представляется возможным, необходимо проведение КТ.
Рис.16. Рентгенограмма правого лёгкого в прицельной оптимальнойпроекции. Справа в лёгочном поле овальная тень крупных размеров прилежит к боковой стенке. Центр её окружности расположен вне лёгкого, угол перехода тупой.
Рис.17. Рентгенограмма правого лёгкого в прицельной оптимальнойпроекции. Справа в лёгочном поле округлая тень прилежит к боковой стенке. Центр её окружности расположен в лёгком, угол перехода острый.
а б
Рис.18. Прицельные рентгенограммы левого лёгкого в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. Округлая тень прилежит к диафрагме. Центр её окружности расположен на диафрагме.
Если круглая тень в прямой проекции прилежит к средостению, а в боковой четко не визуализируется или не соответствует долевому (сегментарному) строению легких, то это патология средостения - опухоль, киста (рис.19).
а б
Рис.19. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В прямой проекции справа определяется крупная круглая тень, прилежащая к средостению. В боковой проекции, за исключением нижнего контура, она плохо визуализируется, не соответствует долевому и сегментарному строению легких. Патология средостения.
Дифдиагностика этого синдрома, как и всех других, - в компетенции врача-рентгенолога. Но без некоторых дополнительных симптомов невозможно интерпретировать разновидности морфологического субстрата. Так, туберкулома и хондрома нередко содержат известковые включения, а эхинококковые кисты, как правило, обызвествлены по периферии(рис.20). Нечёткие контуры по всему периметру тени свидетельствуют о воспалительном процессе, чёткие - в большей степени о доброкачественном характере патологии (доброкачественная опухоль, киста, заполненная жидкостью). У злокачественной опухоли, постепенно врастающей в здоровую ткань, контуры частично чёткие, а частично нечёткие. Множественные округлые тени, расположенные в нескольких долях и даже в обоих лёгких, обычно метастазы (рис.21). Множественные округлые тени в одной доле могут быть кистами.
Морфологическим субстратом синдрома кольцевидной тени (рис. 7) является полость, причём кольцевидная тень отображает стенку этой полости. Полость может содержать жидкость. В этом случае нижняя часть полости имеет затемнение с верхней горизонтальной границей - горизонтальный уровень жидкости под газом (рис.22). Этот признак свидетельствует об абсцессе, а также кисте или бронхоэктазе при наличии в них воспалительной жидкости. Абсцесс имеет толстую стенку, а киста и бронхоэктаз, как правило, - тонкую.
Рис.20. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Справа в нижнем легочном поле - крупная округлая тень, прилежащая к средостению, с обызвествлением по периферии. Эхинококковая киста.
Рис.21. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В обоих лёгких на всём протяжении множество округлых теней (метастазы).
Обычно внутренний и наружный контуры стенки полости чётко определяются (рис.7). Однако иногда наружный контур ее не виден, а вместо него определяется зона затемнения. Если она имеет округлую форму, то это может быть полость распада опухолевого узла (рис.23). Если же затемнение вокруг полости или полостей имеет неправильную форму и нечеткие контуры по всему периметру, то это абсцедирующая пневмония (рис.24)или абсцессы в ателектазированных отделах легких - так называемые застенотические абсцессы.
Полости нередко обнаруживаются при туберкулёзе лёгких - так называемые каверны. Они, как правило, не содержат жидкости. Стенка санированной каверны - тонкая, а старой фиброзной - толстая.
а б
Рис.22. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. Справа в нижней доле крупная кольцевидная тень с толстой стенкой и горизонтальным уровнем жидкости - абсцесс.
Рис.23. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Справа в округлой тени определяются просветления (полости).Периферический рак лёгкого с распадом.
Кисты, содержащие только воздух, обычно имеют тонкую стенку с чёткими контурами (рис.25).
Рис.24. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В обоих легких в нижних долях на фоне затемнения видны кольцевидные тени с толстой стенкой и горизонтальным уровнем жидкости. Двухсторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.
а б
Рис.25. Прицельные рентгенограммы левоголегкого в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. В верхней доле крупная кольцевидная тень с тонкой стенкой - воздушная киста.
При анализе очаговых теней важно учитывать их количество и распространённость. Если они расположены на верхушках лёгких или занимают не более двух межреберий на прямой рентгенограмме, то говорят о синдроме «очаги и ограниченная диссеминация ». Большее по территории распространение очагов относят к синдрому «диффузная диссеминация ».
Морфологическим субстратом очагов (рис.3), как правило, является воспалительный процесс. Локализация очагов на верхушках и в верхне-латеральных отделах больше говорит в пользу их туберкулёзного происхождения. Расположение очагов в средних и нижних отделах более характерно для очаговой пневмонии. При оценке очаговых теней необходимо учитывать их форму и контуры. Правильно округлая форма свидетельствует о «свежих» очагах, а чёткие контуры - об отграниченности процесса, которое при туберкулёзе указывает на более доброкачественное течение. Старые туберкулезные очаги часто обызвествляются.
Диффузная диссеминация (рис.26) характерна для большого числа заболеваний (более 150), но наиболее часто встречается при диссеминированном туберкулёзе, метастазах, пневмокониозах, системных заболеваниях соединительной ткани, альвеолярном отеке легких, очаговой пневмонии. Диссеминация при отеке легких, системных заболеваниях соединительной ткани и при пневмокониозах сочетается с диффузными изменениями легочного рисунка. Диссеминация при туберкулезе локализуется преимущественно в верхних и средних легочных полях, а при остальной патологии - преимущественно в средних и нижних или диффузно. Нечеткость контуров очагов чаще свидетельствует об остром воспалительном процессе. Метастазы имеют четкие контуры.
Рис.26. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. На всём протяжении обоих лёгких, больше в средних и нижних отделах, множество очаговых теней. Диссеминированный процесс. Пневмокониоз
При заболеваниях лёгких часто претерпевает изменения лёгочный рисунок. В норме, как Вы помните, он обусловлен сосудами. Диффузные изменения сосудистого рисунка - обычно следствие гемодинамических нарушений. Они рассматриваются при изучении темы «Рентгенсемиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы».
Из локальных нарушений наибольшее диагностическое значение имеет обеднение легочного рисунка. Его субстратом являются недоразвитие (рис.27) или тромбоз и запустевание мелких веточек лёгочной артерии. Локальное усиление сосудистого рисунка может встречаться при воспалении за счет усиления кровотока и при гиповентиляции доли или сегмента за счет уменьшения их в объеме и сближения сосудов.
Рис.27. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В верхней доле правого легкого и в нижней доле левого легкого обеднён сосудистый рисунок. Нижняя доля левого лёгкого уменьшена в объёме. Гипоплазия верхней доли правого легкого инижней доли левого легкого.
Даже для опытного врача-рентгенолога наиболее трудна оценка усиления лёгочного рисунка за счёт появления нового, патологического (интерстициального) компонента. Обычно ячеистый рисунок (рис.28) - следствие изменений, происходящих в междольковой соединительной ткани.
Рис.28. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В обоих лёгких на всём протяжении - усиление лёгочного рисунка сетчатого характера. Справа в нижнем поле - петрифицированный очаг.
Если нарушения развиваются вокруг субсегментарных и сегментарных сосудов и бронхов, то лёгочный рисунок имеет линейный характер. Но в отличие от сосудистых теней контуры нового линейного рисунка нечёткие, ширина теней неодинакова, а к периферии может даже увеличиваться. Морфологическим субстратом изменений легочного рисунка за счет интерстициального компонента может быть отек легких (рис.29), лимфангит, разрастание соединительной ткани при пневмокониозах, пневмосклерозе и системных заболеваниях.
Рис.29. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В обоих лёгких на всём протяжении усиление лёгочного рисунка линейного характера. Контуры его нечёткие. Корни легких бесструктурны, с нечёткими контурами. Интерстициальный отёк лёгких.
Синдром «патология корня лёгкого» обусловлен различными по своему характеру морфологическими изменениями. Как указывалось выше, тень корня отображает крупные сосуды. О таком корне говорят, что он структурный. Если эти структуры не различимы, то корень бесструктурен. Последнее встречается в двух случаях.В первом - при воспалительном процессе и отёке в клетчатке вокруг корня - контуры корня нечёткие, дополнительных теней в нём нет (рис.29). Во втором случае в области корня определяются дополнительные округлые образования с чёткими контурами. Если образование одиночное, необходимо думать об опухоли или увеличенном лимфатическом узле, если их несколько, то это лимфатические узлы (туберкулёзный бронхоаденит, метастазы, лимфогрануломатоз, саркоидоз и др. - рис. 30).
Тень корня может изменяться за счёт патологии в крупных сосудах. Но это, как правило, следствие гемодинамических расстройств и рассматривается при изучении темы «Рентгенсемиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы».
Рис.30. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В корнях обоих легких несколько округлых теней с чёткими полициклическими контурами. Увеличенные лимфатические узлы.
Средостение при обычном рентгенологическом исследовании представлено однородной тенью сердца и крупных сосудов. Патологические образования (опухоли, увеличенные лимфатические узлы, кисты и др.) на прямой рентгенограмме видны лишь в случаях выступания их в лёгочное поле (рис.31). В боковой проекции они, как уже было указано ранее, четко не визуализируются или не соответствуют долевому и сегментарному строению легких.
а б
Рис.31. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой и левой боковой проекциях. В прямой проекции слева к тени средостения прилежит округлое образование, выступающее в лёгочное поле. В боковой проекции тень не соответствует долевому строению легких, прилежит к позвоночнику (невринома).
Выше отмечалось, что прозрачность лёгких может быть повышена при патологических процессах, сопровождающихся увеличением количества воздуха или уменьшением количества крови. При двустороннем увеличении прозрачности лёгких морфологическим субстратом является эмфизема. При этом также обеднён сосудистый рисунок, а диафрагма опущена и уплощена (рис.32). Повышение прозрачности встречается и при недоразвитии лёгочной артерии, но при этом в отличие от эмфиземы доля уменьшена (рис.27).
Наиболее часто синдром обширного просветления встречается при пневмотораксе (рис.2). При этом, как правило, видно коллабированное лёгкое, смещение средостения в противоположную сторону, а расположение газа не соответствует долевому строению лёгкого. Изредка гигантские воздушные легочные кисты или буллезная эмфизема могут симулировать пневмоторакс. Однако при этом просветление соответствует долевому строению легких и средостение, как правило, не смещено.
Рис.32. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Легочные поля увеличены в объеме, повышенной прозрачности. Диафрагма опущена. Сердце расположено вертикально. Эмфизема.
Для проверки усвоения изложенного материала решите следующие задания.
Обширное затемнение легочного поля.
Гидроторакс
Круглая тень в легочном поле. Опухоль с распадом.
Увеличение лимфоузлов в корнях легких.