Российский Университет Дружбы Народов
Медицинский Институт
Кафедра внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. Академика В.С.Моисеева
История болезни
Выполнила:
Студентка МЛ-411
Евдокимова Татьяна Андреевна
Преподаватель:
Караулова Юлия Леонидовна
Москва,2018 г.
Паспортная часть
Ф.И.О больного: Варнавская Т.В
Пол: Ж
Возраст: 61 лет
Профессия: пенсионер
Постоянное место жительства: Кемеровская область г. Ленина
Дата госпитализации: 25.02.19
Жалобы
Жалобы на слабость, тошноту, дискомфорт в правом подреберье, пожелтение кожных покровов, головокружение
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 28.01.19 года, когда впервые в анализах крови был выявлен повышенный билирубин до 120г/л. 02.02.19 года была госпитализирована в ГКБ им. Юдина с жалобами на головокружение, тошноту, пожелтение кожных покровов, там была переведена в реанимацию
История жизни больного
Родилась в Кемерово. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу,без каких-либо отклонений. В школу пошла в 7 лет, Закончила 11классов. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные.Вышла замуж, имеет одного ребенка. Социально- бытовые условия удовлетворительные.
Семейный анамнез: Не отягощен.
Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начала в 23 года.
Социальный анамнез: Жилищно-бытовые условия – хорошие.Питание-регулярное, полноценное.Правила личной гигиены соблюдает.Вредные привычки: алкоголь-отрицает, курение-отрицает,употребление наркотиков-отрицает. Наследственность-не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: Проживание в эпидемической опасной местности-нет. Выезд за границу в течение ближайших 3-х месяцев-нет. Контакт с инфекционным больными или носителями-нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов-нет. Контакты с животными (дикими или домашними), сырьем животного происхождения-нет. Наличие травм, ожогов, ран, инъекций и иных манипуляций-нет. Туберкулез-отрицает. Болезнь Боткина-отрицает. Венерические заболевания-отрицает. Наличие парентеральных гепатитов-нет. Наличие ВИЧ-инфекций-нет.
Хирургический анамнез: Выполненные оперативные вмешательства- 28.06.10 году пациентке. 07.10году —
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции-отрицает. Лекарственная непереносимость-нет.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр
Общее состояние: Удовлетворительно
Сознание: Ясное
Положение: Активное
Телосложение: Гиперстеническое
Температура тела: 38.6С
Психическое состояние больного: Пациент-контактен, адекватен, ориентирован во времени и пространстве. Сон- не спокойный.
Неврологический статус: Сознание-ясное. Очаговая неврологическая симптоматика-в норме
Антропометрические данные: Телосложение гипермостеническое, эпигастральный угол-90 градусов. Рост-164 см; Вес-68 кг; ИМТ-25,3-избыточная масса тела. Окружжность талии: 85 см
Кожа и слизистые оболочки: Кожные покровы-желтого цвета.Видимые слизистые-желтоватого оттенка. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Высыпаний-нет.Появились невесу. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, неломкие, поперечная исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка: Подкожно-жировой слой выраженизбыточно.
Эндокринная система: Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, констистенция не нарушена, поверхность гладкая, подвижность при глотании сохранена, Аускультативно: наличие сосудистого шума над щитовидной железой- отсутствует. Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.
Лимфатическая система: Лимфатические узлы округлой формы, мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями.
Мышечная система: Развито умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранен. Болезненности при пальпации нет. Функции мышц не нарушены, параличей и парезов-нет.
Кости: Болей, деформаций нет. Безболезненны при пальпации и поколачивании. Утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» -нет.
Суставы: Не болят, деформаций-нет, безболезненны при пальпации, движение в суставах в полном объеме.
Дыхательная система
Осмотр: Дыхание через нос-свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют. Гортань без деформации, голос не изменен. Форма грудной клетки-нормостеник. Частота дыхательных движений 17 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка- безболезненная, резистентна.
Перкуссия: Границы в норме
Сравнительная перкуссия: Легочный звук.
Аускультация: Выслушивается жесткое дыхание проводится во все отделы. Хрипы-нет. Крепитации- нет. Шум трения плевры-нет.
Система кровообращения
Осмотр: Область сердца и крупных сосудов не изменена, мест патологической пульсации не определяется. Выпячивания области сердца отсутствуют. Шейные вены в положении лежа не расширены.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 3 см к наружи от левой среднеключичной линии, умеренной высоты, эластичный. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявляется.
Пульс на периферических артериях(локтевая, лучевая)ритмичный,среднего напряжения и наполнения 84 удара в минуту.
Перкуссия:
Границы сердца в норме.
Аускультация: Сердечные сокращения ритмичные. Шум не выслушивается на сонных артериях,. ЧСС=60 уд/мин.
Измерение АД: АД-150/90 мм рт.ст.
Исследование артерий и вен: Пульс на обеих руках сохранен-60 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. Сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.
4. Пищеварительная система
Осмотр: Аппетит- снижен. Неприятного запаха изо рта нет. Губы не изменены. Язык-с белым налетом, влажный. Зубы обычной формы. Десны бледного-розового цвета, повреждения отсутствуют. Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют. Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют. Слизистая оболочка рта и слюнные железы не изменены.Миндалины не увеличены, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Живот-симметричный, не вздут, равномерно участвует в дыхании, остались следы от уколов.
Пальпация живота – живот мягкий, безболезненный во всех отделах, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Патологические образования в брюшной полости не пальпируются.
Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
5. Печень и желчный пузырь
Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья отсутствуют.
Пальпация: Печень- увеличена. Край печени-ровный, мягкоэластичный.
Перкуссия: Печень увеличена.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия—12см.
Срединная линия—10 см.
По левой реберной дуге—9см.
Селезенка-не пальпируется; перкуторно - продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.
Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют. Поджелудочная железа: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют. Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена.
Мочеполовая система
Мочеиспускание-свободное, безболезненное, моча светлого цвета.
Пальпация: Поясничная область при пальпации-безболезненная. Почки-не пальпируются.
Перкуссия: Мочевой пузырь-перкуторно не определяется.Симптомы поколачивания-отрицательный с обеих сторон.
Нервно-психическая сфера и органы чувств
Осмотр: Интеллектуально развита хорошо. Эмоционально лабильна, контактна. Память нормальная. Ориентация во времени и пространстве сохранена. Отношение к своей болезни адекватное. Зрение-правосторонний блефаризм, слух, обоняние, вкус не изменены. Патологических рефлексов, парезов и параличей-нет. Мышечный тонус сохранен.
План обследования
1.Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3.КТ брюшной полости.
4. Общий анализ мочи.