Местность: городская - 1, сельская - 2
| 7. Полис ОМС: серия | № | 8. СНИЛС |
| 9. Наименование страховой медицинской организации |
| 10. Код категории льготы | 11. Документ | : серия | № |
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
| Дата начала диспансерного наблюдения | Дата прекращения диспансерного наблюдения | Диагноз | Код по МКБ-10 | Врач |
Стр. 2 ф. № 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.
14. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.
15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4,
не работает – 5, прочие – 6.
Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)
Место работы, должность
Изменение места работы
Изменение места регистрации
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
| Дата (число, месяц, год) | Заключительные (уточненные) диагнозы | Установленные впервые или повторно (+/-) | Врач |
| 21. Группа крови | 22. Rh-фактор | 23. Аллергические реакции |
Стр. 3 ф. № 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
| Дата осмотра | на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее. |
Врач (специальность)
Жалобы пациента
Анамнез заболевания, жизни
Объективные данные
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
| Группа здоровья | Диспансерное наблюдение |
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
| Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства | |
| Врач |
Стр. 4 ф. № 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
Стр. 5 ф. № 025/у
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
Стр. 6 ф. № 025/у
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
Стр. 7 ф. № 025/у
Этапный эпикриз
| Дата | Временная нетрудоспособность с | ( | дней). |
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
| Диагноз основного заболевания | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Рекомендации
Листок нетрудоспособности
Врач
Стр. 8 ф. № 025/у
Консультация заведующего отделением
| Дата | Временная нетрудоспособность с | ( | дней). |
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению
Листок нетрудоспособности
| Зав. отделением | Лечащий врач |
Стр. 9 ф. № 025/у
Заключение врачебной комиссии
| Дата |
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Заключение врачебной комиссии:
Рекомендации
| Председатель | Члены комиссии |
Стр. 10 ф. № 025/у
Диспансерное наблюдение
| Дата |
Жалобы и динамика состояния
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации
Врач
Стр. 11 ф. № 025/у
Сведения о госпитализациях
| Дата поступления и выписки | Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях | Заключительный клинический диагноз |