РАССТРОЙСТВА СОДЕРЖАТЕЛЬНОЙ СТОРОНЫ МЫШЛЕНИЯ

( расстройство формирования суждений и умозаключений).

“о чем мыслит больной” - хотя по сути важно не содержание, а структура и способ возникновения идей

навязчивости -> сверхценные идеи -> бредовые идеи

тягостное сомнение, противопоставление -> правда, слиты с “я” -> правдоподобие

По мере снижения правдоподобности и систематизации (“кухонный” -> -> “космический”):

паранойяльный бред -> галлюцинаторно-параноидный -> парафренный (динамика по Маньяну) (при этом культурно-историческое осмысление человечеством своего бытия шло в обратном порядке: от мифов о становлении мира к отдельным деталям).

1. НАВЯЗЧИВОСТИ (обсессии, ананказмы) - непроизвольно, непреодолимо возникающие мысли, страхи, воспоминания, сомнения, влечения, действия, тягостные для больного, осознаваемые как болезненные. Т.е. несмотря на наличие критики, противопоставления себя навязчивостям (в отличии от явлений психического автоматизма) избавиться от них больной не может. И выполнение навязчивостей (отвлеченных - счет, мелодии, воспоминания) и невыполнение (защитных действий, ритуалов - при фобиях) тягостно переживаются больным. Отнесение навязчивостей к расстройствам мышления условно, т.к. они затрагивают все основные сферы психики - двигательную, эмоциональную, идеаторную. Именно в такой последовательности они и разворачиваются в сравнительно-возрастном аспекте: самими ранними являются двигательные навязчивости (зажмуривания, подергивания головой, приподнимания плеча), которые очень трудно бывает отличить от гиперкинезов органической природы; -> преходящие страхи темноты, одиночества отражают формирование эмоциональных структур у взрослеющего ребенка; -> идеаторные навязчивости в развернутом виде проявляются с подростково- юношеского возраста. В норме навязчивости м.б. при переутомлениях, неожиданном тягостном впечатлении (“вдруг привязалась мелодия”, страх темноты в течение некоторого времени после просмотра фильма ужасов). Навязчивые страх следует отличать от суеверий, при которых нет чувства чуждости, противопоставления личности. Примета принимается человеком без борьбы, как часть его внутреннего мира, иногда с полной верой, а иногда с усмешкой, “на всякий случай”.

По Ясперсувыделяют отвлеченные и образные навязчивости:

1) отвлеченные навязчивости - нейтральные, безразличные по содержанию:1)бесплодное мудрствование- навязчивые мысли (умственная жвачка- “почему земля круглая?”, доводят себя этими вопросами до изнурения, до появления тревожно-подавленного настроения), 2) навязчивый счет - арифмомания, 3) навязчивое воспоминание,воспроизведение в памяти забытых имен, терминов, определений - аноматомания, 4) разложение слов на отдельные слоги, 5)некоторые случаи навязчивых действий (см. ниже). Их наиболее правомерно из всех навязчивостей относить к расстройствам мышления. Для них характерно ограничение операциями, главным образом в области отвлеченного мышления, при сравнительно безразличном отношении к их содержанию, хотя и при них могут быть невыраженные аффективные колебания.

2) образные, чувственные навязчивости- характерно тягостное аффективное содержание.

а) навязчивые воспоминания (чаще какого-то неприятного события в прошлом и сопровождаются чувством стыда, раскаяния);

б) контрастные навязчивости - страхи, мысли, чувства, переживаемые иногда как стремление совершить что-то кощунственное, оскорбляющее морально-этическую сущность человека, чаще в адрес близких или высокопочитаемых людей,(навязчивые хульные мысли о нечистоплотности, развратном поведении матери, циничные навязчивые представления верующего человека о Боге), навязчивое чувство антипатии, (чаще к близкому человеку);

в) навязчивые влечения (компульсии) - появление неприятных, бессмысленных и опасных желаний (“зарезать ребенка”, “прыгнуть под поезд в метро”, “плюнуть в прохожего”). Контрастные навязчивости и навязчивые влечения в отличие от импульсивных действий никогда не реализуются, но могут, правда очень редко перейти в импульсивные. Часто сопровождаются тревогой, страхом;

г) овладевающие представления - навязчиво возникающий образ (мать представляет, что ее ребенок похоронен заживо, образ настолько становится интенсивным, что критика утрачивается и она бросается на кладбище, пытаясь разрыть могилу). На высоте своего развития они приближаются к сверхценным идеям и бреду;

д) навязчивые сомнения - постоянное чувство неуверенности в правильности и законченности совершенных действий, навязчивые сомнения в удачном выполнении привычных, профессиональных актов (часто действительно нарушающие их выполнение): боязнь при публичном выступлении запнуться, покраснеть (эрейтофобия), по этому же механизму развиваются сексуальные расстройства (“невроз ожидания неудачи”), сопровождаются тревогой;

е) навязчивые страхи - фобии. Перечень фобий по содержанию, по выражению Леви-Валенси, это “сад греческих корней”: агорафобия - страх открытых пространств, клаустрофобия -боязнь замкнутых пространств, гипсо- акрофобия - страх высоты, антропо- гомилофобия- толпы, аноматофобия- страх услышать или произнести отдельные слова, монофобия- одиночества, петтофобия- общества(упущения газов), сидеродромофобия- страх быстрой езды в транспорте всвязи с ожиданием его крушения, нозофобия (сифило-, спидо-, канцеро-)- заболевания, мизо-бациллофобия- загрязнения/заражения, манио-лиссофобия- страх сумасшествия (характерен для sch), гаптефобия- страх прикосновения к больному окружающих (часто сочетается с мизофобией), скоптофобия- страх показаться смешным,фонофобия- страх звуков (в т.ч. собственного голоса), танатофобия- страх смерти, тафефобия- погребения заживо, ситофобия- принятия пищи, айхмо- оксифобия - страх острых предметов, трискайдекафобия- страх 13-ого числа, фобофобия- боязнь возникновения страха, пантофобия- всеохватывающий страх, всеобщий... И так далее, всего насчитывают около 350 видов фобий.

ж) навязчивые действия. Бывают двух видов: А) группа, близкая к отвлеченным навязчивостям:движения, совершаемые против желания, вопреки усилиям сдержать их (оскаливание зубов, поправление волос, прищуривание глаз, употребление засоряющих слов-“паразитов”:”значит”, “понимаете”; симметричное размещение предметов на столе и т.д.), не связанные с фобиями. Невыполненное навязчивое действие начинает доминировать в сознании до тех пор, пока оно не будет осуществлено, другие же навязчивые действия наоборот не замечаются и требуют от человека постоянного контроля за собой. Подобные движение возникают в результате многократного их воспроизведения в прошлом вследствие подражания, неприятных ощущений, неудобной одежды, страха, смущения, и представляют собой патологические условные рефлексы. Б) навязчивые действия, движения, возникающие совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями и имеющие значение заклинания, защиты (вопреки разуму) - ритуалы. Выполнение ритуала приносит облегчение, а невыполнение дается исключительными усилиями и влечет крайнее беспокойство, не позволяющее о чем-либо думать или чем заниматься. Приметы, суеверия и связанные с ними ритуальные действия не относятся к проявлениям навязчивостей, но при патологическом состоянии могут стать содержанием навязчивых расстройств.

* защитные действия - особый, “вторичный” вид навязчивостей, как бы предохраняют от неприятностей, опасностей, составляющих сущность “первичной” навязчивости. Это могут быть как моторные акты, так и мыслительные операции и т.д. 1) “прямая” защита - ее содержание логически вытекает из первоначальных страхов и соответствует содержанию основной навязчивости (мытье рук при мизофобии).2) ”непрямая” защита- или ритуал. Вышеописанной смысловой связи установить не удается.

Причины и условия возникновения обсессий различны: 1) К ним предрасполагают черты тревожной мнительности в характере: возникающие на таком фоне обсессии отражают лишь особенности личности и не свидетельствуют о глубокой психической патологии. 2) Могут быть психогенные, невротические фобии (“страшный рассказ”, катастрофа) или на фоне сомато-вегетативной дисфункции, переутомления. Затяжное, неблагоприятное течение невротических фобий приводит к появлению контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений. 3) Могут возникать по механизму “условной желательности” и иметь истерическую окраску.4)Фобии м.б. при депрессиях, оттесняя аффект на второй план. 5) М.б. при церебрально-сосудистых, соматических заболеваниях. 6) При sch чаще возникают “беспричинно”, “на ровном месте”. Иногда им предшествует состояние внутренней измененности (деперсонализация), когда у больного и возникают мысли о возможности у него какого-то заболевания. Впоследствии, при выхолащивании аффективного компонента (страх за здоровье), остаются механически выполняемые ритуалы, приближающиеся по существу к кататоническим стереотипиям. В случае нарастания параноидных переживаний ритуал может выполняться под действием посторонней силы, т.е. обсессивный синдром переходит в синдром психического автоматизма.

Дифференциальная диагностика невротических и шизофренических фобий

(по Н.Д. Лакосиной)

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

1. Навязчивая ипохондрия – чрезмерное внимание к своему здоровью, тревога за него, выражающиеся в тревожной мнительности, постоянных сомнениях, навязчивой боязни заболеть неизлечимой болезнью.

2. Депрессивная ипохондрия – упорные жалобы на постоянное недомогание, боль в различных частях тела, безнадежная убежденность в заболевании тяжелой болезнью на общем фоне подавленного настроения.

3. Паранойяльная ипохондрия, ипохондрический бред толкования – твердое убеждение в той или иной неизлечимой болезни с системой доказательств этого.

4. Параноидная ипохондрия – обильные сенестопатии или сенестопатический автоматизм с бредом воздействия, порчи, колдовства, одержимости.

* Дисморфофобия / Дисморфомания – стойкое, недоступное коррекции убеждение в уродливом строении своего тела, отдельных его частей или неправильных отправлениях организма (уродливый нос, короткие ноги, изо рта дурной запах, незаметно упускают газы – из-за этого все окружающие обращают на них внимание, сторонятся, отворачиваются. Такие больные нередко добиваются хирургической операции для устранения своего мнимого недостатка.

2. СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ (гиперквантивалентные идеи) - мысли, возникающие в связи с какими-то реальными фактами, но приобретающими для человека особую значимость, определяющими все его поведение. Характеризуются большой эмоциональной насыщенностью. Это естественная часть личности, ее душевного мира. Могут быть в норме (увлеченность научного исследователя, состояние влюбленности), как патология чаще в рамках пограничной психиатрии (реактивные состояния, у психопатов- эпилептоидов, психастеников) и тогда сверхценные идеи сочетаются с другими расстройствами - эмоциональными, вегетативными, астеническими; могут быть точкой отсчета для бредовых идей при шизофрении, эпилепсии.

* Некоторые авторы выделяют переходное состояние между сверхценными идеями и бредовыми - сверхценный бред.

3. БРЕДОВЫЕ ИДЕИ - неправильные умозаключение, ошибочные суждения, которые: 1) возникают на патологической, болезненной основе; 2) построены на односторонней, “кривой” логике; 3) не поддаются коррекции, имеют чрезвычайную значимость, полностью овладевают сознанием больного; 4) не соответствуют действительности (не понимать буквально, т.к. может быть правдоподобный бред обыденных отношений, “кухонный” бред, но он развивается по другим законам по сравнению с психологически понятными реакциями, т.е. это патологически искаженное знание). В норме бреда не бывает. Отличать от ошибок суждения, суеверий, заблуждений, религиозных верований по имеющейся болезненной почве (ищем другую симптоматику).

По Gruhle это “установление связи отношения без основания”. Это “безумие со смыслом”, “гениальная глупость”. Бредовые идеи всегда касаются самого больного. Бредовый больной одинок, т.к. “он один все постиг”. Это личное непоколебимое убеждение в себе и своем окружении. Бред полностью противоречит всем прежним воззрениям больного, противостоит “свидетельству чувств и рассудку, результатам проверки и доказательствам” (Griesinger).

Развитию бреда часто предшествуют напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, мучительное беспокойствие, чувство опасности, приобретение окружающим иного смысла (бредовое настроение), сопровождающиеся чувством собственной измененности (измененные переживания в измененном мире). На высоте этого состояния бредовые идеи возникают сразу в виде внезапно постигнутого смысла гнетущей неизвестности и сопровождаются чувством облегчения (“кристаллизация бреда” по Балинскому).

В норме бреда не бывает!

Одной из первых была классификация бреда по содержанию (Гризингер):

1) бредовые идеи преследования (персекуторный) (бред отношения, особого значения, сенситивный бред отношения, отравления, воздействия, преследования, материального ущерба, порчи, околдования, обвинения, ревности и т.д.)- часто сочетаются с тревогой, страхом

2) бредовые идеи величия (изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, богатства, любовный, эротический, мегаломанический бред величия)- сочетаются с манией

3) бредовые идеи самоуничижения (депрессивный) (самоуничижения, виновности, ипохондрический, дисморфофобический, нигилистический- бред отрицания, гибели мира)- сочетаются с гипотимией

Расхождение содержания бреда с чаще всего соответствующим ему аффектом прогностически неблагоприятно (говорит в пользу sch).

Во многом содержание бреда зависит от эпохи, культурного уровня больного, профессии: в средние века содержанием бреда был дьявол, колдовство, приворожение, позже - магнетизм, гипноз, телепатия, и в наше время - воздействие радарами, биотоками, космическими лучами, атомной энергией. “Помешательство всегда представляет большее или меньшее отражение времени” (Модсли).

Однако “содержание бреда не есть его причина” (Найт), важнее выделить классификацию по механизмам бредообразования и структуре бредового синдрома:

I Первичный бред - систематизированный, первичный, интерпретативный бред - нарушение логического познания, патологическая интерпретация действительности. В прошлом - “интеллектуальная мономания”. Часто возникает спонтанно в начале заболевания (“как непосредственное выражение мозгового процесса” Griesinger) и является единственным признаком расстройства психической деятельности (чувственное познание не страдает за исключением параноических галлюцинаций воображения). По Locke: “Безумные похожи на тех, кто очень правильно судит в пределах ложно установленных принципов и приходит к ошибочным выводам”. Преморбид чаще эпилептоидный, теряют способность выделять главные признаки, паралогично судя об окружающей действительности по второстепенным признакам.

По особенностям возникновения первичного бреда по Jaspers различают:

а) бредовое восприятие - в форме бреда значения, переходящего в бред отношений. (Все становится загадочным, таящим в себе опасность, но значение всей этой таинственности продолжает оставаться неопределенным. Потом в результате непрерывного стремления к постижению смысла происходящего возникает бесспорная убежденность в очевидном отношении всего происходящего непосредственно к больному).

б) бредовое представление - или в форме обнаружения нового смысла при воспоминании событий прежней жизни, или в форме внезапного озарения, пришедшей мысли.

в) бредовое осознавание - постижение особого смысла событий, происходящих в мире, интуитивное предощущение их.

Этот бред стоек, постепенно прогрессирует, систематизируется. Больной может долго сохранять трудоспособность, правильные суждения и поведение в ситуациях, не затрагивающих бредовой идеи. По содержанию это м.б. бред изобретательства, ревности, сутяжный, преследования, высокого происхождения, иппохондрический, любовный и т.д.

Критериями бредового характера переживаний являются:

1) “первичная” убежденность больного в своей правоте (знает, что это именно так, хотя нет доказательств),

2) тенденциозное, паралогичное обоснование своей точки зрения. Все происходящее толкуется в “бредовом ракурсе”, избирательно,

3) особая обстоятельность, когда разговор затрагивает бредовые переживания,

4) постепенное усложнение бредовой системы с включением в нее новых лиц,

5) характерологический сдвиг - появление в психическом облике больного новых качеств (подозрительность, угрюмость, раздражительность). Могут быть стертые колебания настроения, падение продуктивности на работе, и др. неврозоподобные расстройства. Часто эти ухудшения самочувствия больным психологизируется, то есть объясняется как реакция на ситуацию “обмана”, “травли”.

Т.о. важна не проверка достоверности излагаемых больным событий, а способ формирования связанных с ними переживаний. Важно “не о чем”, а “как” мыслит больной. Часто выявлению помогает вопрос “случайно” или “специально” так происходит. Ответ “специально” говорит в пользу сверхценных переживаний, бредового психоза. Обычно пациент буквально не отпускает от себя врача, стремясь максимально подробно все изложить. Часто многие из кружения больного подпадают под его влияние, обнаруживая разную степень индуцирования. Такого больного не следует переубеждать, так как это бесполезно и может привести к диссимуляции (сокрытию) бредовых переживаний, нарушит контакт с врачом, но нельзя и соглашаться, так как это укрепит пациента в болезни. Следует сдержанно высказать сомнение в справедливости его патологических убеждений, подчеркнуть, что при нормализации общего самочувствия (работоспособности, сна, настроения) многие проблемы исчезнут сами собой. Первичный бред может касаться и прошлого - бредовая ретроспекция.

Griesinger отмечал поразительный факт, что у больных разных национальностей, разных исторических эпох обнаруживаются одни и те же типичные идеи бреда, как будто они заразились друг от друга. В такой типичности содержания бреда проявляются общечеловеческие стремления, желания, опасения.

II Вторичный бред:

1) Чувственный (образный) бред - возникает остро (редки протрагированные варианты), нестоек, с самого начала входит в структуру сложного синдрома вместе с другими психическими расстройствами (иллюзии, галлюцинации, страх, тревога, растерянность, психомоторное возбуждение и т.д.), поступки внезапны, непроизвольны. Чаще бредовые представления фрагментарны, здесь нет активной работы над содержанием бреда, преобладает интеллектуальная пассивность, бредовые идеи цементируются аффектом, а не логическим, систематизированным толкованием, бред строится на основании непосредственных впечатлений, образов, выхватываемых из окружающей действительности и толкуемых фантастически, символически (чем интенсивнее аффект, тем меньше систематизации и лучше прогноз - с быстрым выходом из приступа с минимальными остаточными изменениями).

Часты такие симптомы как бредовое восприятие, бредовая ориентировка, симптом инсценировки, симптом ложного узнавания, симптом отрицательного и положительного двойника, метаболический бред (постоянно меняются люди и обстановка). Содержание бреда может быть близко к реальным событиям, а м.б. фантастическим.

Фантастический (антагонистический) бред - больной находится в центре борьбы двух начал, двух лагерей, это манихейский бред (манихейство - религиозное учение, возникшее в III веке и утверждавшее существование в мире вечной борьбы света и тьмы, добра и зла), сопровождающийся чувством экстаза и страха, боязливости и патетики, идеями величия, постоянным чувством растерянности - он сразу в двух местах. Разновидность чувственного бреда, близкого к фантастическому - экспансивный бред. Это “как бы бесконечное фантазирование вслух”, больные убеждены, что они бессмертны, являются властителями мира и т.д. Может быть бред метаморфозы (превращения в другое существо) и одержимости (вселение другого существа).

Больные с бредом преследования чаще всего бывают малодоступны в своих переживаниях, держатся настороженно, подозрительно, мимика напряженно- застывшая, ответы краткие, иногда проскальзывают по бредовому многозначительные фразы: так на вопрос о том, с кем больная общалась перед беседой с врачом, слышим ответ:”Это те, которые телом здесь”.

Все бредовые идеи формируются по механизму развития либо первичного, систематизированного, либо образного, чувственного бреда.

Помимо этого по происхождению выделяют следующие виды бредообразования:

2) Аффективный бред - в нем меньше образных компонентов, он как бы полностью вырастает из аффекта, имеется относительная логическая последовательность, нестоек, немного корректируем (пациент может уменьшить масштабы своих дарований, придать высказываниям как бы шутливый оттенок). Представляет собой менее глубокое расстройство, не бывает необратимых изменений личности. При депрессии это идеи самообвинения, греховности (суицидоопасен), вплоть до нигилистического бреда, синдрома Котара; при мании - идеи величия.