МИНЕСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ
Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
Медицинский факультет
Кафедра акушерства и гинекологии.
ИСТОРИЯ РОДОВ
I Роды, в затылочном предлежании, первая позиция, передний вид.
ОАА: медикаментозный аборт в 2010 году.
Угроза разрыва промежности.
Время курации: 25.04.2013 – 29.04.2013.
Обнинск 2013 г.
Паспортная часть:
Ф.И.О.:
Возраст: 24 года Дата рождения: 01.07.1989 г.
Национальность: русская.
Образование: высшее
Профессия: преподаватель.
Место жительства: Московская область, г.Подольск, ул. Бронницкая, д. 15а, кв.8.
Наименование и адрес женской консультации: Московская область, г.Подольск, ул. Кирова, д.38, МУЗ «Подольский родильный дом».
Дата поступления: 25 апреля 2013 года в 8.50 самотеком.
Жалобы. 25.04.13 г. 900
Периодические схваткообразные боли внизу живота ритмичного характера, впервые появившиеся в 2.00 25.04.2013 г. с частотой 1 раз в 7-10 минут.
Анамнез.
Антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный период: Родилась в г. Подольск в 1989 году весом 3400 г через естественные родовые пути при сроке беременности 40 недель. Во время беременности и родов у матери, со слов пациентки, осложнений не возникало. Мать с ребенком была выписана на 7 день из родильного дома. В этот период перенесенные заболевания отрицает.
Период детства: Росла и развивалась в удовлетворительных социально-бытовых условиях согласно возрасту. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В школе хорошо успевала по всем предметам. В начальной школе занималась легкой атлетикой и плаванием. Травмы не получала. Оперативные вмешательства не выполнялись. В 6 лет перенесла ветряную оспу.
Период полового созревания: Препубертатный период закончился в 14 лет наступлением менархе. В этот период инфекционные заболевания, тяжелую физическую нагрузку и изменения социально-бытовых условий отрицает. Питание удовлетворительное, без особенностей.
Период половой зрелости: После окончания среднего образовательного учреждения поступила в ВУЗ, проживала в общежитии, алкоголем не злоупотребляла, курение отрицает, на данный момент социальные условия удовлетворительные, нервно-психическая нагрузка умеренная. Микроклимат в семье и на работе удовлетворительный.
Наследственный анамнез: Муж 26 лет, здоров, наследственный анамнез мужа не отягощен. Венерические заболевания, сахарный диабет, СПИД, гепатиты отрицает.
Трансфузиологический анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные средства или пищевые продукты не наблюдается.
Данные о функциях женского организма:
Менархе с 14 лет, в течение первого года установился регулярный цикл продолжительностью 28 дней, продолжительность менструаций 5 дней, умеренной болезненности со средним количеством теряемой крови, после начала половой жизни регулярность и характер месячных не изменился. Последняя менструация 23.07.2013 года, без особенностей.
Половая жизнь началась в 19 лет.
Всего беременностей – 2, первая беременность наступила в 2010 году, через 7 лет после начала половой жизни, закончилась медикаментозным абортом, осложнений не было. Вторая беременность – нынешняя, наступила в 2012 году. До 24 лет жила нерегулярной половой жизнью, применяла оральные контрацептивны. С 24 лет находится в браке, методы контрацепции не применяла. Либидо в норме.
Течение настоящей беременности:
® Течение беременности до 12 недель:
Дата предполагаемого зачатия- 05.08.2012 г. Первая явка в женскую консультацию была 17.09.2012г. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Сроки посещения врача консультации в 1 и во 2 половину беременности соблюдала.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Иногда появлялась утренняя тошнота, редко - рвота. Прибавка веса - 1-1,5 кг. АД в течение первого триместра - 120-130/70-80 мм рт ст.
® Течение беременности с 13 по 28 неделю:
Дата первого шевеления плода 12.12.2012 г. Артериальное давление в пределах 120/110- 80/70 мм. рт. ст. К концу 28 недели прибавка в весе составила 7 кг. Набирала вес равномерно. Изменения высоты стояния дна матки происходило согласно срокам. К 28 неделе беременности составила 27 см. По данным УЗИ плод развивается согласно срокам, патологий и пороков развития не выявлено.
® Течение беременности после 28 недели:
Отпуск по беременности и родам оформлен с 19 февраля 2013 г. Общее состояние беременной удовлетворительное, динамика веса положительная, АД в пределах 120/110- 80/70 мм. рт. ст., высота стояния дна матки соответствует срокам. Отеков не было. По данным УЗИ плод развивается соответственно сроку. Общая прибавка в весе 9,2 кг.
Обследования:
· Общий анализ крови.22.04.2013 г.
| В анализе | |
| Гемоглобин | 120 г/л |
| Эритроциты | 4,1 1012 /л |
| Лейкоциты | 5 109 /л |
| СОЭ | 9 мм/ч |
· Общий анализ мочи. 22.04.2013 г.
Цвет – соломенно-желтый,
Реакция – кислая, Глюкозы нет, Белка нет,
· Определение группы крови и резус-фактора. 15.03.2013 г.
Группа крови АВ (IV), резус-положительный.
· Биохимический анализ крови.22.04.2013 г.
Билирубин общ. – 11 мкмоль/л
Общ. белок – 62.2 г/л
Мочевина – 2.91 ммоль/л
· Коагулограмма.22.04.2013 г.
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | 42 с | |
| Протромбиновое время (индекс) | ||
| Фибриноген | ||
· УЗИ от 22 марта 2013 года.
В матке определяется один живой плод в головном предлежании.
Фетометрия:
Бипариетальный размер головки 90 мм.
Окружность головки 310мм.
Длина бедренной кости левой 63,6мм, правой 63,6мм.
Длина плечевой кости левой 58 мм, правой 58 мм.
Лобно-затылочный размер 107мм.
Средний диаметр живота 98 мм.
Приблизительная масса плода 2800г. ЧСС плода 143 удара в минуту.
Плацента, околоплодные воды, пуповина:
Преимущественная локализация плаценты – передняя, правая боковая, дно матки.
Толщина плаценты – нормальная, 39 мм, с расширением межворсинчатых пространств.
Количество околоплодных вод нормальное.
Пуповина имеет три сосуда.
По данным УЗДГ кровоток в артериях плода не нарушен.
Особенности строения шейки и стенок матки, область внутреннего зева:
Длина шейки матки – 30 мм, матка в нормальном тонусе. Область придатков без особенностей.
Заключение: Беременность 34-35 недель. Головное предлежание.
25.04.13 г. в 200 начали беспокоить периодические схваткообразные боли внизу живота с частотой 1 раз в 7-10 мин, в 850 поступила в родильный дом.
Объективное исследование.
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение правильное, соотношение головы, шеи, туловища и конечностей пропорциональное.
Кожные покровы естественной окраски, влажные, эластичные. Усиление пигментации в области белой линии живота. Оволосение по женскому типу, волосяной покров умеренно выражен. Ногтевые пластины ровные, равномерной окраски, без повреждений. Видимые слизистые розовые, влажные.
Состояние ПЖК: питание умеренное, ПЖК выражена слабо, равномерно.
Рост 167 см, вес 66,3 кг.
Молочные железы и ареолы: строение молочных желез без особенностей.
Лимфатические узлы: Подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы на ощупь не увеличены, эластичны, с окружающими тканями и друг другом не спаяны.
Опорно-двигательный аппарат:
- мышцы: развитие удовлетворительное, при ощупывании безболезненны;
-кости: развиты соответственно возрасту.
-суставы: движения в суставах сохранены в полном объеме, функция не нарушена, при осмотре припухлости и отека не выявлено, при пальпации безболезненны.
Органы дыхания.
Нос правильной формы, крылья носа в дыхании не участвуют, форма грудной клетки нормостеническая, деформации и асимметрии нет, ЧДД 18 в минуту, дыхание глубокое, частое, движение дыхательных мышц симметричное, тип дыхания – грудной.
Грудная клетка резистентная, безболезненна, голосовое дрожание проводиться с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких на симметричных участках выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига 6 см.
1) Нижняя граница левого легкого
- по передней подмышечной линии нижний край 8 ребра,
- по средней подмышечной - верхний край 9 ребра,
- по задней подмышечной линии верхний край 10 ребра,
- по лопаточной - верхний край 11 ребра.
2) Нижняя граница правого легкого
- по средне – ключичной линии 7 межреберье,
- по передней подмышечной - нижний край 8 ребра,
- по задней подмышечной нижний край 9 ребра,
- по лопаточной – нижний край 10 ребра,
- по паравертебральной - нижний край 11 ребра.
Высота стояния верхушек легкого спереди 3 см.
Над симметричными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание.