I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Чикулина Тина Викторовна
2. Возраст: 23 года
3. Социальное положение:
среднее специальное образование
работает
место работы: магазин «Универмаг»
должность: продавец
4. Семейное положение: замужем
5. Дата и час поступления в стационар: 14.07.2012 г. в 8-00 часов
6. Дата начала курации: 16.07.2012 в 8-00 часов.
II. Жалобы
При поступлении:
Тянущие боли в нижней области живота в течение 1 недели, тянущие боли в области крестца. Гипертонус матки. Отеки голеней. Общая прибавка веса 14100 грамм.
На момент курации: тянущие боли в крестце.
III. Анамнез заболевания
Считает себя больной с 13 июля 2012 года, когда впервые почувствовала тянущие боли с нижней области живота, повышенный тонус матки. Боли купировались приемом 2 таблеток но-шпы. 14 июля с жалобами обратилась в женскую консультацию, 14 июля была госпитализирована в родильный дом КОГБУЗ «Унинская ЦРБ». За время беременности общая прибавка веса составила 14100 грамм.
IV. Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально: умственно и физически не отличалась от других сверстников. Бытовые условия удовлетворительные.
Трудовой анамнез: связывает свою деятельность с физическим напряжением.
1. Наследственность: у отца и дедушки по отцовской линии бронхиальная астма
2. Вредные привычки: не курит. Муж курит.
3. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРЗ, грипп, ангина.
4. Перенесенные ранее операции отрицает. Гемотрансфузии не проводились.
5. Аллергологический анамнез не отягощен.
6. Менструальная функция: с 12 лет регулярные, по 4-5 дней. Цикл 30 дней. Умеренные, болезненные в первый день. Характер менструальной функции с началом половой жизни не изменился.
7. Половая жизнь с 18 лет. Состоит в браке. Брак первый. Муж здоров, 28 лет, курит.
8. Перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, кольпит в 2010 году.
9. Течение настоящей беременности:
а) дата последней менструации (первый день): 5 марта 2012 год
б) течение первой половины беременности: ранний токсикоз на 2-3 месяце, острых инфекционных и вирусных заболеваний не переносила.
в) течение второй половины беременности: на 23-24 неделе отмечает появление отеков голеней. На 26 неделе появились тянущие боли в нижней области живота, Гипертонус матки. Боли купировались 2 таблетками но-шпы. В стационаре лечение: магнезия, но-шпа, токоферол ацетат, физ.раствор, озонотерапия. Лечение эффективно.
Окулист: здорова.
Терапевт: здорова.
УЗИ органов брюшной полости: без патологии.
в) дата первого шевеления плода: 18.06.2012 г.
г) сведения из женской консультации (из карты диспансерного наблюдения беременных):
срок беременности: 28 недель
дата первого обращения: 6 недель
частота посещения врача: регулярно; после первой явки через 10 дней, далее каждые 2 недели. С 23 недели - каждую неделю (в связи с появлением отеков).
динамика артериального давления: АД стабильное, на правой руке 110\70 мм.рт.ст., на левой руке 110/70 мм.рт.ст..
неравномерная прибавка в весе. Общая прибавка веса составила 14100 грамм.
О(I) Rh(+).
Диспансерное наблюдение женской консультации качественное.
V. Объективное исследование.
А. Общие исследования
1. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Настроение спокойное, ровное. Выражение лица спокойное.
Аппетит сохранен.
Температура тела 36,6оС
Осанка и походка без отклонений.
Вес: 74000 гр. Рост: 170 см. ИМТ: 25 (норма)
Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический.
Кожные покровы физиологической окраски, высыпания, депигментации, геморрагические явления, рубцы, шрамы отсутствуют. Эластичность кожи нормальная. Нормальная стапень влажности. Тургор кожи в норме. Наружные опухоли отсутствуют. Форма ногтей правильная. Оволосениение по женскому типу.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, высыпаний нет.
Глаза, нос, ушные раковины без отклонений.
Подкожно-жировой слой развит умеренно.
Отеки: локализуются на голенях, бледные.
Затылочные, околоушные, подбородочные, поднижнечелюстные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, субпекторальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Состояние кожи над ними в норме.
Щитовидная железа пальпируется с обеих сторон, не увеличена.
Степень развитости мускулатуры соответствует возрасту, тонус в норме, болезненность отсутствует.
Конфигурация суставов не нарушена, припухлостей нет, гиперемия кожи над ними отсутствует. При ощупывании отклонений не выявлено. Ограничение подвижности суставов нет. Форма позвоночника без изменений.
Деформация костей, болезненность при поколачивании, размягчение отсутствуют.
2. Органы кровообращения
При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсация сосудов не визуализируется. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы сердца соответствуют норме.
Тоны сердца ясные. Ритм правильный.
I тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.
На правой руке АД – 110/70 мм.рт.ст., на левой руке АД – 110/70 мм.рт.ст.
Пульс 84 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосудов сохранена. Дефицита пульса нет.
3. Органы дыхания
Верхние дыхательные пути без изменений. Дыхание через нос не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Охриплости голоса нет.
Осмотр грудной клетки: состояние кожных покровов грудной клетки без изменений. Правая и левая половины симметричны. Состояние межреберных промежутков в норме. Умеренно выражены над- и подключичные ямки. Форма грудной клетки обычная.
Грудной тип дыхания. ЧДД-16 в минуту. Дыхание ритмичное.
Данные пальпации: грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково. Трение плевры, шум плеска на ощупь не определяется.
Данные перкуссии: перкуторный звук ясный легочной, симметричный. Границы легких соответствуют норме.
Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Органы пищеварения
Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Язык чистый, влажный. Зев чистый, миндалины обычные. Кариозных зубов нет. Живот округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки,
симметричный, не участвует в акте дыхания.
Данные поверхностной пальпации: передняя брюшная стенка безболезненна, мышечный тонус в норме. На передней брюшной стенке по средней линии живота визуализируется пигерпигментированная линия. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Перкуторные границы печени по Курлову: 9х8х7. Пальпация печени безболезненна.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска темная.
Селезенка не пальпируется.
5. Мочевыделительная система
Жалобы на боли в поясничной области, возникающие ближе к вечеру. Почки пропальпировать не удалось.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненно до 12 раз в сутки; моча светлая, прозрачная (со слов больной).
6. Нервная система и органы чувств
Сознание ясное. Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон и память не нарушены. Больная нормально ориентируется в пространстве.
Менингиальные симптомы: ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига отрицательный, симптом Бехтерева отрицательный, симптом Брудзинского (верхний и нижний) отрицательный.
Двигательная сфера: развитие мышечной мускулатуры соответствует возрасту и полу, тонус и сила мышц в норме, гиперкинезы отсутствуют, тремор отсутствует, изменения речи нет.
Вегетативная система: кожные покровы физиологической окраски, потоотделение в норме, дермографизм отсутствует, трофические расстройства отсутствуют. Болезненность солнечного сплетения и шейных узлов отсутствует. Функции тазовых органов не нарушены.
Б. Специальное акушерское исследование
Состояние молочных желез: нагрубания нет. Имеется гиперпигментация ареолы и сосков.
1. Наружный осмотр живота:
Живот увеличен за счет беременной матки и скрытых отеков, округлой формы, тонус незначительно повышен, при пальпации безболезненный.
2. Высота стояния дна матки над лоном: 26 см
Окружность живота: 97 см
3. Предполагаемая масса плода:
· По Публиченко: 1/20 массы тела матери=масса плода
1/20*74300=3730 грамм
· По Якубовой: (ОЖ+ВДМ)*100/4=масса плода
(97+26)*100/4=3075 грамм
· По Стройковой: (вес матери в гр./18)+(ОЖ*ВДМ)/2=масса плода
(74300/18)+(97*26)/2=3324 грамм
· По Добровольскому: (рост беременной-95)*0,05=масса плода
(172-95)*0,05=3850 грамм
· По Ланковицу: (ВДМ+ОЖ+ вес беременной в кг+рост беременной в см)*10=масса плода
(26+97+74,2+172)*10=3692 грамм
· По Жорданиа: ВДМ*ОЖ=масса плода
26*97=2522 грамм
· По Джонсону: (ВДМ-11)*155=масса плода, где 11 – условный коэффициент при массе беременной до 90 кг
(26-11)*155=2325 грамм
Полученные данные неинформативны, так как у беременной водянка.
4. Пельвиометрия:
| Размеры таза | Полученные результаты | Норма |
| Distantia spinarum | 25-26 | |
| Distantia cristarum | 28-29 | |
| Distantia trochanterica | 31-32 | |
| Conjugata externa | 20-21 | |
| Крестцовый ромб | 11х11 | 11х11 |
| Индекс Соловьева | 14-16 |
Размеры таза соответствуют норме.
5. Определение расположения плода с помощью приемов Леопольда:
Пальпацию живота беременной производят по определённому плану, последовательно применяя 4 приёма. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к её лицу.
Первый приём: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближают и осторожным движением вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяют высоту стояния дна матки, положение и предлежание плода.
В дне матки опеределяются бугристые, мягковатые образования (тазовый конец), значит положение продольное, предлежание головное.
Высота стояния дна матки 26 см.
Второй приём: цель - определяют позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Обе руки со дна матки перемещают до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода.
Спинка обращена влево, она распознается как широкая и изогнутая поверхность; мелкие части плода определяются в виде мелких подвижных бугров справа – первая позиция.
Третий приём: служит для определения предлежащей части плода и отношение ее к малому тазу. Правую руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре других пальца на другой стороне нижнего сегмента матки. После чего производят движения рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).
Предлежащая часть – головка, она распознается как плотное округлое баллотирующее образование.
7. Аускультация – сердцебиение плода: ЧСС 150 в минуту, ясное, ритмичное, место наилучшего прослушивания – слева на уровне пупка.
8. Тонус матки незначительно увеличен, по сравнению с тонусом мышц передней поверхности бедра.
9. Наружные половые органы развиты по женскому типу правильно. Оволосенение по женскому типу.
10. Влагалищное исследование (14 июля 2012 г.): слизистая вульвы и влагалища чистая, обширная эрозия шейки матки, бели светлые. Влагалище узкое; шейка сформирована, длиной 3 см, плотной консистенции, отклонена кзади, наружный зев пропускает кончик пальца, внутренний зев закрыт. Предлежащая часть – головка. Положение предлежащей части к малому тазу 5\5.
Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим.
11. Оценка степени зрелости шейки матки по Бишопу:
| Шейка матки | баллы |
| Раскрытие (см) | |
| Длина ШМ | |
| консистенция | |
| Положение ШМ | |
| Положение предлежащей части |
ШМ незрелая.
12. Предполагаемый срок родов:
· По первому дню последней менструации – (5 января 2012) 28 недель. Предполагаемый срок родов 7.10.2012
· По первой явке – (10.02.2012) 28 недель. Предполагаемый срок родов 9.10.2012
· По первому шевелению – (17.05.2012) первородящая - 20 неделя. Предполагаемый срок родов 14.10.2012
· По УЗИ I – (10.02.2012) предполагаемый срок родов 9.10.2012
· По УЗИ II – (15.04.2011) предполагаемый срок родов 13.10.2012
13. Перинатальные факторы риска
| Факторы | баллы |
| водянка | |
| Сумма |
Предварительный диагноз: беременность 28 недель, продольное положение, головное предлежание, 1 позиция, передний вид, угроза преждевременных родов, водянка 1 степени, эрозия шейки матки.
VI. План дополнительного обследования
1) Общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови
3) Коагулограмма
4) Общий анализ мочи
5) Анализ мочи по Нечипоренко
6) Мазок из половых путей
7) Суточный белок в моче
8) УЗИ (фетометрия, плацентация, шейка матки)
9) Допплерометрия
10) Кардиотокография
11)Кровь на группу и Rh-фактор
12) Кровь на ВИЧ
13) Кровь на Rw