Периферические синдромы ОХП (лекция №2)
Синдром плече-лопаточного периартроза (ПЛП).
Определение
Рефлекторный нейродистрофический полиморфный синдром остеохондроза нижне-шейного отдела позвоночника, характеризующийся вторичным поражением окружающих плечевой сустав тканей.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995) все периартикулярные поражения в области плечевого сустава делятся на 6 отдельных нозологических единиц:
1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы).
2. Тендинит двуглавой мышцы.
3. Тендинит кальцифицирующий.
4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава.
5. Ретрактильный капсулит.
6. Синдром столкнове6ния плеча (impingement syndrome) – комплексное поражение расположенных под акромионом структур, включая субакромиально-субдельтовидную сумку.
На практике данную классификацию применить практически невозможно, т.к. эти нозологические единицы при ПЛП чаще всего встречаются вместе (типично чиновничий подход к медицине).
Этиология и патогенез.
У женщин встречается несколько чаще, но незначительно. Возраст - как правило, после 40 лет. Преобладают лица тяжелого физического труда – грузчики, кузнецы, маляры-штукатуры.
Возникает вторично, в анамнезе - остеохондроз нижне-шейного отдела позвоночника. Изменения в ПДС С5 – С6 – С7 – Th1. Иногда со стертой картиной. В таких случаях возникает иллюзия самостоятельного заболевания.
Клиника.
Начало постепенное.
Боль чаще ноющего характера. Часто иррадиация в плечо и предплечье, иногда в надплечье и шею. Постепенный переход к ночным ноющим болям. Ограничение движений в плечевом суставе, особенно движений по типу причесывания, закладывания руки за поясницу.
Приводящая контрактура в плечевом суставе, иногда выраженная («клинически злокачественный вариант»).
Гипотрофия мышц плечевого пояса в случае длительного заболевания.
Диагностика.
-Данные клинического обследования, анамнез.
-Мануальное обследование шейного отдела позвоночника (ШОП) -блокады ПДС.
-Наличие типичных триггерных пунктов (ТП) (головка плечевой кости, угол лопатки, Т4 (точка Ванштейна), акромиально-ключичный сустав).
-Рентгенологическое обследование ШОП.
-Неврологическое обследование (гипер-и гипоэстезии). Иногда - признаки выпадений (грыжа диска).
Дифференциальная диагностика:
- шейные ребра,
- оссифицирующий подакромиальный бурсит,
- внесуставной хондроматоз сухожилия длинной головки бицепса,
- застарелое повреждение ротаторной манжеты;
- опухоль головки плеча (например, гигантоклеточная).
Лечение.
-Терапия остеохондроза (см. предыдущую лекцию).
-Блокады (комплексные, с использованием гормональных препаратов местного действия - гидрокортизон, дипроспан), включая вагосимпатическую. (Обязательно не менее 3-5 точек обкалывания).
-ЛФК
-Позиционная терапия (во сне) с отведением руки после тепловых процедур.
-Мануальная терапия - обязательно воздействие на ШОП и на плечевой сустав. Обучение аутомобилизации и ПИР(постизометрической релаксации). + разрушение триггерных пунктов(ТП).
-Дерецепция диска С5-С6 и/или С6-С7 (опасность дисцита! использовать только в стационаре!).
Эпикондилез
Определение.
Рефлекторный нейродистрофический синдром остеохондроза нижне-шейного отдела позвоночника, характеризующийся вторичным поражением надкостницы надмыщелка плечевой кости.
Этиология и патогенез.
Встречается одинаково часто у женщин и мужчин. Возраст - как правило, после 40 лет. Поражаются как внутренний (локоть игрока в гольф), так и наружный - профессиональное заболевание теннисистов («теннисный локоть»), чаще один из них.
Возникает, как и ПЛП, вторично, в анамнезе - остеохондроз ШОП. Изменения в ПДС С5 – С6 – С7 – Th1. Иногда со стертой картиной. В таких случаях возникает иллюзия самостоятельного заболевания.
Клиника.
Начало постепенное. Боль локальная, усиливающаяся при нагрузке (выкручивание белья, работа с молотком и т.д.). Часто иррадиация в предплечье и кисть, иногда в плечо и шею. Контрактур, как правило, нет.
Умеренная гипотрофия мышц плеча и предплечья.
Диагностика.
-Данные клинического обследования, анамнез. Локальная боль при пальпации надмыщелка. Симптом «чайника».
-Мануальное обследование ШОП (блокады ПДС).
-Рентгенологическое обследование ШОП.
-Неврологическое обследование (гипер-и гипоэстезии).
Дифференциальная диагностика: - несросшийся перелом надмыщелка или его тугой ложный сустав.
Лечение.
-Терапия остеохондроза позвоночника (см. выше).
- Пунктурная аналгезия (старый метод – рассечение скальпелем до кости без анестезии) – это разрушение триггерного пункта.
-Блокада периостальная, с использованием гормональных препаратов местного действия (гидрокортизон, дипроспан).
-ЛФК
-Мануальная терапия - обязательно воздействие на шейный отдел и на локтевой сустав. Обучение аутомобилизации и постизометрической релаксации (ЛФК).
Стилоидоз лучевой кости
Определение.
Рефлекторный нейродистрофический синдром остеохондроза нижне-шейного отдела позвоночника, характеризующийся вторичным дегенеративно-дистрофическим перерождением тыльной связки запястья.
Заболевание описано впервые Де Кервеном в 1895г. Исторически, согласно воззрениям своего времени, давались разные названия: стенозирующий тендовагинит, фиброзный тендовагинит, хронический теносиновит, стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья, болезнь Де Кервена.
От названия заболевания зависит, как это не покажется странным, очень многое, а именно сам процесс лечения. Если предположить, что окончание "ит" должно означать воспаление, а буквально дословно так оно и есть, то лечить заболевание необходимо антибактериальными средствами, антибиотиками и т.д.
Учитывая, что при данном заболевании имеет место дегенеративно-дистрофическое перерождение тыльной связки запястья с ее утолщением и склерозированием, вплоть до образования хрящевых элементов, с ущемлением сухожилий короткого разгибателя 1 пальца и длинной отводящей мышцы, правильное, патогенетически обоснованное название звучит так: " стилоидоз лучевой кости ". Еще более точно: " стенозирующий лигаментоз I канала тыльной связки запястья ". Безусловно, согласно традиции, возможно использование авторского названия: "болезнь Де Кервена". При этом важно, чтобы врач при этом знал суть вопроса, не прячась за знанием красивой фамилии.
Этиология и патогенез.
Встречается чаще у женщин. Возраст - как правило, после 40 лет. Поражается обычно рабочая, т.е. правая рука. Обе руки поражаются редко, в основном у беременных и в раннем послеродовом периоде (отек тканей).
В патогенезе заболевания большое значение имеет хроническое перенапряжение мышц предплечья с постоянной микротравматизацией сухожилий и тыльной связки запястья.
Отсюда прямой вывод - это профессинальное заболевание.
Действительно, страдают прачки, пианисты, доярки, швеи, столяры, садовники, работающие с тугими секаторами или ножницами. У лиц не физического труда заболевание описано у игроков в крокет. В настоящее время есть основания утверждать, что болезнь развивается как рефлекторный нейродистрофический синдром остеохондроза ШОП, т.е. обязательна первичная дисфункция соответствующих ПДС - С5 - С6-С7-Th1.
В отличие от старой схемы патогенеза: - "трение и давление - асептическое воспаление - рубцевание - стеноз", более соответствующей истине выглядит схема: "перенапряжение мышц верхней конечности -мышечный дисбаланс с вторичной дисфункцией ПДС ШОП - рефлекторный нейродистрофический синдром - дегенерация, укорочение и утолщение тыльной связки запястья в месте наибольшего перенапряжения (I канал)". Таким образом, заболевание возникает вторично, в анамнезе - остеохондроз ШОП. Иногда со стертой картиной. Именно поэтому часто возникает иллюзия самостоятельного заболевания.
Клиника.
Начало постепенное.
Боль в области шиловидного отростка луча локальная, усиливающаяся при нагрузке (выкручивание белья, работа с тугими ножницами т.д.). Часто иррадиация в предплечье, 1 палец, иногда в плечо и шею. Возможны ситуации, когда больной просыпается ночью из-за случайного движения I пальцем.
Постепенно наступают выраженные нарушения функции, больной не может писать, выполнять домашнюю работу, готовить, стирать и т.д.
Несколько позднее больные отмечают появление припухлости в области шиловидного отростка луча. Тогда же появляется умеренная гипотрофия мышц предплечья.
Диагностика.
Данные клинического обследования, анамнез.
Локальная боль при пальпации области шиловидного отростка.
Припухлость.
Резкое усиление боль при ульнарном отведении кисти - симптом Финкельштейна.
Симптом Элькина - болезненное противопоставление IV-V пальцев I пальцу.
Симптом "чайника" - резкое усиление болей при попытке поднять предмет за ручку (чайник, утюг), как при эпикондилезе.
Мануальное обследование ШОП (блокады ПДС).
Рентгенологическое обследование: утолщение мягких тканей над шиловидным отростком (сравнительное исследование!); Утолщение периоста, узуры кости - в запущенных случаях с длительностью болезни не менее 6 месяцев; остеохондроз ШОП.
Неврологическое обследование (гипер-и гипоэстезии).
Дифференциальная диагностика:
- Ревматоидный полиартрит.
-Деформирующий артроз лучезапястного сустава.
-Асептический некроз (остеохондропатия) ладьевидной кости (болезнь Прайзера).
-Неправильно сросшийся перелом шиловидного отростка луча.
-Крепитирующий тенддовагинит (теносиновит).
-Хронические специфические теносиновиты (туберкулезные) - наличие пальпируемых "рисовых телец".
-Ганглии.
-Невралгия поверхностной ветви лучевого нерва в результате травмы (синдром Турнера) или без нее (синдром Фишера).
1. Тендопатия сухожилия плече-лучевой мышцы (синдром Шнайдера).
Лечение.
ФТЛ малоэффективно, а тепловые процедуры могут вызвать усиление болей.
1-Блокада в болевую точку, с использованием гормональных препаратов местного действия (гидрокортизон, дипроспан) + иммобилизация на 10-14 дней в положении отведения большого пальца.
2- Терапия остеохондроза позвоночника (см. выше).
3-Мануальная терапия - обязательно воздействие на шейный отдел и на лучезапястный сустав (после купирования острого процесса!). Обучение аутомобилизации и постизометрической релаксации.
4-ЛФК
5- Оперативное лечение показано часто и приводит к полному излечению. Производится рассечение тыльной связки. Обязательна тщательная ревизия I канала в виду частоты аномалий - дополнительных сухожилий и перемычек.
Синдром запястного канала
Определение.
Рефлекторный нейродистрофический синдром остеохондроза нижне-шейного отдела позвоночника, характеризующийся вторичным дегенеративно-дистрофическим перерождением удерживателя сгибателей пальцев (поперечной связки) в зоне переднего отдела запястья.
Данный синдром занимает 1 место по частоте заболеваний кисти и лучезапястного сустава и поражает 2,5% населения.
Этиология и патогенез.
На фоне остеохондроза ШОП под влиянием перегрузки мышц, сгибателей пальцев, происходит склерозирование, утолщение retinaculum flexorum. Запястный канал, образованный костями запястья и связкой, содержащий 9 сухожилий и срединный нерв, сужается. Затем наступают вторичные изменения в сухожилиях и особенно в срединном нерве, что связано с затруднением его кровоснабжения. Возникает типичный «туннельный» синдром. Чаще встречается у женщин после 40 лет. В патогенезе заболевания большое значение имеет хроническое перенапряжение мышц предплечья с постоянной микротравматизацией сухожилий и ладонной связки запястья. Поэтому часто это также профессинальное заболевание. (машинистки, вязальщицы, прачки, пианисты, гитаристы, доярки, швеи, повара, столяры, садовники и специалисты по мануальной терапии). Имеет значение наследственно узкий запястный канал как предрасполагающий фактор. Часто как временный синдром встречается при беременности. Может сопровождать диабет, ревматоидный полиартрит, гипотиреоз.
Клиника.
Постепенное начало. Но иногда – остро, после интенсивной работы, например, секатором. Характерно появление ночных болезненных онемений и покалываний в 1,2 и 3 пальцах, за ночь может быть несколько приступов, которые заставляют больного проснуться, поднять кисть и потряхивать ею до уменьшения болей (борьба с отеком). Позже появляются и дневные боли в пальцах, которые усиливаются при определенных движениях. Позже возможна иррадиация в предплечье, локоть и плечо. Со временем появляется слабость мышц 1 пальца и гипотрофия тенора, трудно ухватить предмет за горлышко (симптом бутылки, бутылочный тест). Но данный симптом встречается нечасто, т.к. страдают в основном чувствительные ветви.
Диагностика.
Данные клинического обследования, анамнез. Локальная боль при надавливании на область передней стенки запястного канала, при этом могут появиться симптомы обострения заболевания (провокация). Провокацией является также назначение тепловых процедур, физическая нагрузка.
Небольшая припухлость в зоне связки.
Резкое усиление болей при форсированном сгибании и /или разгибании кисти. Усиление болей при поколачивании (перкуссии) – симптом Тиннеля.
Дифференциальная диагностика:
1.Невропатии срединного нерва на более проксимальном уровне (выше на конечнеости): - синдром круглого пронатора Сейфарга.
- синдром супракондилярного отростка (Кулона, Лорда, Бедосье).
- ущемление в н/3 плеча по внутренней поверхности между мыщелком плеча и фиброзной лентой Страйзера.
- высокое ущемление в подмышечной впадине – «паралич медового месяца».
В дифф. диагностике этих синдромов используется неврологическое обследование, а также проба Тиннеля – поколачивание над местом ущемления.
2. Артропатии различного генеза (могут сочетаться). Имеют другую клиническую картину.
3. Остеохондропатия полулунной кости (болезнь Кинбека).
4. Несросшийся перелом полулунной кости.
5. Крепитирующий тендовагинит (теносиновит).
6. Корешковый болевой синдром при грыже диска ШОП.
Лечение.
1 - покой, вплоть до временной иммобилизации.
- диуретики, водно-солевой режим.
2-ФТЛ малоэффективно, а тепловые процедуры могут вызвать усиление болей.
3-Блокада (точное введение в связку!), с использованием гормональных препаратов местного действия (гидрокортизон, дипроспан) + иммобилизация на 10-14 дней.
4-Терапия остеохондроза ШОП (см. выше).
5-Мануальная терапия - обязательно воздействие на нижне-шейный отдел позвоночника и на лучезапястный сустав (в начальной стадии развития синдрома). Обучение аутомобилизации и постизометрической релаксации.
6-ЛФК (по типу движения без боли).
7- Оперативное лечение показано часто и приводит к полному излечению. Производится рассечение и частичное (3-4 мм) иссечение связки + мобилизация срединного нерва от рубцов + удаление части сухожилия натягивателя ладонного апоневроза.