Учебная схема истории болезни
I. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
Гродненский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой_______________
Преподаватель________________________
История болезни больного (фамилия, инициалы, возраст)
Куратор – студент (факультет, курс, группа, фамилия, инициалы)
Время курации: начало, окончание (дата)
II. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
- Фамилия, имя, отчество больного.
- Возраст.
- Место жительства.
- Место работы, должность.
- Дата поступления в больницу.
- Дата выписки.
- Кем направлен.
- Диагноз направившего лечебного учреждения.
- Клинический диагноз:
а) основной;
б) сопутствующий;
в) осложнения.
10. Дата курации больных.
III. ЖАЛОБЫ
Перечислить подробно жалобы больного на момент поступления в стационар.
При выяснении жалоб не ограничиваться только сообщением больного, а провести дополнительный расспрос по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании.
На первом месте располагаются главные жалобы, характерные для основного заболевания с полной их детализацией, например, локализация, интенсивность, характер, иррадиация, продолжительность боли в области сердца, ситуация, при которой боли возникают и исчезают; локализация, интенсивность, характер, длительность головной боли; особенность нарушения сна (сонливость, бессонница, нарушение ритма сна; не только повышение температуры, но и высота ее, наличие потливости, ознобов и др.
Потом следуют жалобы сопутствующих заболеваний, если таковые имеются и жалобы общего характера.
IV. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Начало заболевания, его дата: острое (внезапное), постепенное.
Начальные симптомы болезни, динамика их развития с учетом поражения отдельных органов и систем (в хронологической последовательности).
Были ли периоды улучшения и ухудшения в течение заболевания, осложнения.
Первичное обращение к врачу: дата, предположительный диагноз, проведенные лабораторные и инструментальные методы обследования, характер догоспитальной терапии и ее влияние на динамику болезни.
При хронических заболеваниях уточнить вопросы диспансеризации, профилактического лечения в т.ч. санаторно-курортного, причины и даты обострений, лечение и его эффективность; подробно указать на особенности последнего обострения и динамику заболевания за время нахождения в стационаре.
V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Когда родился, в срок ли, каким по счету; вскармливался молоком матери или искусственно. Как рос и развивался, умственное и физическое развитие больного; школьный период, образование, начало трудовой деятельности. Семейная жизнь, здоровье членов семьи. У женщин – гинекологический анамнез: время появления, продолжительность, характер менструального цикла, беременности; роды, их количество, в т.ч. самопроизвольные, искусственные, осложнения.
Жилищно-бытовые условия больного: площадь квартиры, вентиляция, влажность, освещенность.
Режим питания: питается регулярно, нерегулярно, сколько раз в день; горячая пища или сухоедение, питается дома или в столовой; злоупотребление жирной, жареной, соленой пищей, кофе, крепким чаем и т.п.
Характер работы, условия труда: работа дневная, ночная, командировки, физическое, нервно-психическое напряжение; режим труда, продолжительность рабочего дня.
Санитарные условия рабочего помещения: светлое, теплое, сухое, темное, холодное, сырое; шум, пары, газы, пыль, работа на открытом воздухе, сквозняки; положение во время работы (сидя, стоя). Режим вне работы.
Перенесенные соматические заболевания, операции, контузии, ранения. Факторы наследственности: состояние здоровья родителей, заболевания, перенесенные родителями и ближайшими родственниками (туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные опухоли, эндокринные, нервно-психические заболевания, болезни обмена).
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков с какого времени, в каком количестве.
Непереносимость лекарственных средств.
Аллергологический анамнез: аллергические заболевания у ближайших родственников. Перенесенные больным аллергические реакции (когда, какие) на пищевые продукты, факторы внешней среды (влияние холода, посторонних запахов и т.д.)
стрептококка при ревматизме: выявление микрофлоры из мочи больного пиелонефритом и т.п.)
Предполагаемые пути развития заболевания, особенности биохимических, патофизиологических, морфологических изменений, их проявление клинической симптоматикой. Течение заболевания, возможные осложнения и исходы.
ХIII. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ У ДАННОГО БОЛЬНОГО
Подробно указывается режим, диета, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение курируемого больного. При этом медикаментозное лечение приводится, по возможности, с подразделением на этиологическое, патогенетическое и симптоматическое с указание фармакодинамики назначаемых препаратов. Излагаются показания к санаторно-курортному лечению.
XIV. ДНЕВНИК
Дневник отражает течение болезни и переносимость лечебных мероприятий за первых два дня курации. Делается систематическая запись субъективных (жалобы больного) и объективных данных, характеризующих состояние отдельных органов и систем с обязательным указанием динамики состояния больного. В конце дневника ставится подпись куратора.
XV. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Исходя из характера заболевания куратор обосновывает необходимость проведения комплекса профилактических мероприятий у курируемого больного.
XVI. ПРОГНОЗ
В отношении жизни: благоприятный, сомнительный, безнадежный; выздоровление: полное, с дефектом, переход в хроническое состояние; трудоспособности: восстановлена, нарушена в соответствии с группами инвалидности (ВТЭК).
XVII. ЭПИКРИЗ
Кратко излагается основное содержание истории болезни. Указывается фамилия, инициалы больного, возраст, дата поступления в стационар. Клинический диагноз. Обоснование диагноза с анализом основных жалоб при поступлении, главных методов анамнеза жизни и заболевания, данных объективного исследования, характерных для основного и сопутствующего заболеваний. Указываются данные лабораторного, инструментального методов исследования (в динамике), подтверждающие клинический диагноз.
Перечисляется проведенное лечение с указанием доз лекарственных средств, продолжительности и эффективности терапии, указывается динамика в состоянии больного в результате лечения, состояние больного при выписке из стационара. даются рекомендации по реабилитации больного в амбулаторных условиях: медикаментозное лечение, ЛФК, трудоустройство, диспансеризация, санаторно-курортное лечение.
XVIII. ЛИТЕРАТУРА
Приводится список учебных пособий, монографий, статей из периодической медицинской печати, использованных куратором при написании истории болезни.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ)
а) Общее состояние.
Общее состояние больного (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое).
Внешний вид больного: бодрый, угнетенный. Выражение лица: живое, вялое, тоскливое, безучастное, страдальческое, возбужденное. Конституционный тип: нормостенический, гиперстенический, астенический. Рост, вес. Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное. Сознание сохранено, нарушено, бессознательное состояние, кома, бред, галлюцинации. Осмотр кожных покровов. Кожа: чистая, сухая, влажная, цвет кожи, эластичность, тургор, воспалительные процессы на коже, эритема, сыпь, телеангиоэктазии, пролежни и др. особенности. Видимые слизистые и склеры глаз: окраска, инъекция сосудов склер, петехии гиперемия конъюнктив.
Подкожная жировая клетчатка: степень развития (слабая, умеренная,. чрезмерная), равномерность распределения жирового слоя. Отеки: местные (лица, конечностей, шейной клетчатки и других областей), общие.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, локтевые паховые, их величина, консистенция, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями, кожей, изъязвление, болезненность.
Костно-мышечная система: общее развитие мышечной системы, боли в мышцах самостоятельные, при движении, пальпации, их припухлость, ригидность. Боли в области костей, периоститы, аномалии в строении. Изменение конфигурации суставов, подвижность, болезненность при движении и пальпации, изменение кожи над областью суставов (отечность, гиперемия). Состояние позвоночника (болезненные точки, подвижность), сухожильных влагалищ (увеличение, уплотнение, болезненность).
б) Система органов дыхания. Дыхание через нос или рот, движение крыльев носа, носовые кровотечения, экскориации, корки. Слизистая оболочка носа: гиперемия, отечность, налеты.
Данные осмотра: грудная клетка нормальная, эмфизематозная, деформированная, число дыханий в 1 мин., их ритм, глубина, втяжение межреберных промежутков. Голосовое дрожание. Результаты сравнительной и топографической перкуссии (звук не изменен (легочной), укорочение, притупление перкуторного звука, тимпанический звук, верхние и нижние границы легких по всем линиям, ширина полей Кренига, подвижность нижнего легочного края на вдохе и выдохе).
Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное усиленное везикулярное, жесткое, бронхиальное, амфорическое). Хрипы в легких: сухие (низкие-басовые, жужжащие, свистящие) и влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация, шум трения плевры, «шум плеска». Бронхофония.
в) Сердечно-сосудистая система. Данные осмотра: пульсация в области крупных сосудов, в яремной ямке, в прекардиальной области, в подложечной области. пальпация области сердца: локализация и характер верхушечного толчка, сердечный толчок, пульсация межреберных промежутков. Пульс и его свойства: частота, ритм (аритмия, дикротия), наполнение и напряжение. Перкуссия с определением границ относительной и абсолютной сердечной тупости, конфигурация сердца, ширины сосуди
стого пучка. Аускультация: ритм, характер тонов на верхушке, основании сердца, наличие сердечных шумов, экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардио-пульмональные шумы). Выслушивание сосудов. Артериальное давление.
г) Органы пищеварения.
Осмотр губ (ярко-красные, синюшные, покрытые корочками, трещинами); слизистые полости рта (гиперемия,. бледность, желтушность, изъязвления, налеты, афты). Свободное открывание рта, тризм, запах изо рта и его характер. Состояние зубов, десен. Язык чистый, влажный, сухой, лаковый, обложенный, малиновый, с налетом. Язык высовывается свободно или с задержкой, не отклоняется или отклоняется в сторону, фибриллярные подергивания.
Слизистая зева: нормальной окраски, гиперемированные, отечные. Небные миндалины: увеличенные (I, II, III степень), отечные, изъязвлены, покрыты налетом, увеличенные фолликулы, скопление гноя в лакунах. Слизистая оболочка задней стенки глотки: гиперемирована, отечна, покрыта налетом, увеличены лимфоидные образования.
Осмотр живота: его величина, форма (нормальный, вздутый, втянутый), участие в акте дыхания. Поверхностная и глубокая пальпация живота, болезненность и ее локализация, общее и местное напряжение
передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Состояние сигмовидной, слепой, нисходящей и восходящей ободочной, поперечной ободочной кишки (вздутие, сокращение, уплотнение, болезненность, урчание.
Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр заднего прохода (трещины, свищи, геморрой). Перкуссия живота: состояние печеночной тупости, тимпанит, наличие выпота. Перистальтика кишечника. Частота и характер стула, тенезмы. Печень: верхняя и нижние границы (перкуторно по Образцову-Стражеско). Размеры печени по Курлову. Пальпация печени: характеристика края (острый, закругленный), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (эластичная, плотная, твердая), болезненность.
Пальпация желчного пузыря: Симптом Ортнера, френикус-симптом.
Пальпация поджелудочной железы. Селезенка: границы (перкуторно), пальпаторные данные (увеличение, консистенция, болезненность).
д) Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость. Пальпация почек. Симптом покалачивания по поясничной области. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Исследование половых органов: папулы, кондиломы, язвы, выделения. Состояние кожи мошонки, размеры и болезненность яичек, утолщение семенного канатика.
е) Нервно-эндокринная система.
Поведение больного, реакция на окружающее, возможность установления с ним контакта. Повышенная возбудимость: эйфория, чрезмерная говорливость; угнетение: вялость, апатия, сонливость. Менингиальные симптомы, чувствительность (термическая, болевая, тактильная, глубокая), повышение двигательной возбудимости, судороги, патологические рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный,
брюшной, Бабинского, Россолимо, Гордона и др.). Тремор языка, век, кистей. Дермографизм: белый, красный, стойкость, степень выраженности.
Состояние щитовидной железы: величина, консистенция. Ширина глазных щелей, блеск глаз, экзофтальм и др. глазные симптомы, характерные для тиреотоксикоза.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз проводится без обоснования.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
План обследования больного включает лабораторные и инструментальные методы исследования, необходимые для установления клинического диагноза и исключения сходных заболеваний.
IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В историю болезни вносятся 1-2 общих анализов крови, мочи, др. лабораторные исследования наиболее типичные для данного заболевания (в динамике). Рентгенологические и другие инструментальные данные следует приводить полностью.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Проводится дифференциальный диагноз с 2-3 заболеваниями, наиболее сходными по клинической картине с клиникой курируемого больного. Необходимо указать, почему следует дифференцировать с этими заболеваниями и на основании каких клинико-лабораторных признаков их можно исключить.
XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В клиническом диагнозе указываются: основные, сопутствующие заболевания и их осложнения. обоснование проводится только основного клинического диагноза. Например, обосновывается отдельно «ревматизм» степень активности, ревмокардит, пороки сердца, поражения других органов и систем, течение заболевания, недостаточность кровообращения.
Обосновать клинический диагноз необходимо исходя из жалоб больного, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных, результатов дополнительных методов исследования и дифференциального диагноза.
XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО
Указать на возможные предполагающие факторы (факторы риска) заболевания у курируемого больного, непосредственные причины возникновения патологического процесса, исследования, подтверждающие наличие этиологического фактора (например, обнаружение микрофлоры в мокроте при бронхите, пневмонии, обнаружение в крови повышенных титров антител к продуктам жизнедеятельности гемолитического