Коленно-грудное положение Tarlov (положение сидя) является оптимальным для вмешательств в люмбальной области. Ягодицы поддерживаются «сиденьем», стол переводится в сидячее положение. Это положение редко сопровождается какими-либо осложнениями. Возможно появление покраснения на коже коленей.
Литотомическое положение с поднятыми вверх ногами
Используется в гинекологии и проктологии.
Во избежание растяжения тазовых связок обе ноги должны быть подняты. Колени располагаются снаружи от металлических опор. Избегайте располагать руки вдоль тела, так как можно прищемить пальцы последней секцией стола.
Возможны проблемы следующего характера:
· В основном травмируется общий берцовый нерв из-за сдавления между головкой малоберцовой кости и литотомической подставкой, если колено расположено кнутри от металлической опоры;
· Подкожный нерв сдавливается между литотомической подставкой и медиальным мыщелком большеберцовой кости;
· Уменьшается жизненная емкость легких;
· Риск аспирации повышен, поэтому вводная анестезия никогда не дается в этом положении. Если во время вводной анестезии произошла регургитация, поворот пациента приостанавливается.
Латеральное положение (на боку)
Обычно используется при торакотомии, урологических операциях, вмешательствах на бедре и плече.
Положение на боку изменяет физиологию вентиляционно-перфузионных отношений. Во время спонтанного дыхания нижерасположенное легкое эффективно кровоснабжается и вентилируется; в режиме IPPV оно лучше кровоснабжается, а легкое, расположенное выше - лучше вентилируется. В результате изменяется вентиляционно-перфузионное отношение. Точки, подвергающиеся наибольшему давлению в этой позиции: бедро, плечо и лодыжка, поэтому они должны быть соответственно проложены.
Положение пациента может быть стабилизировано поддерживающими фиксаторами у груди и бедер или с помощью специального матраса, который становится жестким, если из него выпустить воздух.
Подушку располагают между ног, при этом ногу, лежащую ниже сгибают в колене; вышерасположенная нога может находиться в произвольном положении. Вышерасположенная рука может быть оставлена лежать свободно или же на специальной подставке.
Нефрэктомическое боковое положение
Стол согнут в центре, больной повернут на бок.
Как уже было указано выше, это положение вызывает нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.
Кроме того, оно может вызывать прямое сдавление полой вены, вследствие чего уменьшается венозный возврат и развивается гипотензия.
Важно следить за показателями артериального давления - в этом случае инвазивное внутриартериальное измерение более достоверно. Места сдавления: нижележащие бедро, плечо и лодыжка. Пациент так же стабилизируется с помощью подставок или специального матраса.
Положение сидя
Положение сидя иногда используется при нейрохирургических операциях на задней черепной ямке.
Данное положение имеет ряд преимуществ перед положениями лежа на животе:
удобный хирургический доступ,
большая степень наклона шеи,
улучшение дренажа крови.
Серьезные недостатки:
постуральная гипотензия,
высокий риск венозной воздушной эмболии.
При этом положении отмечаются кардиоваскулярные эффекты:
сердечный выброс и артериальное давление может катастрофически снижаться вследствие перераспределения крови - накопления в венах нижних конечностей, что сопровождается развитием гипотензии и снижением мозгового кровотока.
В связи с этим необходим инвазивный мониторинг артериального давления.
Для уменьшения последствий перевода из положения лежа в положение сидя проводится ряд мероприятий:
инфузионная терапия,
компрессионные устройства
и применение вазопрессоров.
Пациент должен подниматься медленно.
Для улучшения венозного возврата необходимо, чтобы нижние конечности во время смены положения находились выше горизонтального уровня.
Голова может поддерживаться подковообразным подголовником, который фиксирует голову и шею, позволяя им оставаться неподвижными при хирургических манипуляциях.
В других случаях могут использоваться специальные зажимы для черепа, которые позволяют производить вмешательства с минимальным воздействием и давлением на лицо.
Фиксация головы может вызвать двигательную активность, которую следует исключить использованием местных анестетиков, вливанием небольших доз пропофола или опиоидов короткого действия.
Сгибание в шейном отделе облегчает хирургический доступ, но вызывает повышение внутричерепного давления, отек лица и языка из-за снижения венозного возврата.
Оперируемые в этом положении пациенты входят в группу повышенного риска воздушной эмболии и должны находиться под постоянным мониторингом с помощью:
доплерометрии,
капнографии,
чреспищеводной аускультации.
Риск эмболии снижается при использовании IPPV и стабильном артериальном давлении.
Спонтанная вентиляция допускается (что позволяет судить о состоянии дыхательного центра), но в настоящее время используется редко.