Регистрационная форма участника
| Сведения об участнике | |
| Номинация | |
| Фамилия, имя, отчество | |
| Дата рождения | |
| Образование | |
| Мобильный телефон | |
| Адрес электронной почты (e-mail) | |
| Профиль в социальных сетях Вконтакте, Facebook, Twitter, блог/личный сайт | |
| Сведения о проекте (бизнесе) (если применимо) | |
| Наименование (краткое и полное) | |
| Организационно-правовая форма | |
| Виды экономической деятельности согласно ОКВЭД | |
| ИНН | |
| Год основания компании | |
| Опишите основную идею Вашего бизнеса в одном-двух предложениях (это описание будет дословно воспроизводиться в презентационных материалах о Вашем проекте) | |
| Почтовый адрес компании | |
| Телефон, e-mail компании | |
| Интернет-сайт компании (при наличии) | |
| Количество работающих в компании с разбивкой по двум последним годам | 2016 год 2017 год |
| Средний уровень заработной платы работников с разбивкой по двум последним годам | 2016 год 2017 год |
| Наличие дополнительного (кроме обязательного) социального пакета (оплата мобильной связи, проезда, организация питания, выплаты материальной помощи) (да/нет) | |
| Среднемесячная выручка от реализации за два последних года | 2016 год 2017 год |
| Среднемесячные расходы за два последних года | 2016 год 2017 год |
| Миссия Вашей компании (при наличии) |
Я согласен с условиями регионального этапа Всероссийского конкурса «Молодой предприниматель России – 2017», определенными в Положении о региональном этапе Всероссийского конкурса «Молодой предприниматель России – 2017».
| Дата | Подпись | Ф.И.О. |
Пояснительная записка
| Участник Опишите Вашу краткую биографию, предпринимательские качества, умение управлять рисками, способность принимать решение в условиях неопределенности, опыт работы, специальные навыки, основные достижения и т.д. (не более 0,5 стр.) |
| Становление бизнеса Опишите историю компании, в том числе исходную идею для создания компании и степень ее новизны, степень сложности процесса создания/запуска и развития компании, имевшие место финансовые риски, прочие существенные препятствия, которые были преодолены (не более 1 стр.) |
| Отличие от конкурентов Опишите основные конкурентные преимущества компании. Чем она превосходит ближайших конкурентов в отрасли. Оцените степень конкурентоспособности компании в масштабе региона (не более 1 стр.) |
| Инновационный подход Опишите, как поддерживается инновационный подход к разработке и внедрению основных продуктов или услуг, развитию бизнеса (не более 1 стр.) |
| Социальная ответственность Опишите, каким образом Ваш бизнес является полезным для населения. Включите в приложение описание инициатив по улучшению социальной атмосферы, примеры участия компании в благотворительных акциях и социальных программах местного и/или регионального уровня (не более 0,5 стр.) |
| Планы на будущее Отразите видение компании через 3 года, 5 лет, 10 лет. Представьте планы относительно будущего компании, демонстрирующие Ваши навыки краткосрочного и долгосрочного планирования (не более 0,5 стр.) |
| Дата | Подпись | Ф.И.О. |
Согласие
на обработку персональных данных
| Я, | ||
| (фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных или его представителя) | ||
| документ, удостоверяющий личность: | ||
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, субъекта персональных | ||
| данных или его представителя, реквизиты доверенности или иного документа, | ||
| подтверждающего полномочия этого представителя) | ||
| даю согласие | департаменту по развитию предпринимательства и | |
| потребительского рынка Кемеровской области, г. Кемерово, пр. Советский, | ||
| д. 63 | ||
| (наименование организации, адрес) | ||
| в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, в том числе: | ||
| 1. Ф.И.О. | ||||||||
| 2. Дата и место рождения | ||||||||
| (число, месяц, год/ указать наименование области, края, города, района, иного населенного пункта) | ||||||||
| 3. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||
| 4. Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||
| (почтовый адрес, контактный телефон) | ||||||||
| 6. ИНН________________________________________________________________________ | ||||||||
| Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях участия во Всероссийском конкурсе «Молодой предприниматель России». Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение 5 (пяти) лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных департамент по развитию предпринимательства и потребительского рынка Кемеровской области вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». После проведения конкурса персональные данные будут храниться в департаменте по развитию предпринимательства и потребительского рынка Кемеровской области в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации и Кемеровской области срока хранения документов. В случае передачи департаментом принадлежащих ему функций и полномочий по организации конкурса третьему лицу департамент вправе передать представленные мной персональные данные или документы, содержащие персональную информацию, такому третьему лицу. | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | ||||||