Язык влажный, не обложен, десна не воспалены. При осмотре живот правильной формы, симметричный, не увеличенный.Пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При глубокой методической пальпации в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра, толщиной с большой палец руки, безболезненная легко смещаемая. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде гладкого, урчащего цилиндра толщиной в два поперечных пальца, безболезненна. Восходящая, нисходящая и поперечная части толстой кишки не прощупываются. Пальпаторно желудок не пальпируется, при помощи аускульптационного метода граница большой кривизны желудка определяется на 4 см выше пупка.
Край печени гладкий, выступает из под рёберной дуги на 1 см, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10см-8см-7см. Селезёнка не пальпируется. Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют. Почки в положении лёжа и стоя не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обоих сторон.
Предварительный диагноз.
Основной. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Сопутствующий. Атеросклеротический и постинфарктный (2008 г.) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии.
Обоснования предварительного диагноза.
Наличие у пациента облитерирующего атеросклероза свидетельствует характерная клиническая картина(изменение пигментации, эластичности и влажности кожных покровов на поражённой конечности)
О гипертонической болезни свидетельствует стойкая артериальная гипертензия и отсутствие признаков симптоматической артериальной гипертензии(заболевания почек и почечных сосудов, щитовидной железы, надпочечников). О 3 стадии свидетельствует инфаркт миокарда перенесённый в 2008 году.
План дополнительных обследований.
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови на глюкозу, мочевину, холестерин, билирубин, K, Na,сиаловые кислоты, АлТ, АсТ, общий белок, креатинин, протромбин, фибриноген.
3. Общий анализ мочи.
4. Ангиография
5. УЗДГ
Результаты дополнительного исследования.
Общий анализ крови.
| Er | Hb | Ht | СОЭ | Лейк. | Тром. | Эозин. | п\я | с\я | Лимф. | Мон. |
| 5,11 |
Общий анализ мочи.
| Уд. вес | Реакция | Белок | Сахар | Цилин. | Лейк. | Er | Эпит | Соли | Бак. |
| 1,025 | - | - | - | 1-2 п\з | - | - | - | - |
Биохимический анализ крови.
| Показатель | Результат | Показатель | Результат |
| Глюкоза | 5,53 ммоль\л | Общий белок | 64, 3 г\л |
| Мочевина | 2,2 ммоль\л | АлТ | 18 U\L |
| Холестерин | 4,99 ммоль\л | АсТ | 15,5 U\L |
| Билирубин | 8,6 мкмоль\л | Креатинин | 53,5 мкмоль\ |
| Калий | 5,17 ммоль\л | Протромбин | 87 % |
| Натрий | 138 ммоль\л | Фибриноген | 4,25 г\л |
| Сиаловые кислоты | 2,3 ммоль\л | КФК-МВ | 10 U\I |
Ангиография.
По данным ангиографии видны окклюзия и тромбоз бедренной артерии.
УЗДГ
По данным УЗДГ: на левой ноге отсутствие пульса начиная с коленного сустава, на правой ноге пульс слабый, коллатеральный начиная с коленного сустава.
Окончательный диагноз.
Основной. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей
Сопутствующий. Атеросклеротический и постинфарктный (2008 г.) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии.
Обоснование окончательного диагноза.
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей подтверждают дополнительные исследования: в б/х анализе повышен уровень холестерина, при ангиографии видны места окклюзии и тромбозов а при УЗДГ видны изменения пульса.
Принципы лечения.
Назначена операция по ампутации левой нижней конечности на уровни средней трети бедра.
Ход операции: Под ЭТН выкроены верхние и нижние кожофасциальне лоскуты на границе нижней и средней трети левого бедра. Выделен СНП.СНП взят на зажимы и пересечён. Проксимальный конец прошит, перевязан. Дистально перевязан. Мышцы иссечены ампутационным ножом, кость спилена пилой Джигли.
Седалищный нерв пересечён и обработан. Рана гемостазирована. Послойное ушивание раны с оставлением 2 ПВХ дренажей. Наложена асептическая повязка
Консервативное лечение: тренеровочная ходьба, анальгетики (кетанол, нурафен), спазмолитики(вазопростан), витамины группы В, никотиновая к-та, гепарин, тромбоас.
Дневники наблюдения.
Года.
Состояние средне-тяжелое, стабильное, сознание ясное, положение пассивное.Давление 150 и 90 мм. рт/ст. температура тела 37.2 С. Дыхание самостоятельное, стабильное. Живот мягкий, безболезненный.
Года.
Состояние средне-тяжелое, стабильное, сознание ясное, положение пассивное. Давление 140 и 82 мм. рт/ст. температура тела 36.7 С. Дыхание самостоятельное, стабильное. Живот мягкий, безболезненный.
Года.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Давление 140 и 80 мм. рт/ст. температура тела 36.6 С. Дыхание самостоятельное, стабильное. Живот мягкий, безболезненный.