Забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale

Между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной фасцией, и париетальной брюши­ной располагается забрюшинное пространство (рис. 108, 109). Забрюшинная фасция, fascia retroperi-tonealis, являясь следующей фасцией забрюшинного пространства, начинается от fascia endoabdominalis и париетальной брюшины на уровне задней подкрыль-цовой линии, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. Стык двух фасций, сращенных с брюшиной в этом месте, образует прочное фасци-

альное соединение (фасциальный узел). Отсюда fascia retroperitonealis направляется медиально и у наруж­ного края почек делится на два хорошо выраженных фасциалыгых листка, идущих спереди и сзади ка­ждой почки. Они соответственно называются: предпо-чечная фасция, fascia prerenalis, и започечная - fascia retrorenalis.

Fascia prerenalis проходит общим листком впереди жировой клетчатки, покрывающей почки спереди, вверху образует фасциальный футляр для надпочеч­ников, срастаясь с соответствующим участком fascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброзной ткани, окружающей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа - к фаспиальному футляру нижней полой вены. Предпочечная фасция книзу от места отхождения верхней брыжеечной артерии без перерыва переходит в одноименную фасцию противо­положной стороны, отдавая соединительнотканные пластинки к футлярам аорты и нижней полой вены.

Книзу от нижних полюсов почек Предпочечная фасция спускается впереди мочеточников в виде предмочеточниковой фасции, fascia preureterica, до клетчатки малого таза. На уровне III-V поясничных позвонков Предпочечная фасция истончается и про­чно срастается с париетальной брюшиной.

Започечная фасция, fascia retrorenalis, на уровне почки развита так же хорошо. Вверху, выше надпо­чечников она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к фасциальным футлярам ножек диа­фрагмы. У позвоночника fascia retrorenalis вплетается в фиброзные футляры аорты и нижней полой вены и интимно связана с фасциальным футляром большой поясничной мышцы. Книзу она спускается позади мочеточника и называется замочеточниковой фас­цией, fascia retroureterica.

Фасция восходящей и нисходящей частей ободоч­ной кишки, или позадиободочная фасция, fascia retro-colica, покрывает внебрюшинные их участки. Фасция возникает вследствие утраты ими первичной брыже­йки в результате перемещения отделов толстой кишки в процессе онтогенеза. Позже она срастается с париетальной брюшиной.

Позадиободочная фасция восходящей кишки меди­ально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, покрывающей корень брыжейки тонкой кишки, а позадиободочная фасция нисходящей кишки теряется в клетчатке у ее внутреннего края. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с за­дней стенки полости живота на восходящую и нисхо­дящую части ободочной кишки.

Между описанными фасциальными листками в за-брюшинном пространстве следует выделить три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочечную и околоки­шечную.

Первым слоем забрюшинной клетчатки, textus cellulosus retroperitonealis, является забрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его об­разует fascia retrorenalis, заднюю - fascia endoabdomi-

nalis. Оно замкнуто вверху сращением fascia endoab-dominalis с диафрагмой на уровне XII ребра: внизу свободно переходит в клетчатку малого таза; меди­ально ограничено сращением fascia retrorenalis с фас­циальными футлярами брюшной аорты, нижней по­лой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Кна­ружи забрюшинное клетчаточное пространство не переходит непосредственно в предбрюшинную клет­чатку, так как по задней подмышечной линии пари­етальная брюшина сращена с fascia endoabdominalis и fascia retroperitonealis многочисленными фасциаль­ными тяжами. Жировая клетчатка, выполняющая за­брюшинное пространство, состоит из крупных долек, разделенных тонкими соединительнотканными пла­стинками, идущими в разных плоскостях, что спо­собствует беспрепятственному распространению кис­лорода (пневморетроперитонеум), вводимого сюда при рентгенологическом исследовании или с лечеб­ными целями.

Второй слой забрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь между fascia retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулу почки, capsula adiposa renis, или паранефрон, рага-nephron. Паранефрон делится на три отдела: верх­ний - фасциально-клетчаточный футляр надпочеч­ника, средний - собственная жировая капсула почки и нижний - фасциально-клетчаточный футляр моче­точника. Фасциально-клетчаточный футляр надпо­чечника изолирован от клетчатки почки и мочеточ­ника, сообщающихся между собой.

Paranephron представляет собой рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон. Тол­щина ее индивидуально различна. Наибольшее скоп­ление клетчатки отмечается в области ворот и ниж­него полюса почки. Здесь же пред- и позадипочечная фасции связаны между собой соединительноткан­ными перемычками, которые до известной степени укрепляют капсулу снизу и тем самым способствуют удержанию почки на месте. Paranephron изолирован от соседних клетчаточных пространств забрюшинной области в местах фиксации fascia prerenalis и retrore­nalis.

Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, за­ключенная между fascia preureterica и retroreterica, распространяется вдоль мочеточника на всем его про­тяжении.

Третий слой забрюшинной клетчатки располага­ется позади восходящей и нисходящей частей ободоч­ной кишки и называется околокишечной клетчат­кой - paracolon. Она располагается между позадиобо-дочной фасцией, покрывающей сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и париетальной брюшиной боковых каналов спереди, fascia prerenalis и fascia preureterica - сзади. Количество клетчатки в этом пространстве зависит от степени упитанности человека и может достигать толщины 1-2 см. Вверху параколон оканчивается у корня mesocolon transver-sum, внизу справа - у слепой кишки, слева - у корня брыжейки сигмовидной кишки. Наружная граница

пространства образована местом соединения пари­етальной брюшины с забрюшинной фасцией, кнутри параколон доходит до корня брыжейки тонкой кишки.

Особенности строения клетчатки забрюшинного пространства, разделенной фасциями на перечислен­ные слои, используется для проведения ряда диагно­стических и лечебных мероприятий, например пнев-моретроперитонеума и паранефральной новокаино­вой блокады.

Почки,renes

Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем отделе забрюшинного про­странства по обеим сторонам позвоночника. По отно­шению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков.

Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее - ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, а во­рота - на уровне XII ребра. Относительно позвоноч­ника ворота почек находятся на уровне тела I пояс­ничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).

Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем крае ее рас­положены ворота почки, hilus renalis. Вертикальный размер почки 10-12 см, поперечный - 6-8 см, тол­щина - 3-5 см. Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, ворота - вперед и медиально по направле­нию к брюшной аорте и нижней полой вене. Наруж­ные края почек отстоят на 9-13 см от срединной ли­нии. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними - расхо­дятся (дивергируют).

В воротах почки лежат окруженные жировой клет­чаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нерв­ного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, ло­ханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечис­ленные образования составляют так называемую почечную ножку.

В почечной ножке сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди - почечная артерия, еще более кпереди и выше - почечная вена с образующими ее ветвями.

Позади почки, за fascia retrorenalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца по­ясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и сну-три - поясничная мышца. За верхней половиной или верхним полюсом почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный си­нус. Сверху и несколько кпереди и медиально от верх­него полюса над каждой почкой в капсуле лежит над^ почечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерх-ней поверхностью к диафрагме. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (у ворот). Перечис­ленные отделы указанных органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

К левой почке с ее капсулой спереди прилежат се­лезенка у наружного края, дно желудка у верхнего по­люса, хвост поджелудочной железы у ворот почки и левый изгиб ободочной кишки у наружного края нижнего полюса.

С медиальной стороны обеих почек, со стороны их ворот, находятся тела XII грудного и I и П пояснич­ных позвонков с медиальными участками начина­ющихся здесь ножек диафрагмы. Здесь же спереди от позвоночника лежат слева брюшная аорта, справа -нижняя полая вена.

Почечные артерии, aa.renales, отходят от боко­вых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжееч­ной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит по­зади нижней полой вены, она длиннее левой. A. rena­lis sinistra короче правой и в области ворот нередко располагается близко к селезеночной артерии, прохо­дящей забрюшинно по верхнему краю хвоста подже­лудочной железы. Это следует учитывать при обсле­довании повреждений и наложении зажимов на кровоточащие сосуды в случаях ранений в этой обла­сти. От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici. •

У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: переднюю, более крупную и заднюю. Раз­ветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.

Характер внутриорганного ветвления артерий по­зволяет выделить 5 относительно самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий - 5 почеч­ных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви. Передняя ветвь почечной арте­рии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верх­него сегмента, a. segment! superioris; верхнего перед­него сегмента, a. segment! anterioris superioris; ниж­него переднего сегмента, a. segmenti anterioris inferio-ris, и нижнего сегмента, a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии дает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris и rr. ureterici.

Примерно у трети людей имеются добавочные по­чечные артерии, которые отходят от аорты или ее вет­вей и проникают в почку чаще всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда диаметр их не уступает диаметру основного ствола, поэтому при выделении почки необходимо тщательно перевязывать все со­суды, идущие к ее воротам.

Внеорганные ветви почечных артерий анастомози-руют между собой, а также с сосудами жировой кап­сулы, надпочечника и диафрагмы.

Внеорганные коллатерали могут достигать значи-

тельных размеров, особенно при постепенной облите­рации почечных сосудов. Искусственное ускорение развития коллатералей достигается на практике пу­тем декапсуляции почки с окутыванием ее сальни­ком.

Почечные вены, w. renales, впадают в нижнюю по­лую вену; короткая правая почечная вена обычно впа­дает ниже левой. Левая вена длиннее правой и до сво­его впадения пересекает спереди аорту. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую по­чечную вену, кроме того, левая яичковая (яичнико­вая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.

Вены почек и притоки их из системы нижней по­лой вены анастомозируют с венами портальной си­стемы, образуя портокавальные анастомозы с селезе­ночной веной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными. Близкое соседство левой почечной и селезеночной вен используется иногда для наложе­ния между ними портокавального анастомоза с целью разгрузки портальной системы при портальной гипер-тензйи (спленоренальный венозный анастомоз).

Лимфатические сосуды почки образуют две си­стемы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, глубокие - в паренхиме почки. И те и другие напра­вляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионар-ным лимфатическим узлам. Последними являются поясничные, аортальные и кавальные лимфатические узлы, откуда лимфа оттекает в cystema chyli.

110.