Информационное добровольное согласие пациента на Медицинское вмешательство в условиях Филиала

Информационное добровольное согласие пациента на Медицинское вмешательство в условиях Филиала

«Санаторий-профилакторий Строитель»

ФГУП «ГВСУ №8»

Настоящее информированное согласие составлено в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации

Я,________________________________________________________________________________________года рождения,

(Ф. И. О. пациента)

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я,_________________________________________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или недееспособного гражданин_________________________________________________________________________________________ (Ф. И. О., год рождения)

информирован(а) моим лечащим врачом о состоянии моего здоровья на момент обращения для получения санаторно-

курортного лечения «___» ______________________________20 г.

Мне известен мой основной диагноз и сопутствующая патология. Я ознакомлен с перечнем и объемом лечебно­диагностических процедур и назначенной диетой, входящих в стоимость моей санаторно-курортной путевки (курсовки, специализированной программы, комплекса медицинских услуг).

Настоящим я добровольно доверяю врачу____________________________________________________________(далее по

(Ф.И.О.)

тексту — Врач) и его коллегам выполнять все необходимые медицинские вмешательства и процедуры в соответствии с состоянием моего здоровья, планом обследования и лечения. Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинских вмешательств:

• опрос (выявление жалоб, сбор анамнеза);

• осмотр (в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, вагинальное исследование (для женщин));

• антропометрические исследования (измерение роста, веса);

• термометрию (измерение температуры тела);

• тонометрию (измерение артериального давления);

• исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);

• лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, иммунологические;

• функциональные методы обследования, в том числе электрокардиографию, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ;

• введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе прием таблетированных препаратов и инъекций (внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно);

• катетеризацию периферических вен;

• бальнеотерапию, грязелечение, физиопроцедуры, лечебную физкультуру, массаж, терренкур, ингаляционные процедуры;

• иные виды___________________________________________________________________________________.

Я согласен(а), что невозможно предсказать точный результат планируемого лечения.

Мне даны разъяснения о характере лечебных процедур, возможных неблагоприятных эффектах лечебных мероприятий, влиянии имеющегося(щихся) у меня сопутствующего(их) заболевания(ий) на лечебный процесс, о моем поведении во время проведения лечебных процедур в период получения всего комплекса санаторно- курортного лечения. Я извещен(а) о том, что мне необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых непрописанных лекарств. Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения добровольно доверяю своему лечащему врачу.

Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками, не возражаю против записи медицинского вмешательства на информационные носители и изучение моей медицинской документации в научно- исследовательских целях с условиями сохранения врачебной тайны.

Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я подтверждаю, что мною предоставлена полная информация и все документы (копии документов), касающиеся состояния моего здоровья, которыми я располагаю на момент обращения в лечебное учреждение, если эта информация и документы могут повлиять на качество оказываемых мной услуг.

Я обязуюсь предоставлять врачу информацию обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в том числе

об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, о всех перенесенных мною травмах, операциях, заболеваниях, наследственности, правдивые сведения об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств, об экологических и производственных факторах физической, химической и биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.

Я понял(а) разъяснения врача. Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья и обязуюсь соблюдать назначения лечащего врача.

Мне разъяснено, что в процессе санаторно-курортного лечения мне могут быть рекомендованы дополнительные лечебные процедуры или диагностические исследования за отдельную плату как для контроля лечения, так и для выявления сопутствующих заболеваний. Я добровольно доверяю врачу и его коллегам выполнить любые медицинские действия, которые врач сочтет необходимым для улучшения моего состояния.

Я ознакомлен(а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленными в санатории и обязуюсь их соблюдать.

Я предупрежден(а) о вреде потребления табака и воздействия окружающего табачного дыма.

Я предупрежден(а), что за грубое нарушение лечебно-охранительного режима оказание мне медицинской помощи в санатории может быть приостановлено. При алкогольном и наркотическом опьянении помощь в условиях с/п «Строитель» оказываться не будет.

Мне разъяснено, что в случаях, когда мое состояние не позволяет выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в т.ч. о дополнительном вмешательстве, в моих интересах решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач.

Я информирован(а), что санаторий гарантирует конфиденциальность сведений моих персональных данных, диагноза, факта обращения за санаторно-курортной помощью, методов лечения, результатов диагностических исследований.

Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне врачом, оно полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью.

Я разрешаю, не разрешаю (нужное подчеркнуть) давать сведения о моем пребывании в с/п «Строитель» регистратору или медсестре отделения:

· мои фамилию, имя, отчество;

· наименование отделения, где я лечусь.

Я добровольно разрешаю, не разрешаю (нужное подчеркнуть) моему лечащему врачу или заведующему отделением, где я лечусь, давать сведения о моем состоянии здоровья и заболеваниях, методах необходимого лечения, обследования и прогнозе заболевания: жене, мужу, совершеннолетним детям, отцу, матери (нужное подчеркнуть)______________

Я предупрежден(а) о соблюдении профилактики клещевого энцефалита, геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в весенний, летний, осенний период.

С правилами внутреннего распорядка, условиями проживания и описью имущества номера ознакомлен(а) и согласен(а).

Я согласен(а), не согласен(а) (нужное подчеркнуть) на проведение ведомственных и вневедомственных экспертиз моей медицинской документации.

Подпись пациента _________________________/____________________________________________________________/

(Ф.И.О)

Расписался в моем присутствии:

Подпись врача ____________________________/____________________________________________________________/

(Ф.И.О)

С правилами противопожарной безопасности ознакомлен(а).

Подпись пациента (или его законного представителя)________________________________________________________

(Ф.И.О)

Дата «"_____ »______________________ 20____ года.

Дополнительная информация:

Я осведомлен о своих правах пациента, предоставленных мне в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, законом РФ «О защите прав потребителей» № 2300-1 от 07.02.1992».

 

 

Информационное добровольное согласие пациента на Медицинское вмешательство в условиях Филиала

«Санаторий-профилакторий Строитель»

ФГУП «ГВСУ №8»

Настоящее информированное согласие составлено в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации

Я,________________________________________________________________________________________года рождения,

(Ф. И. О. пациента)

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я,_________________________________________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или недееспособного гражданин_________________________________________________________________________________________ (Ф. И. О., год рождения)

информирован(а) моим лечащим врачом о состоянии моего здоровья на момент обращения для получения санаторно-

курортного лечения «___» ______________________________20 г.

Мне известен мой основной диагноз и сопутствующая патология. Я ознакомлен с перечнем и объемом лечебно­диагностических процедур и назначенной диетой, входящих в стоимость моей санаторно-курортной путевки (курсовки, специализированной программы, комплекса медицинских услуг).

Настоящим я добровольно доверяю врачу____________________________________________________________(далее по

(Ф.И.О.)

тексту — Врач) и его коллегам выполнять все необходимые медицинские вмешательства и процедуры в соответствии с состоянием моего здоровья, планом обследования и лечения. Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинских вмешательств:

• опрос (выявление жалоб, сбор анамнеза);

• осмотр (в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, вагинальное исследование (для женщин));

• антропометрические исследования (измерение роста, веса);

• термометрию (измерение температуры тела);

• тонометрию (измерение артериального давления);

• исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);

• лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, иммунологические;

• функциональные методы обследования, в том числе электрокардиографию, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ;

• введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе прием таблетированных препаратов и инъекций (внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно);

• катетеризацию периферических вен;

• бальнеотерапию, грязелечение, физиопроцедуры, лечебную физкультуру, массаж, терренкур, ингаляционные процедуры;

• иные виды___________________________________________________________________________________.

Я согласен(а), что невозможно предсказать точный результат планируемого лечения.

Мне даны разъяснения о характере лечебных процедур, возможных неблагоприятных эффектах лечебных мероприятий, влиянии имеющегося(щихся) у меня сопутствующего(их) заболевания(ий) на лечебный процесс, о моем поведении во время проведения лечебных процедур в период получения всего комплекса санаторно- курортного лечения. Я извещен(а) о том, что мне необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых непрописанных лекарств. Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения добровольно доверяю своему лечащему врачу.

Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками, не возражаю против записи медицинского вмешательства на информационные носители и изучение моей медицинской документации в научно- исследовательских целях с условиями сохранения врачебной тайны.

Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я подтверждаю, что мною предоставлена полная информация и все документы (копии документов), касающиеся состояния моего здоровья, которыми я располагаю на момент обращения в лечебное учреждение, если эта информация и документы могут повлиять на качество оказываемых мной услуг.

Я обязуюсь предоставлять врачу информацию обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в том числе

об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, о всех перенесенных мною травмах, операциях, заболеваниях, наследственности, правдивые сведения об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств, об экологических и производственных факторах физической, химической и биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.

Я понял(а) разъяснения врача. Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья и обязуюсь соблюдать назначения лечащего врача.

Мне разъяснено, что в процессе санаторно-курортного лечения мне могут быть рекомендованы дополнительные лечебные процедуры или диагностические исследования за отдельную плату как для контроля лечения, так и для выявления сопутствующих заболеваний. Я добровольно доверяю врачу и его коллегам выполнить любые медицинские действия, которые врач сочтет необходимым для улучшения моего состояния.

Я ознакомлен(а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленными в санатории и обязуюсь их соблюдать.

Я предупрежден(а) о вреде потребления табака и воздействия окружающего табачного дыма.

Я предупрежден(а), что за грубое нарушение лечебно-охранительного режима оказание мне медицинской помощи в санатории может быть приостановлено. При алкогольном и наркотическом опьянении помощь в условиях с/п «Строитель» оказываться не будет.

Мне разъяснено, что в случаях, когда мое состояние не позволяет выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в т.ч. о дополнительном вмешательстве, в моих интересах решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач.

Я информирован(а), что санаторий гарантирует конфиденциальность сведений моих персональных данных, диагноза, факта обращения за санаторно-курортной помощью, методов лечения, результатов диагностических исследований.

Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне врачом, оно полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью.

Я разрешаю, не разрешаю (нужное подчеркнуть) давать сведения о моем пребывании в с/п «Строитель» регистратору или медсестре отделения:

· мои фамилию, имя, отчество;

· наименование отделения, где я лечусь.

Я добровольно разрешаю, не разрешаю (нужное подчеркнуть) моему лечащему врачу или заведующему отделением, где я лечусь, давать сведения о моем состоянии здоровья и заболеваниях, методах необходимого лечения, обследования и прогнозе заболевания: жене, мужу, совершеннолетним детям, отцу, матери (нужное подчеркнуть)______________

Я предупрежден(а) о соблюдении профилактики клещевого энцефалита, геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в весенний, летний, осенний период.

С правилами внутреннего распорядка, условиями проживания и описью имущества номера ознакомлен(а) и согласен(а).

Я согласен(а), не согласен(а) (нужное подчеркнуть) на проведение ведомственных и вневедомственных экспертиз моей медицинской документации.

Подпись пациента _________________________/____________________________________________________________/

(Ф.И.О)

Расписался в моем присутствии:

Подпись врача ____________________________/____________________________________________________________/

(Ф.И.О)

С правилами противопожарной безопасности ознакомлен(а).

Подпись пациента (или его законного представителя)________________________________________________________

(Ф.И.О)

Дата «"_____ »______________________ 20____ года.

Дополнительная информация:

Я осведомлен о своих правах пациента, предоставленных мне в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, законом РФ «О защите прав потребителей» № 2300-1 от 07.02.1992».