(заполняется собственноручно)
1.Фамилия _______________ КРАСНОВ ______________________
Имя _____________________ Виталий ______________________
Отчество ________________ Михайлович _________________________
(при наличии)
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине | фамилию, имя или отчество не изменял Вариант записи: изменял фамилию КОСТРОВ на КРАСНОВ, 18 мая 2016 г., причина ….. |
| 3. Число, месяц, год, и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) | 18 апреля 1996 г.р., г. Первомайск, Ленинский р-н, Николаевская обл. |
| 4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | Паспорт гражданина Российской Федерации 39 15 № 041280, выданный Отделом УФМС России по Р. Крым и г. Севастополю в Гагаринском районе, 11.10. 2016 года |
| 5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | Заграничного паспорта не имею Вариант записи: Паспорт гражданина Украины 09 14 281592, выдан Отделом ФМС Украины по г. Севастополю в Гагаринском районе 29.10. 2014 года |
| 6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись) | Холост Вариант записи: Женат. Жена: Краснова (Иванова) Екатерина Сергеевна, св-во о заключении брака 1-АС № 034019 от 27.07.2012года выдано отделом ЗАГС Нахимовского района г. Севастополь дочь: Валерия 2010 г.р. сын: Никита 2016 г.р. Вариант записи: разведён в 2017 году |
| 7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите) | гражданин Российской Федерации Вариант записи: менял в 2014 году, присоединение Крыма к России, имею гражданство Израиля |
| 8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому) | в 2016 году Севастопольское высшее профессиональное училище Киевской государственной академии водного транспорта, заочная, диплом № 0716218-1555,эксплуатация судового электрооборудования Вариант записи: в 2012 году Среднюю образовательную школу № 43 |
| 9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме) | Ранее допуск не оформлялся Вариант записи: ранее оформлялся допуск в в/ч 13140 Б-3/ОРАФ/560483 от 30.09.2010 году |
| 10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое) | О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал. Вариант записи: В 2015 ходатайствовал о въезде на постоянное место жительство в Португалию |
| 11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью) | За границей ранее не был Вариант записи: Турция, в 2012 г., туристическая путевка в 2013 г. работал в Польше Украина, с 1999 по 2014 год., проходил военную службу по призыву в РФ. |
| 12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что) | Ни я ни мои близкие родственники судимы не были, под судом и следствием, на учёте в органах МВД не состоял. Вариант записи: в 2015 г., уголовное дело по ст. 212, ст. 228 Вариант записи: Отец Краснов Михаил Иванович в 1996 году, осужден по ст. 115 УК РФ получение взятки в особо крупном размере, осужден на 3 года |
| 13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете | Вариант записи для военнослужащих запаса: Сержант запаса, ВС-425100, состою на воинском учёте ВК Ленинского и Балаклавского районов г. Севастополя Вариант записи для мужчин, кто не имеет военного билета: Военнообязанный, состою на воинском учёте ВК Гагаринского и Балаклавского районов г. Севастополя Вариант записи для женщин: Не военнообязанный |
| 14. Имеется ли статус ветерана боевых действий (серия и номер удостоверения ветерана боевых действий, кем и когда выдано, каким пунктом статьи 16 Федерального закона «О ветеранах» определены права и льготы кандидата. | Не имею Вариант записи: РМ № 123456, Заместителем начальника ГУВД по г. Москве, 06 мая 2007 года, пункт 1 статьи 16 Федерального закона «О ветеранах». |
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность).
Военная служба записывается с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область).
| Месяц и год | Должность с указанием наименования организации |
| |
| поступления | увольнения | ||
| 04.1996 | 05.1999 | студент, Краснодарский государственный университет | Россия Краснодарский край г.Темрюк ул.Таманская 10 |
| 11.1999 | 04.2006 | курсант в/ч 51330 | Украина г. Севастополь ул. Героев Севастополя д.17 |
| 06.2006 | 02.2007 | Старший стрелок в/ч 33761 | Украина г. Севастополь ул. Шабалина 5 |
| 02.2007 | 06.2009 | Дворник ОАО «Чистый город» | Украина г. Севастополь, ул. Ленина д. 21 |
15. Если близкие родственники изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).
Если близкие родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указывается.
| Степень родства | Фамилия, имя и отчество | Число, месяц, год и место рождения, гражданство | Место работы, должность | Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл |
| отец | Краснов Михаил Иванович | 04.10.1955 г. г. Ленинград, гражданин Российской Федерации | пенсионер | Украина, АР Крым г. Симферополь с. Пионерское ул. Первомайская 17 до 2014 года, г. АР Крым г. Симферополь с. Пионерское ул. Первомайская 17 |
| мать | Краснова (Исупова) Надежда Аркадьевна | 15.05.1958 г. Ленинград, гражданка Российской Федерации | умерла в 2004 году | захоронена в г. Севастополь на городском кладбище |
| брат | Краснов Михаил Сергеевич | 14.05.1978 г. г. Ленинград, гражданин Российской Федерации | ОАО «Чистый город», дворник | г. Севастополь, ул. Горпищенко д.75/6 кв.13 |
| жена | Краснова (Иванова) Екатерина Сергеевна | 12.20.1988г. г. Овруч Житомирская область гражданка Российской Федерации | временно не работает | г. Севастополь, ул. Горпищенко д.75/6 кв.13 |
| сын | Краснов Никита Витальевич | 19.08.2016 г. г. Севастополь гражданин Российской Федерации | Республика Крым г. Севастополь, ул. Горпищенко д.75/6 кв.13 |
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество (при наличии), степень родства, период проживания за границей:
Краснов Михаил Сергеевич, брат, с 2011 по 2012 год в Израиле
вариант записи: близких родственников постоянно проживающих (проживавших) за границей, не имею
17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях):
| Период проживания | Адрес проживания и регистрации |
| 1988-2011 | регистрация - Ростовская область, г. Батайск, ул. Октябрьская д.114, кв.38 |
| 2011-2012 | Ростовская область, г. Батайск, ул. Гастелло д. 444 кв 67 |
| 2012-2014 | Ростовская область, г. Батайск, ул. Панфилова д. 123, кв.39 |
| 08.2014- по настоящее время | проживание - г. Севастополь, ул. Горпищенко д.75/6 кв.13 |
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: Сотовый телефон 89781234567, Медаль «За освобождение Крыма»
вариант записи: Дополнительных сведений не имею
19. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
«01 » декабря 20 18 г. Подпись _______________ Казн
(подпись)
| не писать!!! |
| не писать!!! |
_________________ _______________________________________
(подпись) (инициал имени, фамилия должностного лица пункта отбора)
М.П.
| не писать!!! |