IIмежреберье слева
Аускультативная картина.
· расщепление II тона с усилением легочного компонента и
· систолический шум с максимумом во II межреберье слева от грудины.
Расщепление II тона за счет запаздывания закрытия клапана легочной артерии происходит главным образом вследствие объемной перегрузки правого желудочка, приводящей к увеличению периода изгнания крови из него
Расположение дефекта может быть различным, и на основании этого выделяют 3 основных типа.
Вторичный дефект межпредсердной перегородки (Ostiumsecundum) – наиболее частый тип дефекта межпредсердной перегородки, локализуется в области овальной ямки.
Первичный дефект межпредсердной перегородки (Ostiumprimum) – характеризуется отсутствием ткани в нижней части перегородки, в месте прикрепления митрального и трехстворчатого клапанов, межпредсердной и межжелудочковой перегородок.
Верхний дефект межпредсердной перегородки (Sinusvenosus) – локализуется вблизи устья верхней полой вены и синусового узла.
4. Аускультация сердца - дефект межжелудочковой перегородки
Верхушка, III межреберье слева
Дефект межжелудочковой перегородки - врожденный порок сердца, при котором имеется сообщение между правыми и левыми камерами сердца на уровне желудочков.
Дефект межжелудочковой перегородки обнаруживается или как единственная аномалия развития (т.н. изолированный дефект межжелудочковой перегородки), или является обязательным компонентом более сложного комплекса внутрисердечной аномалии (тетрада Фалло, отхождение сосудов от правого желудочка, атрезия одного из атриовентрикулярных отверстий и др.).
В зависимости от расположения дефекта выделяют три типа.
I. Мембранозные – располагаются в верхней части межжелудочковой перегородки сразу под аортальным клапаном и септальной створкой аортального клапана. Часто закрывается самопроизвольно.
II. Мышечные – располагаются в мышечной части перегородки, на значительном расстоянии от клапанов и проводящей системы.
III. Надгребневые (дефект межжелудочковой перегородки выносящего тракта ПЖ) – располагается выше наджелудочкового гребня (мышечный пучок, отделяющий полость ПЖ от его выносящего тракта). Часто сопровождается аортальной недостаточностью. Самопроизвольно не закрываются.
При аускультации I тон усилен над верхушкой, II тон резко акцентирован и расщеплен над легочной артерией. Над областью сердца выслушивается систолический шум, характер которого варьирует от пансистолического до непродолжительного систолического, занимающего первую половину систолы. Однако при одинаковом давлении в обоих желудочках шум незначительный или вовсе не прослушивается. У половины больных над верхушкой можно выслушать диастолический шум. Шумы наиболее отчетливы слева от грудины, в третьем - четвертом межреберье. Они не проводятся на крупные сосуды.
5. Аускультация сердца - открытый артериальный проток
Открытый артериальный проток - сосуд, через который после рождения сохраняется патологическое сообщение между аортой и легочной артерией.
Артериальный проток - необходимая анатомическая структура в системе кровообращения плода, обеспечивающая эмбриональный тип кровообращения. После рождения, с появлением легочного дыхания функциональная надобность в нем исчезает, и проток постепенно облитерируется. Функция протока прекращается практически сразу после рождения или продолжается в резко уменьшенном объеме не более 15 - 20 ч. Процесс анатомического закрытия протока длится не более 2 - 8 недель.
Аускультация выявляет основной клинический диагностический признак порока - грубый, “машинный” систоло - диастолический шум во втором межреберье слева от грудины. IV межреберье слева – точка выхода аорты из под сердца.
6. Эмбриокардия
Эмбриокардия – маятникообразный ритм, при котором продолжительность систолы и диастолы практически одинакова, а громкость и тембр I и II тонов сердца не отличаются друг от друга. На протяжении первых 2 недель жизни эмбриокардию считают вариантом нормы. Возникает при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке.
7. Характеристика функциональных шумов
8. Характеристики пульса
| Характеристики пульса | Комментарии |
| Частота (за 1 мин) | Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы на 10%, при более редком пульсе говорят о брадикардии, а при более частом – о тахикардии. Частота пульса у детей в течение суток меняется, наиболее объективно ее можно оценить утром, сразу после пробуждения ребенка (до перехода в вертикальное состояние и натощак), такой пульс называют базальным. У здоровых детей частота пульса соответствует ЧСС. Дефицит пульса – состояние, при котором не все пульсовые волны достигают лучевой артерии |
| Ритм | Может быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может быть лабильным, аритмия чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс становится более редким) и исчезает при задержке дыхания. Дыхательная аритмия максимально выражена в возрасте 4 – 12 лет |
| Напряжение (характеризуется давлением, необходимым для прерывания пульсовой волны на периферическом сосуде) | По степени напряжения судят об АД и тонусе артериальной стенки. В норме напряжение пульса бывает умеренным, возможен напряженный твердый или ненапряженный мягкий пульс. |
| Наполнение (оценивают при сравнении объема артерии на фоне ее полного сдавления и при восстановлении в ней кровотока) | Степень наполнения зависит от систолического выброса, общего количества крови и ее распределения. Различают пульс удовлетворительного наполнения, полный и пустой пульс. |
| Величина (определяют на основании общей оценки напряжения и наполнения) | Величина пульса соответствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны и пропорциональна амплитуде АД. Выделяют большой и малый пульс |
| Форма характеризуется быстротой подъема и падения давления внутри артерии | Выделяют быстрый и медленный пульс |
9. Частота сердечных сокращений по возрастам
| возраст | ЧСС в минуту |
| Период новорожденности | 140-160 |
| 1 год | |
| 5 лет | |
| 10 лет | 80-85 |
| 15 лет | 70-80 |
10. Артериальное давление у ребенка по возрастам
| возраст | Систолическое АД, мм рт.ст. | Диастолическое АД, мм РТ.ст. |
| Новорожденный | Составляет ½ или 2/3 систолического АД У девочек АД на 5 мм РТ.ст. ниже, чем у мальчиков | |
| 1 год | 80-84 | |
| 5 лет | ||
| 10 лет | ||
| 15 лет |
Для определения АД у детей старше года можно использовать формулы:
АДсист.= 90 + 2n (мм РТ.ст.)
АДдиаст.= 60+n (мм РТ.ст.)
11. Аускультация легких - везикулярное дыхание
При аускультации положение ребенка такое же, как и при перкуссии.
Выслушивают симметричные участки обоих легких. В норме у детей до 3-6 мес. Выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес. До 5-7 лет – пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течении обеих фаз дыхания. После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.
12. Аускультация легких - пуэрильное дыхание
До 5-7 лет – пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течении обеих фаз дыхания
Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания6:
· Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит к частичному выслушиванию дыхательных шумов гортани
· Узкий просвет бронхов
· Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию
· Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани легких
После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.
13. Аускультация легких - бронхиальное дыхание
Патологический тип дыхания. Бронхиальное дыхание характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука «х»
- в межлопаточном пространстве резко усиливается выдох при сжатии легкого, например большими макетами лимфатических бронхопульмональных узлов при медиастените
- бронхиальное дыхание в других местах легких чаще всего указывает на наличие воспалительной инфильтрации легочной ткани (бронхопневмония, туберкулезные инфильтративные процессы и т.д.); чаще его выслушивают над плевральним экссудатом в области сдавленного им легкого.
14. Аускультация легких - амфорическое дыхание
Амфорическое дыхание - бронхиальное дыхание, приобретающее дующий характер над воздушными полостями с гладкими стенками (каверной, вскрывшимся абсцессом, пневмотораксом)
15. Аускультация легких – экспираторная одышка, множественные сухие хрипы
Характеризуется затрудненным выдохом в связи с патологически высоким сопротивлением воздушному потоку в бронхах при сужении их просвета вследствие изменения стенок (при перибронхиальном пневмосклерозе) либо их отека, спазма бронхов или закупорки их мокротой. Как правило, дополнительное усилие дыхательных мышц не достаточно для сохранения нормальной объемной скорости выдоха, поэтому время выдоха практически всегда удлинено.
16. Аускультация легких – единичные сухие свистящие хрипы
Сухие хрипы бывают свистящими (дискантовыми, высокими) и басовыми (низкими, более музыкальными). Свистящие хрипы чаще возникают при сужении просвета бронхов, особенно мелких; басовые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах. Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью, характерны для ларингита, фарингита, бронхита, астмы. Сухие хрипы выслушиваются как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха.
17. Аускультация легких – крепитация
Крепитация — в отличие от хрипов возникает на вдохе. Она появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук, получаемый при растирании над ухом небольшого пучка волос.
Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В этом случае в фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха, особенно в конце усиленного вдоха, разлипаются с большим трудом в момент максимального повышения давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазы вдоха. Дифференциально-диагностические признаки крепитации следующие: хрипы выслушиваются как в фазу вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать после кашля; крепитация выслушивается только на высоте вдоха; характер и сила ее не изменяются после кашля.
Локально определяемая крепитация свидетельствует о пневмонии. При крупозной пневмонии различают crepitatio indux (начальную крепитацию в первые 1-3 дня болезни) и crepitatio redux (крепитацию, выявляемую в стадии разрешения пневмонии и рассасывания экссудата – на 7-10-й день болезни).
18. Аускультация легких – ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы
Ослабленное дыхание может быть обусловлено следующими причинами:
· Общее ослабление дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, пареза дыхательных мышц и т.д.)
· Затрудненный доступ воздуха в определенную часть доли или долю с образованием ателектаза вследствие обтурации (например, инородным телом), сдавления бронха (опухолью и т.д.), значительного бронхоспазма; синдром обтурации, вызванного отеком и скоплением слизи в просвете бронхов.
· Оттеснение части легкого при скоплении в плевре жидкости 9экссулдативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); при этом легкое отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются.
· Утрата легочной тканью эластичности, ригидность (малая подвижность) альвеолярных стенок (эмфизема).
· Значительное утолщение плевры (при рассасывании экссудата) или ожирение
· Начальная или заключительная стадия воспалительного процесса в легких при нарушении только эластичности легочной ткани без ее инфильтрации и уплотнения.
Мелкопузырчатые хрипы возникают при прохождении воздуха через бронхи разного калибра и «лопании» образовавшихся при этом пузырьков экссудата. Мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться при локализации жидкого экссудата в мелких бронхах (при бронхите), в бронхиолах (при бронхиолите), в альвеолах (при пневмонии).
19. Аускультация легких – шум трения плевры
Возникает при трении висцерального и париетального листков плевры, выслушивают при пат. состояниях:
– воспаление плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности;
– образование в результате воспаления нежных спаек плевры;
–поражение плевры опухолью, туберкулез плевры;
– резкое обезвоживание организма (коли–инфекция, холера и т.д.).
Шум трения плевры можно воспроизвести, если плотно положить одну руку плотно на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по тыльной поверхности положенной руки
Шум трения плевры прослушивается как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха. При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазу вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных шумов он отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердцу.
Отличие шума трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации производится по следующим признакам:
1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчезают, а шум трения плевры после кашля не исчезает и не изменяется;
2) при более сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а характер хрипов не меняется;
3) крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры — в обе фазы дыхания;
4) при втягивании и последующем выпячивании больным живота в условиях кратковременной задержки ротового и носового дыхания (закрыт рот и зажат нос) шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам не прослушиваются.
20. Частота дыхательных движений по возрастам
ЧДД удобнее подсчитывать за 1 мин во время сна ребенка. При обследовании новорожденных и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребенка). Чем младше ребенок, тем выше ЧДД. У новорожденного поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой.
Возрастные нормы частоты дыхательных движений
| возраст | ЧДД, в минуту |
| новорожденный | 40-60 |
| 1 год | 30-35 |
| 5 -6 лет | 20-25 |
| 10 лет | 18-20 |
| Взрослый | 16-18 |
21. Пальпация – голосовое дрожание
Голосовое дрожание – резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично. Затем ребенку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур (например, «тридцать три», «сорок четыре»). У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача.
22. Пальпация сердца – верхушечный толчок
Верхушечный толчок (пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку) визуально определяется у большинства детей на передней стенке грудной клетки в пределах одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте от 2 лет – в четвертом, а у детей старшего возраста – в пятом межреберье) При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении.
Вначале ладонь правой руки кладут на левую половину грудной клетки в области сердца пальцами вдоль межреберных промежутков, затем конечные фаланги пальцев перемещают по направлению к грудине до определения области максимальной пульсации. Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребенка боком. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка.
Характеристика верхушечного толчка у детей
| параметры | Характеристика верхушечного толчка |
| Положение | У детей до 2 лет – четвертое межреберье кнаружи от среднеключичной линии; От 2 до 7 лет – пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии; Старше 7 лет – пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от нее |
| площадь | Ограниченным считают верхушечный толчок площадью 1смх 1 см у детей раннего возраста и площадью менее 2 см2 у старших детей. Разлитым считают верхушечный толчок площадью более 2см2 или если он пальпируется в двух и более межреберьях. |
| Высота (величина, определяемая амплитудой колебаний грудной клетки) | По высоте верхушечный толчок может быть умеренным (норма), высоким (высота верхушечного толчка увеличивается, в частности, при возбуждении ребенка) и низким |
| Сила (резистентность) – сопротивление, которое ощущают пальцами, препятствующими толчку | Выделяют умеренный (норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок |
Верхушечный толчок не всегда удается определить при выпотном перикардите и тяжелом миокардите. Сердечный толчок ощущают всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над областью сердца.
Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки («кошачье мурлыканье»), обусловленное турбулентным током крови через измененные клапанные отверстия или патологические сообщения, можно определить при пальпации области сердца.
Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха. У здоровых детей нередко определяют небольшую передаточную пульсацию с брюшной аорты.
23. Поверхностная пальпация живота
Поверхностную пальпацию живота проводят начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастральной области; либо против часовой стрелки.
Признаки, выявляемые при поверхностной пальпации:
· Болезненность (области проекции указывает на патологический процесс в соответствующем органе)
· Резистентность (значительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывает на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины. При этом следует проверить симптом Щеткина- Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки)
· Состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала); степень расхождения прямых мышц живота; наличие грыж (в виде выпячиваний различных размеров в области пупка или у наружного отверстия пахового канала; проявляются или увеличиваются в размерах при натуживании или кашлявом толчке), размеры грыжевого кольца.
· Значительное увеличение органов брюшной полости (печени, селезенки) или наличие крупной опухоли.
Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку
| Правая подреберная область: · Правая доля печени · Желчный пузырь · Правый изгиб ободочной кишки · Верхний полюс правой почки | Надчревная (эпигастральная область): · Желудок · Двенадцатиперстная кишка · Тело поджелудочной железы · Левая доля печени | Левая подреберная область: · Кардиальный отдел желуда · Хвост поджелудочной железы · Селезенка · Левый изгиб ободочной кишки · Верхний полюс левой почки |
| Правая боковая область: · Восходящий отдел ободочной кишки · Нижний полюс правой почки · Часть петель слепой кишки | Пупочная область: · Петли тонкой кишки · Поперечная ободочная кишка · Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки · Большая кривизна желудка · Головка поджелудочной железы · Ворота почек · мочеточники | Левая боковая область: · Нисходящий отдел ободочной кишки · Нижний полюс левой почки · Часть петель слепой кишки |
| Правая подвздошная область: · Слепая кишка · Терминальный отдел подвздошной кишки · Червеобразный отросток · Правый мочеточник | Надлобковая область: · Петли тонкой кишки · Мочевой пузырь | Левая подвздошная область: · Сигмовидная кишка · Левый мочеточник |
24. Глубокая пальпация живота
Пальпация поперечной ободочной кишки проводится четырьмя сложенными и несколько согнутыми пальцами правой и левой рук (бимануально), расположенных по обе стороны от средней линии живота (билатерально) (рис. 6 A, В и рис. 12). Положение поперечной ободочной кишки непостоянно. Поэтому, прежде, чем пальпировать этот отдел кишечника, следует перкуторно по методике В.П. Образцова найти нижний край желудка и проводить пальпацию на 2 – 3 см ниже границы желудка.
Начиная пальпацию, врач кладёт свои руки по бокам от белой линии живота, слегка сгибает сложенные вместе пальцы, смещает вверх кожную складку и постепенно погружает руки в живот, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса во время выдоха больного. Достигнув задней брюшной стенки, врач начинает движение руками книзу (рис. 12). Кишка ощущается в виде поперечно лежащего дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 – 2,5 см. и легко смещающегося вверх и вниз. В норме она безболезненна и не урчит.
Принцип пальпации слепой кишки такой же, как и принцип пальпации сигмовидной кишки. Исследование проводится кончиками четырёх согнутых пальцев правой руки. Пальпирующая рука движется вдоль задней стенки живота по направлению от пупка вниз и вправо (кнаружи). Проскальзывающая под рукой в правой подвздошной области кишка обычно громко урчит при пальпации. Она ощущается в виде безболезненного, умеренно напряжённого цилиндра диаметром 2 – 3 см. Подвижность (смещаемость при пальпации) её умеренная – в пределах 2 – 3 см.
Пальпация восходящей части поперечно-ободочной кишки выполняется по тем же принципам, что и пальпация нисходящей части. Для её пальпации применяют бимануальную пальпацию по В.Х. Василенко. Начав пальпацию слепой кишки, врач постепенно смещает руку по ней вверх. Затем кисть левой руки вводится под поясницу больного справа рёбрами и тазовыми костями. Пальцы левой руки приближаются к пальцам правой руки пальпирующей кишку. Таким образом, пальцы левой руки подают восходящий отдел поперечно-ободочной кишки снизу вверх, а пальцы пальпирующей правой руки смещают кишку от пупка (от центра живота) кнаружи (вправо).
25. Пальпация печени
Перед пальпацией предворительно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединно-ключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает из-под реберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет он расположен на уровне реберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме – безболезненный, слегка заостренный, мягкоэластичный)
Различают 2 метода пальпации:
- скользящая (по Страженко). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации чаще используют у детей грудного и младшего возраста;
- пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глубоко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют форму и очертания края печени, консистентность, болезненность.
26. Пальпация – пузырные симптомы
Желчный пузырь в норме не доступен для пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Следует обратить внимание на область проекции желчного пузыря в 2—3 см справа от наружного края прямой мышцы живота. У детей редко можно нащупать желчный пузырь О патологии желчного пузыря могут свидетельствовать ряд симптомов.
— Симптом Кера (рис. 9-12)— появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря).
— Симптом Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет больного прервать вдох).
— Симптом Ортнера (рис. 9-13) — боль в правом подреберье при поко- лачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам).
— Симптом Георгиевского— Мюсси (френикус-симптом, рис. 9-14)— болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.
27. Пальпация – проекция поджелудочной железы
Поджелудочную железу удается пальпировать очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецирована в зоне Шоффара—Риве, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, один из катетов — срединная линия, а гипотенуза представляет внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецирована в точке Мейо—Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края реберной дуги (рис. 9-8, 9-9).
28. Пальпация – мочеточниковые точки
29. Пальпация селезенки
В положении на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив Х ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе селезенка больного (если она увеличена) выходит из под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме пальпировать селезенку не удается.
30. Пальпация лимфоузлов
Пальпация позволяет оценить характерные изменения лимфатических узлов.
• Величина лимфатических узлов.
В норме диаметр лимфатического узла равен 0,3—0,5 см (размер горошины).
Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:
— степень I — лимфатический узел размером с просяное зерно;
— степень II — размером с чечевицу;
— степень III — размером с горошину;
— степень IV — размером с фасоль;
— степень V — размером с лесной орех;
— степень VI — размером с голубиное яйцо;
Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированным.
• Количество лимфатических узлов в группе. Если в каждой группе пальпируют не более трех узлов, их считают единичными, более трех — множественными.
• Консистенция лимфатических узлов. По консистенции лимфатические узлы могут быть: — мягкие; — эластичные; — плотные. В норме лимфатические узлы мягкоэластичные.
• Подвижность — в норме лимфатические узлы подвижны.
• Отношения лимфатических узлов с кожей, подкожной клетчаткой и между собой. В норме узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями.
• Чувствительность и болезненность. В норме узлы нечувствительны и безболезненны.