отделение гастроэнтерологии
ВЫПИСКА
В ЛПУ по м/ж
Фамилия, имя, отчество больного: Аввакумов Дмитрий Романович.
Дата рождения: 01.09.1996 г.
Домашний адрес: Фёдоровский р-н, с. Фёдоровка, ул. Колхозная, д.7, кв.1.
Место работы: СГАУ, студент II курс
Дата поступления: 30.11.15 г
Диагноз: Осн.: Опухоль забрюшинного пространства (низкодифференцированная аденокарцинома) с прорастанием связки Трейца, первой петли тощей кишки, мезоколон, брыжеечного края поперечно - ободочной кишки, средней ободочной и верхней брыжеечной артерии. Асцит. Лимфоаденопатия забрюшинного пространства. Анемия. Спленомегалия. Гепатит высокой степени активности. Синдром холестаза.Водянка желчного пузыря. Билиарная гипертензия.
Язва задней стенки желудка в стадии рубцевания.Эрозивный эзофагит.. Хронический гастродуоденит, обострение. Дуодено-гастральный рефлюкс.
Пациент поступил по самообращению
| Жалобы: |
| на слабость, периодическое повышение Т тела до 38,5 гр С, жжение в эпигастрии, тошноту, рвоту, одышку при физической нагрузке. |
| Анамнез заболевания: |
| Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые отмечал наличие болей в эпигастрии, при ФГДС выявлен хронический гастрит, принимал таблетированные препараты с эффектом. В течение последних двух мес стал отмечать бледность кожных покровов, нарастание слабости, головокружения, недомогания. не обследовался, не лечился. Учитывая сохраняющиеся жалобы, 23.11.15г исследовал ОАК - гемоглобин 74 г\л, эрит 4,44. При УЗИ ОБП - асцит, спленомегалия, спленомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, лимфоаденопатия забрюшинного пространства В дальнейшем консультирован гематологом ОКП, выставлен Дз: Хроническая анемия, Даны рекомендации по лечению (прием препаратов железа) и обследованию. Выполнил ФГДС - эзофагит II ст, язва желудка, дуодено-гастральный рефлюкс. Консультирован гастроэнтерологом, даны рекомендации. С 25.11.15г на фоне назначенной терапии появилась гипертермия до 38,5 гр С, принимал НПВС 1-2 таб в сутки, Т тела снижалась, но нормализации не отмечалось. Так же в теение последних дней отмечтил появление болей, жжения в эпигатсрии, постоянную тошноту, рвоту съеденной пищей, нарастание слабости, одышки. Учитывая наличие данных жалоб, обратился в ОКБ. Госпитализирован в отделение гастроэнтерологии для обследования и лечения |
| Анамнез жизни: |
| Наследственность не отягощена. В физическом развитии от сверстников не отставал. Операции- отрицает. Туберкулезом, малярией не болел. Гепатиты отрицает. Аллергическая реакции отрицает. Переливаний крови и плазмы, а так же других кровезаменяющих препаратов не проводилось. Хронические заболевания- отрицает. За пределы Саратовской области в течение 3-х лет не выезжал. |
| Объективный статус: |
| Рост 77 см. Вес 182 кг. T-37,5С, ИМТ- 23 кг\м2 Состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы, склеры бледного цвета. Сыпи нет. Тургор кожи нормальный. Слизистые оболочки розового цвета. Подкожная клетчатка развита достаточно. Отеков нет. Лимфатические узлы периферические не увеличены. Суставы: подвижность активная, пассивная полная. Акропахии нет. |
| Органы дыхания: |
| Грудная клетка: нормальная, нормостеничная. Надключичные ямки выражены. Участие обеих половин в акте дыхания синхронное. Число дыханий в минуту 17. Дыхание нормальное, носом. При аускультации дыхание везикулярное, соотношение вд/выд как 3:1. хрипов нет. Одышки нет. Голосовое дрожание обычное. Перкуссия топографическая. Справа слева Парастернальная линия V р - Срединно-ключичная линия VI р - Переднее-аксиллярная линия VII р VII р Среднеаксиллярная линия VIII р VIII р Заднеаксиллярная линия 1Х р 1Х р. Лопаточная линия Х р Х р Паравертебральная линия Th XI позвонка Перкуссия сравнительная: легочный звук. Активная подвижность нижнего края: справа 4 см., слева 4 см.. |
| Органы кровообращения: |
| Верхушечный толчок: ограниченный, в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно--ключичной линии. Сердечный толчок: нет. Расширения вен, артерий нет. Видимая пульсация артерий, вен нет. Перкуссия границ сердца: левая совпадает с верхушечным толчком, правая по правому краю грудины, верхняя III ребро по парастернальной линии. Сосудистый пучок не выступает за края грудины. Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту. Пульс 88 в минуту, одинаков на обеих руках, удовлетворительных качеств. АД 120 и 70 мм. рт. ст.. Артериальная стенка упругая. Варикозное расширение вен нижних конечностей: нет. Пульс на артериях нижних конечностей сохранен. |
| Органы пищеварения: |
| Аппетит снижен. Язык влажный, обложен белым налетом. Зубы санированы. Десны нормальной окраски. Глотание свободное. Состояние миндалин: не выступают за края небных дужек. Живот симметричный, обычной формы. Расширения вен на передней брюшной стенки нет. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Пупок втянут. Грыжевые отверстия: нет. Асцит: нет. Рубцы —нет. Пальпация живота: мягкий, болезненный в верхних, средних отделах. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9*8*7см. Симптом Плеша – отр. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Ортнера сом. Болезненность в зонах проекции поджелудочной железы – нет Селезенка не пальпируется. Солярные точки болезненные Аускультация живота: перистальтика умеренная, равномерная. Акт дефекации: ежедневный 1 раз в сутки, оформлен, без патологических примесей, темной окраски. |
| Мочевыделительная система: |
| Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Цвет мочи - обычного цвета. Поколачивание по пояснице безболезненное. Почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Диурез не учитывает. |
| Нервная система: |
| Контактен, уравновешен. Сон поверхностный. Зрачки круглые равномерные, симметричные, реакция на свет хорошая. Сухожильные рефлексы D= S, патологических рефлексов нет. Органы чувств: сохранены. Щитовидная железа.Глазные симптомы нет. Увеличения железы- нет, узлового поражения нет. Пальпация железы безболезненная. Грудные железы симметричные, безболезненные, мягко-эластичной консистенции. |
| Диагноз: |
| K25.7 Язва задней стенки желудка. Эрозивный эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение. Дуодено- гастральный рефлюкс. Хроническая анемия, средней степени тяжести. Спленомегалия. Лимфоаденопатия забрюшинного пространства. Асцит. |
Проведено обследование.
Результаты исследований:
Кровь на определение группы и резус-фактора от 1.12.15г. № 35: группа В (III), резус-фактор пол.(+), фенотип СсДееК-К-
Общий анализ крови:
| 30.11.15г. | 1.12.15г. | |
| Эритроциты | 4,23 *10 12/л | 4,86 |
| Гемоглобин | 82 г/л | 88 г/л |
| Гематокрит | 26,50% | 28,90% |
| Тромбоциты | 240*10 9/л | 280*10 9 |
| СОЭ мм/ч | 5 мм/ч | |
| Лейкоциты | 7,5*10 9/л | 7,94*10 9 |
| Эозинофилы | 0,00% | 0,31% |
| Палочкоядерные | 15,00% | |
| Сегментоядерные | 48,00% | |
| Лимфоциты | 30,00% | 1,46% |
| Моноциты | 7,00% | 1,33% |
| нейтрофилы | 40,80% | |
| Базофилы | 0,04% | |
| ретикулоциты | 2,50% |
Общий анализ мочи: от 1.12.15 г
| Цвет с/ж | Белок отр |
| Прозрачность -ая | Сахар отр |
| РН 5,0 | Ацетон отр |
| Удельный вес- 1030 | Лейкоциты 3-5 в п/зр |
| Билирубин 17 ммоль/л | Эритроциты нет |
| Уробилин 34 ммоль/л | Эпителий умер. к-во |
Коагулограмма от 1.12.15г: Опр. АЧТВ 24,9 сек, фибриноген 3,9 г/л, Прот. Время 17,5 сек.
Кроь на ВИЧ в работе.
Кровь на КСР в работе.
Электролиты крови от 1.12.15 г.: Натрий -134,6 ммоль/л, Калий 4,15 ммоль/л, Кальций -1,90 ммоль/л.
Анализ крови на вирусные гепатиты № 18732 от 1.12.15г.: HbsAg отр., AT к HCV отр.
ЭКГ от 1.12.15 г.: Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 77 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.
Биохимический анализ крови 1.12.15г.
| Общ. Белок 73,0 г/л | АЛТ 192 Е/л |
| Альбумин 39,0г/л | ГГТП 347 Е/л |
| Мочевина 6,9 ммоль/л | Щелочная фосфатаза 1528 Е/л |
| Креатинин 98,0 мкмоль/л | СРБ 121 мг/л |
| Глюкоза 6,0ммоль/л | Железо 10,0 мкмоль/л |
| Холестерин 5,9 ммоль/л | Трансферрин 2,25 г/л |
| АСТ 207 Е/л | НТЖ 17,6 % |
Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови от 1.12.15г. № 14:
9 нг/мл
Копрограмма + кал на перевариваемость от 1.12.15г.
| Цвет коричневый | Лейкоциты отр |
| Форма неоформ. | Эритроциты отр |
| Консистенция кашицеобр. | Эпителий плоский отр цилиндрический отр |
| Запах обычн. | Мышечные волокна - с исчерч. неб. кол-во |
| Слизь не обнар | - без исчерченности - в неб кол |
| Кровь отр. | Жирные к-ты нет |
| Простейшие не обнар. | Нейтральный жир нет |
| Растительная клетчатка непереваренная | Крахмал: - внутриклеточный нет внеклеточный в неб.к-ве |
| Реакция на кровь положительна | Дрожжевые грибки не обнаруж Я/г не обнар. |
| Реакция на стеркобилин положительна. |
УЗИ органов брюшной полости от 1.12.15 г.
Печень: Размеры: увеличены. ПЗР ПД 148 мм, ПЗР ЛД 86 мм. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: умеренно повышена. Состояние сосудистой системы: в норме. Желчные протоки: расширены до 5 мм. Стенки: не изменены. V. Роrtае 9 мм
Желчный пузырь: 111*40 Форма овальная. Стенка 3 мм. В просвете эхогенная взвесь в небольшом количестве. Конкрементов нет. Холедох расширен до 11 мм.
Поджелудочная железа. Размеры: головка не визуализируется, тело 11 мм, хвост 25 мм.
Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: умеренно повышена. Контуры: четкие. Вирсунгов проток: не визуализируется.
Селезенка: размеры: 157*66 мм Структура однородная. V. Liеnаlis 10 мм
Свободная жидкость в брюшной полости есть во всех отделах в умеренном количестве.
Правая почка: положение обычное. 108*55 мм Толщина паренхимы 15 мм Структура однородная. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет.
Левая почка: положение обычное. 116*56 мм Толщина паренхимы 15 мм Структура однородная. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет.
Заключение: Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Водянка желчного пузыря. Признаки хронического холецистита. Признаки билиарной гипертензии. Свободная жидкость в брюшной полости.
Кпереди от желудка визуализируется гипоэхогенное образование 30*27 мм с ровными, четкими контурами (лимфоузел?). Пункция возможна.
КТ ОБП и забрюшинного пространства от 2.12.15г.: Заключение: Умеренное количество жидкости в брюшной полости, полости малого таза. Утолщение стенок желудка (полученная КТ-картина не позволяет полностью исключить лимфому желудка). Диффузные изменения тканей печени, поджелудочной железы. Спленомегалия. Лимфаденопатия брюшной полости, забрюшинного пространства.
Рентгеноскопия легких в двух проекциях от 3.12.15г.: Легочные поля прозрачные, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Контуры ровные, корни структурные. Синусы плевры свободные. Тень средостения не смещена. Диафрагма расположена обычно. Под правым куполом диафрамгы имеется свободный газ тонким слоем.
Заключение: Свободный газ под правым куполом диафрагмы (после операции).
01.12.15г Консультация зам гл.врача по хирургии, проф. Блувштейна Г.А., хирурга Попрыги Д.В.
Заключение: Диагноз требует уточнения. Показано выполнение диагностической лапароскопии.
Проведена операция №982
| Протокол операции | |
| Лапароскопия |
| Номер операции:982 | |
| Код операции:A16.30.034.001 | |
| Наименование операции:Диагностическая лапароскопия. Биопсия опухоли забрюшинного пространства. | |
| Тип операции:плановая | |
| Дата операции:02.12.2015 Время начала операции:13:00 Время окончания операции:13:30 Длительность операции: | |
| ФИО:Аввакумов Дмитрий Романович | |
| Вид анестезии:Общая | |
| Ход операции:После обработки операционного поля растворами антисептиков, под общим обезболиванием, выполнен разрез над пупком, с помощью иглы Вериша наложен карбоксиперитонеум, введен 5 мм троакар, заведен лапароскоп. В брюшной полости умеренное количество прозрачного, желтоватого серозного выпота во всех отделах живота (асцит) до 400 мл. Петли толстого и тонкого кишечника раздуты до 4 и 2,5-3 см соответственно (пневматоз). Кишечник на визуализируемых участках розовой окраски, активно перистальтируют. При визуализации печень - обычной окраски, без очаговых образований. Однако при визуализации круглой связки по латеральной ее поверхности имеется единичное белесоватое включение, размером 0.3х0.4 мм. В правом подреберье установлен 5 мм троакар, введены биопсийные щипцы. взята биопсия из вышеуказанного участка. Коагуляция. При цитологическом исследовании получены клетки мезотелия с реактивными изменениями. При дальнейшей ревизии в области мезоколон по нижней ее поверхности пропальпировано объемное образование, плотной консистенции. Однако визуализировать образование не представлялось возможным. В связи с чем установлен дополнительный троакар по латеральному краю прямой мышцы живота в мезогастрии. Введены манипуляторы поперечно-ободочная кишка дислацирована кверху, при этом визуализировано опухолевидное образование с приблезительными размерами 5х10х4 см, плотной консистенции, фиброзной плотности занимающее забрюшинное пространство, прорастающая среднюю треть мезоколона, вероятно с вовлечением средней ободочной артерии, прорастанием связки Трейца, первой петли тощей кишки, верхней брыжеечной артерии а так же с инфильтрацией брыжеечного края поперечно ободочной кишки. При дальнейшей ревизии в области корня мезоколон имеются множественные увеличенные лимфатические узлы до 2-3 см в диаметре, располагающихся конгламератами. Из опухолевидного образования забрюшинного пространства взята биопсия в количестве 4 - х биоптатов. При цитологическом исследовании получен результат suspicio mts аденокарциномы. Коагуляция места биопсии, гемостаз. Асцитическая жидкость отправлена на цитоз и L- амлазу. В операционную приглашен проф. Г.А. Блувштейн, при этом случай расценен как не резектабельный, не операбельный в связи с распространенностью процесса, и вовлечением в опухолевый процесс магистральных сосудов в первую очередь верхней брыжеечной артерии. Препарат: 4-е биоптата с опухоли забрюшинного пространства. Кровопотеря: нет. Диагноз: Опухоль забрюшинного пространства с прорастанием связки Трейца, первой петли тощей кишки, мезоколон, брыжеечного края поперечно - ободочной кишки а так же среднюю ободочную и верхнюю брыжеечную артерии. Асцит. Опретор:. Тлепсеруков А.З. Ассист.: Попрыга Д.В. Оп/сестра: Халикова Г.Р. Анестезия: Четверткова Т.Ф. | |
Цитологическое исследование от 2.12.15г. № 12862: Результат: 1) В мазках без осадка клетки мезотелия с реактивными изменениями 2) класты клеток мезотелия 3) Suspicio mts аденокарциономы.
Гистологическое заключение: - результат в работе.
Эхо-КГ от 3.12.15г.: Заключение: Размеры полостей сердца, глобальная сократимость миокарда левого желудочка в пределах нормы. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по релаксационному типу. Створки митрального клапана уплотнены. Незначительная митральная регургитация. Декомпенсации кровообращения не выявлено.
Проведено лечение: Стол №5 ОВД, палатный режим, гастропротекторы, антибиотики (Цефипим 4 го\сут в\в кап №7, антациды, препараты железа, диуретики, НПВС при гипертермии, ГКС 90 мг\сут в\в кап №3.
На фоне проводимой терапии состояние пациента тяжелое, без отрицательной динамики. Кожные покровы бледные. Т тела до 37,6 гр максимально. Эпизодически повышается АД до 160 и 100 мм рт ст, с рвотой. Живот напряжен, ассиметричен, при пальпации болезнен в верхних отделах, в проекции образования. Стул, диурез в норме.
Планируется получение гистологического заключения с опухоли забрюшинного пространства, с проведением онкоконсилиума.
ЭВН: не нуждается в выдаче л/н.
Леч. врач Гусева Е.В.:
Зав. отделением, к.м.н. Лякишева Р.В.: