Экз.№____
(гриф при необходимости)
____________________________________
(адресат)
«УТВЕРЖДАЮ»
Командир воинской части __________
_________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
«___»___________20__ г.
РЕКЛАМАЦИОННЫЙ АКТ № ___
от «___»___________20__ г.
1.______________________________________________________________________
(условное наименование воинской части, ее почтовый, телеграфный,
______________________________________________________________________________
железнодорожный адрес)
2. ______________________________________________________________________
(условное наименование изделия, заводской номер,
______________________________________________________________________________
условное наименование поставщика - исполнителя работ,
______________________________________________________________________________
дата поступления, дата подписания акта приема)
Гарантийный срок _________________________________________________________
(вид, продолжительность)
с ____________________________________________________________________________
(указывают начальный момент исчисления и
______________________________________________________________________________
использованную часть гарантийного срока)
Гарантийная наработка ___________________________________________________
(указывают количество часов,
______________________________________________________________________________
километров, циклов и т.п. и использованную часть)
3. ______________________________________________________________________
(наименование вышедшей из строя детали, прибора,
______________________________________________________________________________
агрегата, узла, заводской номер, поставщик)
Гарантийный срок _______________________________________________________
(вид, продолжительность)
с_____________________________________________________________________________
(указывают начальный момент исчисления и использованную часть гарантийного срока)
Гарантийная наработка _________________________________________________________
указывают количество часов, циклов,
______________________________________________________________________________
километров и использованную часть)
4. Дата обнаружения дефекта ______________________________________________
5. Уведомление о вызове представителя поставщика выслано
«___» ___________20 __ г. за № __________________________________________________
6. Описание обнаруженного дефекта ________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Причины возникновения дефекта, обстоятельства, при которых он возник, соблюдение правил эксплуатации ________________________________________________
8. Изделие подлежит _____________________________________________________
(восстановлению силами воинской части, поставщика,
______________________________________________________________________________
в воинской части, у поставщика)
9. Заменить (отремонтировать) _____________________________________________
(детали, приборы, агрегаты, узлы)
____________________________________________________________________________
10. Сведения об устранении обнаруженного дефекта (заполняют, если изделие восстановлено до окончания составления акта)_____________________________________
(изделие восстановлено и испытано
____________________________________________________________________________
воинской частью или поставщиком, соответствует требованиям эксплуатационной и ремонтной
____________________________________________________________________________
документации, чьи средства и ЗИП использованы для восстановления, доукомплектирования,
____________________________________________________________________________
наименование и номер документа, по которому проводились работы, дата)
11. Причины, вызвавшие составление одностороннего рекламационного акта ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
12. Дополнительные данные ______________________________________________
13. Заключение _________________________________________________________
(характер дефекта, решение о восстановлении или замене продукции,
__________________________________________________________________________
место восстановления, силы и средства, необходимость дополнительных исследований,
__________________________________________________________________________
сведения об устранении дефекта)
14. Данные для машинного учета при составлении рекламационного акта1
| Обозначение | Дата и номер уведомления | Номер акта | Дата составления акта | Составитель акта | Кому направлен | Код по ОКП | Заводской номер | Поставщик | Дата изготовления (ремонта) | Дата начала эксплуатации | Изделие наработало (хранилось) | Характер и причина дефекта | Необходимость возврата изделия поставщику | Соответствие требованиям эксплуатационной документации |
ПРИЛОЖЕНИЕ: _____________________________________________________________
(эскизы, материалы результатов исследований,
______________________________________________________________________________фотоснимки, акты отбора проб, результаты анализов и другие)
Составлен в _________ экземплярах.
(количество)
Экз. № _____, _______________________________________________________
(адресат)
Составлен комиссией в составе:
Председатель_________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
Члены комиссии:
От получателя _______________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
От поставщика _______________________________________________________________
(должность, место работы, подпись, инициалы, фамилия,
______________________________________________________________________________
дата и номер удостоверения)
От других организаций ________________________________________________________
(должность, место работы, подпись, инициалы, фамилия
____________________________________________________________________________
дата и номер удостоверения)
1Данные для машинного учета составляют при необходимости. Количество и наименование граф зависит от объема продукции.