Кожа
• Острый легочный гистоплазмоз. Высыпания — результат аллергической реакции на антигены возбудителя.
• Диссеминированный гистоплазмоз. Высыпания — результат поражения кожи возбудителем (наблюдается у 10% ВИЧ-инфицированных и у 4—6% перенесших трансплантацию почки). Слизистые поражаются еще чаще.
Элементы сыпи
• Острый легочный гистоплазмоз. Узловатая эритема (см. с. 344), полиморфная экссу-дативная эритема (см. с. 340).
• Диссеминированный гистоплазмоз. Красные папулы и узлы, ороговевающие или нек-ротизирующиеся (рис. 26-7). Гипереми-ческие пятна; фолликулит, иногда пустулы или угревидные высыпания; бляшки, покрытые вегетациями; панникулит; эри-тродермия. При поражении надпочечников — диффузная гиперпигментация вследствие надпочечниковой недостаточности.
Локализация. Лицо, конечности, туловище.
Слизистые
Страдают при гистоплазмозе особенно часто. Узлы, вегетации, болезненные язвы. Локализация — мягкое небо, ротоглотка, надгортанник, преддверие носа.
Другие органы
Диссеминированный гистоплазмоз: гепато-мегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, менингит.
Дифференциальный диагноз
Диссеминированный гистоплазмоз Милиарный туберкулез, лейшманиоз, кок-цидиоидоз, криптококкоз, лимфомы.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Окраска срезов по Гомори—Грокотту позволяет выявить Histoplasma capsulatum и отличить их от Coccidioides immitis, Blasto-myces dermatitidis, Leishmania donovani, To-xoplasma gondii.
Микроскопия
Возбудителя можно обнаружить в окрашенных по Гимзе мазках-отпечатках с биопсий-ного материала, в мазках мокроты и костного мозга.
Посев
Для посева используют кровь, мочу, костный мозг, биоптаты кожи, слизистой, печени, лимфоузлов, легкого.
Определение антигенов Histoplasma capsulatum
Определение титра полисахаридного антигена Histoplasma capsulatum в сыворотке больных используют для постановки диагноза, оценки результатов лечения и предсказания рецидивов. (Histoplasmosis Reference Laboratory, 1001 W. 10th St., OPW441, Indianapolis, IN 46202-2897, USA; тел.: 1-317-630-6262, факс: 1-317-630-7522.)
Определение антител к Histoplasma capsulatum
Для выявления антител к Histoplasma capsulatum в сыворотке больных используют метод иммунодиффузии и реакцию связывания комплемента. Результат считается положительным, если при иммунодиффузии образуются линии преципитации с антигенами М и Н, а в реакции связывания комплемента титр антител превышает 1:32.
Пункция костного мозга
При диссеминированном гистоплазмозе в пунктате обнаруживают возбудителя.
Рентгенография грудной клетки Инфильтраты в легких, увеличенные прикорневые лимфоузлы.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами посева.
Патогенез
При ВИЧ-инфекции возможен и первичный гистоплазмоз (заражение), и реактивация латентных очагов инфекции.
Течение и прогноз
При легочном гистоплазмозе выздоровление, как правило, наступает самостоятельно. Для хронического кавернозного легочного гистоплазмоза и хронического диссе-минированного гистоплазмоза характерна высокая летальность: без лечения 80% больных погибают в течение года. Прогноз определяется основным заболеванием. Итра-коназол эффективен в 80% случаев. Часто требуется пожизненное профилактическое лечение противогрибковыми средствами.
Лечение и профилактика
Первичная профилактика
В природных очагах инфекции при контактах с пометом птиц и летучих мышей необходимо использовать индивидуальные средства защиты (респираторы, очки, перчатки, защитную одежду). Детальную информацию о профилактике и лечении гистоплазмоза можно получить в Центре по контролю заболеваемости: CDC's Division of Bacterial and Mycotic Diseases, National Center for Infectious Diseases, Mailstop A-13, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30333, USA; тел.: 1-404-639-3158.
Лечение
Угрожающие жизни состояния и менингит ***
• Амфотерицин В в/в.
• При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или флуконазол.
В остальных случаях
• Итраконазол, 400 мг/сут внутрь в течение 12 нед, или
• Флуконазол, 800 мг/сут внутрь в течение 12 нед.
Вторичная профилактика
ВИЧ-инфицированным назначают пожиз^ ненно итраконазол, 200 мг/сут внутрь, или флуконазол, 400 мг/сут внутрь.
Североамериканский бластомикоз ___________
Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, который начинается с поражения легких. Гематогенная диссеминация инфекции ведет к поражению кожи и других органов.
Синонимы: blastomycosis Gilchrist, бластомикоз Гилкриста, бластомикоз Джилкрайста.