Определение симптомов поражения поджелудочной железы.

Точка Дежардена (A. Desjardins, умер в 1955г., французский хирург) - болевая точка головки поджелудочной железы - находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка (Рис. СПРАВА + 4239).

Надавливание проводим плавно и глубоко. Наличие боли - симптом положительный - свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы. Следует обратить внимание на то, что у части детей при пальпации могут возникать неприятные ощущения (но не боль). Поэтому следует уточнить ощущения ребенка, задав соответствующий вопрос: «больно или неприятно?».

Точка Мейо-Робсона (A.W. Mayo-Robson, 1853-1933, английский хирург) находится на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Болезненность определяется при патологии тела и хвоста поджелудочной железы (Рис.. СПРАВА + 4240).

Следует обратить внимание на взаиморасположене болевых точек и самой поджелудочной железы (рис 4450). Точка Мейо-Робсона проецируется на хвост поджелудочной железы, а точка Дежардена - несколько ниже головки поджелудочной железы.

Болевые точки при язвенной болезни
Болевая точка при язве кардиального отдела желудка находится непосредственно под мечевидным отростком (рис. 4241). Следует помнить о том, что болезненность в этой области может быть не только при язвенной болезни, но и при гастрите.
Болевая точка при язве двенадцатиперстной кишки находится на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка, на 1 см вправо (Рис. 4243).
При язвенной болезни возможно наличие болезненности при надавливании на остистые отростки позвонков или паравертебрально. Для правильного счета позвонков используем ориентир в области шеи - наиболее выступает VII шейный позвонок (Рис. 4468).
ТочкиОпенховского (Федор Мечиславович Опенховский, 1856 - 1914, профессор кафедры терапевтической и госпитальной клиники в Харьковском университете) - болезненность при надавливании на остистые отростки VIII - X грудных позвонков.
Точки Боаса (Исмар Исидор Боас - Ismar Isidor Boas, 1858-1938, - немецкий врач, основатель клинической гастроэнтерологии) - болезненность при надавливании паравертебрально слева на уровне X - XII грудных позвонков.
Точки Певзнера (Мануил Исаакович Певзнер, 1872--1952, -- профессор, один из организаторов Института питания в Москве и основоположников диетологии и клинической гастроэнтерологии в СССР, разработал систему из 15 диет по группам заболеваний) - болезненность при надавливании на остистые отростки III - IV поясничных позвонков.
Симптом Щеткина-Блюмберга (Дмитрий Сергеевич Щёткин, родился в 1851 г, русский акушер; Мо́риц Блю́мберг (Jacob Moritz Blumber), 1873-1955, немецкий хирург) чаще всего определяется при подозрении на аппендицит. Врач проводит плавное, но достаточно глубокое надавливание на переднюю брюшную стенку в области проекции аппендикса и спрашивает о наличии болезненности (Рис. 4250), затем резко убирает руку и повторно спрашивает ребенка о наличии боли. Появление или усиление боли при резком отнятии руки - симптом положительный.
При перкуссии живота чаще применя­ется опосредованный способ. У детей раннего возраста можно воспользоваться непосредственной перкуссией. В норме почти над всей областью живота возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполня­ющих большую часть объема брюшной полости.
Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, за­полненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой), и за­полненным мочевым пузырем (что исчезает после его опорожнения).
Методом перкуссии можно установить патологическое опущение желуд­ка, увеличение всей печени или опущение ее границы; значительное запол­нение толстого кишечника каловыми массами (тупой звук).
Определение нижней границы печени методом перкус­сии. При определении нижней границы правой доли печени перкуссия проводится от уровня пупка по направлению к реберной дуге вдоль правой среднеключичной линии (рис. 4265). Палец-плессиметр располагается почти параллельно правой реберной дуге. Перкуссия может быть тихая, умеренно громкая или громкая в зависимости от возраста ребенка и степени упитанности. При изменении перкуторного звука до тупого, перкуссия прекращается и граница отмечается со стороны пальца, обращенной к более ясному звуку (со стороны живота).
Для определения нижней границы левой доли печени перкутировать следует вдоль срединной линии от уровня пупка по направлению к грудине. При изменении перкуторного звука до тупого перкуссия прекращается и отмечается граница со стороны пальца-плессиметра, обращенной к более ясному звуку - со стороны пупка. В норме левая доля печени расположена не ниже верхней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка (Рис. 4429).
Перкуторно также можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), что проявляется появлением тупого перкуторного звука над областью скопления жидкости. Так как изменение положе­ния больного вызовет перемещение жидкости, то соответственно изменяется локализация тупого звука:

· в положении стоя -- тупость определяется в надлобковой и под­вздошных областях (до перкуссии надлобко­вого участка пациенту нужно опорожнить мочевой пузырь, так как наличие в нем мочи даст тупой звук);

· лежа на правой или левой стороне -- тупой звук локализуется соот­ветственно в правой или левой части брюшной полости;

· ребенок лежит на спине -- жидкость распространяется по всей брюш­ной полости, и тупость будет определена по всей поверхности брюш­ной стенки, но в меньшей мере, т.е. возникает притупление перкутор­ного звука (над жидкостью будет кишечник с газами).

В вертикальном положении ребенка, а также на боку выше места тупого звука перкуторно будет определяться тимпанический звук, обусловленный га­зами в кишечнике над жидкостью.
При небольшом количестве жидкости (меньше 200 мл):

· именно при перкуссии в горизонтальном положении будет установ­лен тупой звук (в вертикальном положении тупого звука не будет - вся жидкость опустится вниз);

даже в горизонтальном положении тупой звук будет главным образом
во фланках, куда растечется жидкость, а в пупочной области звук бу­дет более тимпаническим.

Аускультация как метод обследования желудочно-кишечного тракта не является достаточно информативной. При выслушивании органов брюшной полости можно установитьурчание-- это звуки, похожие на лопанье больших пузырьков, пере­ливание жидкости; они обусловлены перистальтикой желудка и кишок. В норме прикладывание мембраны фонендоскопа позволяет выслушать
2-4 звука в одном месте. Увеличение количества звуков урчания и их интенсивности возникает при ки­шечных расстройствах, спазме кишечника, отсутствие урчания -- признак пареза кишечника при перитоните.
Фракционное исследование желудочного содержимого

Для изучения состояния функции желудка применяется фракционное исследование его содержимого с помощью тонкого зонда (диаметром 4-5 мм). Фракционное исследование желудка проводят утром натощак, в спокойной обстановке, устраняя всякие воздействия, которые могут возбуждать или тормозить желудочную секрецию (действие запахов пищи, разговоры о еде, запугивание, физическое принуждение и т.д.).

Из этих же соображений за 24-48 ч. до исследования отменяют все лекарственные средства, которые могут изменять секреторную деятельность желудка (антацидные и антисекреторные вещества, стимуляторы функции желудочных желез), глюкокортикостероидные препараты.

Исследование проводят после 12-14 часового голодания, за 8 ч. до начала зондирования прекращают давать пациенту воду. Накануне исследования из рациона исключают острую, кислую, соленую, а также грубую, трудноперевариваемую пищу. Фракционное исследование желудка можно разделить на следующие этапы.

· Эвакуация при помощи шприца в течение 15 мин тощакового содержимого желудка (обычно эту порцию не учитывают, так как в ней содержится много примеси слюны и секрета глотки, проникшего в желудок ночью и утром).

· Получение 4-х порций желудочного содержимого в течение 1 ч через каждые 15 мин с постоянной аспирацией при помощи шприца (в сумме эти порции составляют так называемый базальный секрет, который отражает своими количественными и качественными показателями состояние деятельности железистого аппарата желудка и его регуляции).

· Стимуляция желудочной секреции с использованием парентеральных раздражителей - гистамин, который вводят подкожно в дозе - 0,01 мг/кг массы.

· Через 15 минут после инъекции гистамина продолжается исследование желудочной секреции. В течение последующего часа каждые 15 мин извлекают шприцем желудочный сок, который в совокупности дает представление о так называемой стимулируемой, или последовательной, секреции желудка - еще 4 порции.

Всего получается 9 порций:

· 0 - тощаковая - ее не учитывают;

· 1-4 порции - базальная секреция (І фаза);

· 5-8 порции - последовательная (стимулированная) секреция (II фаза).

Использовать в диагностических целях тест с гистамином допустимо лишь при отсутствии противопоказаний. К ним относятся аллергические заболевания или склонность к аллергическим реакциям, тяжелые органические заболевания сердечно-сосудистой системы, кровотечения из желудка и кишок, подозрение на феохромоцитому.
Хотя применение гистамина упрощает весь ход фракционного исследования функций желудка, позволяет строго дозировать стимулятор желудочной секреции, эта методика имеет и свои отрицательные стороны, не исключается возможность вегетативных и аллергических реакций, вплоть до развития гистаминового шока. При появлении выраженной реакции организма пациента на гистамин (покраснение лица, жар, головная боль) рекомендуется вводить антигистаминные лекарственные средства (димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин и др.).
Фракционное исследование желудка позволяет определить секреторную, кислотообразующую, ферментообразующую деятельность желудочных желез, косвенно судить об эвакуаторной функции желудка.
Кислотообразующая функция желудка зависит в основном от деятельности обкладочных клеток и клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка. Ферментообразующая активность желудочного сока определяется преимущественно функцией главных клеток железистой системы желудка.
По количеству выделенного желудочного сока в первый час исследования судят о базальной секреции: она отражает работу железистого аппарата желудка, состояние ее регулирующей нейроэндокринной системы. У здоровых детей в течение 1 часа выделяется в среднем 30-100мл желудочного сока (эта величина базальной секреции). Количество последовательного секрета (после отсасывания всего объема пробного завтрака) в детском возрасте в норме составляет в среднем 40-110 мл., т.е. несколько превышает количество базального секрета.
В зависимости от особенностей рефлекторных реакций желудка на действие стимулятора различают (В.А.Еренков) следующие варианты желудочной секреции: нормальный, раздражительный, тормозной, астенический, инертный.
Нормальный тип секреции желудка характеризуется умеренной возбудимостью желез этого органа в рефлекторной и химической фазе секреции.
При раздражительном типе секреции отмечается повышенная возбудимость желез в обеих фазах секреции, резко увеличенное сокоотделение и повышенная кислотность желудочного сока.
Для тормозного типа секреции характерно понижение возбудимости желез в обеих фазах, снижение сокоотделения и свободной хлористоводородной кислоты в обеих фазах.
При астеническом типе секреции отмечаются повышенная возбудимость желез в первой фазе секреции, пониженное сокоотделение и уменьшенная кислотность во второй фазе (происходит как бы «истощение» возбудимости желудочных желез).
Инертный тип секреции характеризуется в первой фазе пониженной секрецией желудочных желез, во второй - нормальной или даже повышенной секрецией.
Следует учитывать, что секреторные изменения у больных детей, обнаруживаемые в процессе фракционного зондирования, зависят от функционального и морфологического состояния железистого аппарата желудка, от нарушений механизмов рефлекторной регуляции желудочного сокоотделения.
Количество базального и стимулируемого сока у одного и того же больного на различных этапах заболевания нередко изменяется, равно как и соотношение между объемами часовых порций желудочного сока до и после стимуляции. Показатель секреторной функции желудка используется не только с диагностической целью, но и для объективной оценки эффективности лечения.
Исключительно важное значение имеет изучение кислотообразующей функции желудка. Оно состоит из двух аспектов:
а) определения концентрации свободной хлористоводородной кислоты в общей кислотности;
б) получения информации о дебите (от франц. debit - расход) хлористоводородной кислоты, т.е. ее количества, выделяемого железами желудка за определенный промежуток времени.
Из этих двух критериев более важное практическое значение имеет второй - дебит хлористоводородной кислоты. Это связано с тем, что кислотность отдельных порций желудочного сока неполно отражает кислотообразующую функцию желудка, так как возможны, например, такие состояния, когда при низкой секреции желудочного сока его кислотность высокая, а при обильном сокоотделении кислотность понижена.
В норме концентрация общей кислотности у детей в базальном секрете составляет 20-50, а в последовательном секрете 40-70 титр. ед. (мэкв/л). Концентрация свободной хлористоводородной кислоты в базальном секрете здоровых детей равна в среднем 10-30, а в последовательном секрете - 20-40 титр. ед. (мэкв/л). Эти нормы весьма относительны, так как у здоровых детей кислотность желудочного сока колеблется в значительных пределах в зависимости от индивидуальных особенностей детского организма.
Для расчета дебита хлористоводородной кислоты можно воспользоваться следующей формулой: С = 0,0365 x А x В, где С - дебит свободной хлористоводородной кислоты (мг); А - количество желудочного сока (мл); В - кислотность в титрационных единицах; 0,0365 - количество свободной хлористоводородной кислоты (мг), содержащееся в 1 мл желудочного сока при концентрации 1 титр. ед. По этой формуле рассчитывается дебит свободной хлористоводородной кислоты для каждой 15-минутной порции желудочного сока.
Дебит-час свободной хлористоводородной кислоты определяют по сумме дебита 4 порций базальной и 4 порций стимулированной желудочной секреции. У здоровых детей в первую фазу секреции выделяется 20 - 100 мг соляной кислоты (дебит-час), во вторую фазу секреции - 40 - 180 мг.
Кроме количества секрета и кислотности при фракционном исследовании желудочного содержимого оценивается его цвет, запах и другие показатели (Табл.)
Показатели содержимого желудочной секреции у здоровых детей

Интрагастральный рН-метрический метод исследования кислотообразующей функции желудка
Интрагастральное исследование рН является достаточно информатив­ным и диагностически важным методом определения кислотообразующей функции желудка.
Методика. В желудок через рот вводится рН-метрический зонд. Прин­цип метода состоит в измерении электродвижущей силы, возникающей на
электродах при контакте с раствором кислоты. Зонд подключается к аппа­рату, где колебания этой силы регистрируются самописцем, после чего пересчитываются на показатели рН. Значения рН желудочного сока представ­лены в таблице №.
Показатели рН желудочного сока

С диагностической целью электрод можно разместить в разных участках желудка и в 12-перстной кишке, а также определить кислотность после па­рентерального введения стимулятора (пентагастрина).

Дуоденальное зондирование
При классической методике зондирование проводится зондом с оливой на конце, которая способствует прохождению зонда в 12-перстную кишку через относительно узкий пилорический канал. Получают при этом три порции желчи.
Общие правила и подготовка больного.
1. За 2-3 дня до обследования из рациона исключаются продукты, вызы­вающие значительное брожение и метеоризм (капуста, картофель, бобы, черный хлеб, молоко).Накануне отменяются препараты, влияющие насократительную спо­собность желчного пузыря и желчевыводящих путей. В некото­рых случаях, когда имеет значение лишь состав желчи, ребенку за день до исследования специально назначаются спазмолитики -- папаверин, но-шпа -- для профилактики спазма и для облегчения прохождения зонда.

· Исследование проводится утром, натощак, в спокойном состоянии.

Методика и план обследования.

· В сидячем положении оливу кладут ребенку на корень языка, и с помо­щью глотательных движений, во время которых ребенок закрывает рот, зонд продвигается по ходу пищеварительного тракта. Этому способствует глубо­кое дыхание обследуемого, что усиливает перистальтику пищевода. В таком
положении зонд продвигается в желудок до уровня первой метки на нем.

· После этого продвижение зонда останавливают, больной ложится так,
чтобы нижняя часть туловища была немного выше грудной клетки (под таз
подкладывается подушка). Это способствует дальнейшему прохождению
оливы через пилорический канал. Одновременно можно на правое подре­берье положить грелку, что тоже поможет раскрыться пилорическому отделу желудка.

· С помощью глотательных движений зонд продвигается дальше -- в 12-перстную кишку (до 2-й метки на зонде). Ребенку дошкольного возрас­та зонд вводится на 40-45 см, школьного -- 45-50 см.

Проведение зонда длится 30-60 минут.
В некоторых случаях конец зонда в желудке может закрутиться и в 12-перстную кишку не пройти. Для установления местоположения оли­вы существует несколько способов:

· отсосать шприцем немного жидкости и определить ее реакцию: кис­лая - олива в желудке, щелочная - в 12-перстной кишке;

· содержимое 12-перстной кишки в отличие от желудочного сока более прозрачное и имеет золотистый цвет;

· можно шприцем (объем 20 мл) ввести воздух - если олива в желудке, то при введении воздуха возникает слышимое врачом и ощущаемое больным урчание; если олива в 12-перстной кишке, урчания нет;

· контрольная рентгеноскопия.

В лежачем положении с поднятым тазом больной находится до конца процедуры.
4. Наружный конец зонда опускается в сосуд и находится там все время, пока в него через зонд будет самостоятельно вытекать жидкость.
I порция (А), получаемая внача­ле, -- это дуоденальное содержимое, в состав которого попадает также желчь из общего желчного протока. Т.е. порция А -- это смесь желчи, пан­креатического сока и секрета слизис­той оболочки 12-перстной кишки.
5. Через 15-20 мин. после получе­ния порции А в 12-перстную кишку
шприцем через зонд вводится раз­дражитель.
Чаще всего применяют:

· 20-30 мл 25% раствора магния сульфата;

· 20-30 мл 20% раствора сорбита или ксилита;

· 30-45 мл оливкового масла;

- 50 мл 10% раствора глюкозы.
После введения раздражителя на 10 минут зонд необходимо зажать за­жимом. Наружный конец его пере­кладывается в другой сосуд. Через 10-20 минут после введения раздра­жителя из зонда самостоятельно течет темная жидкость. Это II порция (Б) - пузырная желчь.
6. Вслед за окончанием поступле­ния пузырной желчи наступает не­
большая пауза. Конец зонда перекла­дывается в третий сосуд. Если из зон­
да поступает светлая жидкость - это III порция (С) -- печеночная желчь.
Полученную желчь необходимо обследовать не позже 30 мин., так как после этого времени ее состоя­ние изменяется (разрушаются клет­ки, лямблии).