Хронический кашель: омерзительная пятерка
- Синдром постназального затекания. Кашель, обусловленный заболеванием верхних дыхательных путей.
- Бронхиальная астма (кашлевой вариант) и эозинофильный бронхит
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
- Хронический бронхит и бронхоэктазии,
- Применение ингибиторов АПФ.
Хронический кашель: патогенетическая триада (европейские рекомендации):
- кашлевой вариант бронхиальной астмы,
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
- синдром постназального затекания.
Обследование: анамнез, опрос, данные осмотра, рентгенографии органов грудной клетки, клинический анализ крови, томография, рентгенография придаточных пазух носа, исследование ФВД, ФГДС, консультации ЛОР, хирурга, аллерголога, гастроэнтеролога.
Использование опросников: Leicester Cough Questionnaire (LCQ) - короткий, простой в использовании, состоящий из 19 пунктов, которые разделены на три блока: физический, психологический, социальный. Стандартное отклонение двухнедельной воспроизводимости ответов у одного и того же респондентов составляет для этого опросника 0.
Опросник по качеству жизни, специфический для кашля (Cough Specific Quality of Life Questionaire - CQLQ), состоит из 28 пунктов
Основные диагностические ориентиры при наличии хронического кашля: длительность кашля до 8 недель или более 8 недель, профессиональные бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе курение), предшествующие инфекции дыхательных путей, признаки аллергии, в том числе лекарственной, выделения из носа, изжога и отрыжка, заболевания сердца, лихорадка, отделение мокроты и ее характер, прием лекарственных средств (ИАПФ, бета-блокаторы).
Синдром постназального затекания
Кашель, обусловлен воспалительным процессом в верхних дыхательных путях: носоглотка, нос, околоносовые пазухи, аллергический ринит, вазомоторный ринит, при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево.
Жалобы на выделения из носа, потребность в очищении носоглотки, постоянное першение в горле, кашель сухой, преобладает в ночное время и утренние часы, усиливается в положении лежа на спине.
Концепция Гроссман "one airway, one disease" ("одни дыхательные пути ― одна болезнь"), согласно которой воспаление верхних и нижних дыхательных путей следует рассматривать как единый патологический процесс.
Диагностический поиск: лор, рентгенограмма, КТ околоносовых пазух, аллергологическое обследование.
Пробная терапия (ex juvantibus): H1-блокаторы, возможно сочетание с деконгестантами (2 недели) + интраназальные кортикостероиды, ipratropium bromide. В лечении СПНЗ наилучшим эффектом обладают антигистаминные средства первого поколения. Препараты второго и третьего поколения имеют недостаточную холиноблокирующую активность и их терапевтическая эффективность вариабельна.
Кашель прекратится полностью лишь после санации носоглотки, поэтому важным является участие в лечении оториноларинголога.
Кашлевой вариант бронхиальной астмы - вторая по частоте причина хронического кашля взрослых. GINA и эксперты Национального института здоровья определяют бронхиальную астму как “клинический синдром, характеризующаяся гиперреактивностью трахеобронхиального дерева в ответ на разнообразные стимулы”, что позволяет говорить об БА, главным клиническим признаком которой является кашель, то есть о кашлевом варианте заболевания.
- термин “вариантная астма” или “кашлевая астма”, который описывает случаи бронхиальной астмы, манифестирующие кашлем, был впервые предложен Glauser
- термин “эозинофильный бронхит”, характеризующийся наличием кашля, выраженной эозинофилией ИМ при отсутствии гиперреактивности бронхов.
- Является ли эозинофильный бронхит своеобразным клиническим вариантом бронхиальной астмы или самостоятельным симптомокомплексом - вопрос, остающийся без ответа.
- особенности кашля при кашлевом варианте бронхиальной астмы: сухой или малопродуктивный, частый, интенсивный, нарушающий дневную активность и сон, провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией, респираторными инфекциями, устойчив к терапии бронхолитиками
- диагностика: бронхопровокационный тест с метахолином или гистамином, пробное лечение ИГКС в средних дозах в течение 4 недель.
- недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать конкретные дозы, препараты и длительность назначение ИГКС, поэтому желательно ориентироваться на рекомендации GINA по астме
- терапия ИГКС - 4 недели, так как эффект может быть отсроченным по сравнению с быстротой наступление эффекта в случае классической бронхиальной астмы. Непродолжительный курс пероральными ГКС. Альтернативная диагностическая стратегия: временное прекращение терапии ИГКС - усугубление кашля - возобновление приема ИГКС