сведений __________________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
Приложение 3
| Заявление №: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ___ г. Сыктывкара ___ |
| ЗАЯВЛЕНИЕ | |
| Прошу предоставить государственную услугу в виде ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка |
На ребенка
| ФИО | Дата рождения | Гражданство | Очередность рождения |
| Иванову Анну Ивановну | 07.07.2019 | РФ | первый |
| Заявитель | ||
| ФИО (в том числе при рождении) | Иванова Ольга Петровна | |
| Дата рождения | 07.07.2000 | |
| Гражданство | РФ | |
| Адрес регистрации | г.Воркута, ул. Кирова, 2 - 2 | |
| Адрес места жительства | ||
| Адрес фактического проживания | Г.Сыктывкар, ул.Ленина, 1 - 1 | |
| Документ, удостоверяющий личность[5] | Паспорт РФ 87 02 111111, выдан 25.07.2015 отделом УФМС в г. Сыктывкар | |
| СНИЛС | 111-111-111-11 | |
| Контактный телефон | 8 912 1212121 | |
| Сведения о доходах семьи заявителя | 12 000 руб. | |
| Представитель (уполномоченное лицо) | ||
| ФИО | Попов Игорь Иванович | |
| Контактный телефон | 8 912 1212121 | |
| Документ, удостоверяющий личность[6] | Паспорт РФ 87 02 111111, выдан 25.07.2015 отделом УФМС в г. Сыктывкар | |
| Документ, подтверждающий полномочия представителя (уполномоченного лица)[7] | Доверенность, 445 7777, нотариус, 30.08.2017 г. | |
þ Подтверждаю отсутствие факта лишения родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
þ Подтверждаю отсутствие факта принятия решения об отмене усыновления ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
| Способ уведомления о принятом решении | ||
| В ведомстве | Адрес офиса ведомства | |
| В МФЦ | Адрес офиса МФЦ | |
| Почтовым отправлением | Почтовый адрес заявителя Отправляется ведомством | |
| По адресу электронной почты | Адрес электронной почты Отправляется ведомством | |
| ЕПГУ (в случае подачи заявления через ЕПГУ) | Указывается надпись: «Личный кабинет <ФИО заявителя>». | |
| Способ выплаты | ||
| Банк[8] | Наименование банка, реквизиты счета | |
| Входящие документы | ||||
| № | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
| 1 | Справка о з/п матери | 1 | Оригинал | Нет |
| 2 | Справка о з/п отца | 1 | Оригинал | Нет |
| 3 | Свидетельство о рождении ребенка | 1 | Копия | Нет |
| 4 | Выписка о реквизитах счета | 1 | Оригинал | Нет |
| 5 | Справка, подтверждающая место жительства в г.Сыктывкаре | 1 | Оригинал | нет |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:
o фамилия, имя, отчество;
o дата рождения;
o паспортные данные;
o СНИЛС;
o контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);
o фактический адрес проживания.
Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 г. № 152-ФЗ).