Я _ Строчкова Дарья Сергеевна___________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
1989 г.р. года рождения, проживающий (ая) по адресу: г. Рыбинск, ул. Качалова, д. 18, кВ. 6
поставлен (а) в известность, что я
госпитализирована (а) в ГУЗ ЯО ГБ №3, отделение
______________ Хирургия_ ________________________________для выполнения_______
(указать название или профиль отделения)
хирургической коррекции врожденной деформации ушной раковины
- Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания
- Я ознакомлен(а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;
- Добровольно даю свое согласие на проведение мне, в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;
- Я информирован(а) о целях, характере и всех возможных неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения. Кроме того, я информирован(а) о том, что в ближайшем и отдаленном периоде оперативного вмешательства возможно развитие неблагоприятных последствий для организма (осложнения), в том числе летальный исход. Суть и содержание каждого возможного осложнения мне лечащим врачом разъяснены и понятны. Я извещен(а) о том, что оперативная коррекция эстетических проблем не имеет ни одного медицинского показания по сохранению жизни и здоровья. Я понимаю содержание и степень риска осложнений в результате выполнения оперативного лечения, лечебных назначений в до- и послеоперационном периоде. Я извещен(а) врачом и осознаю, что единственной гарантией отсутствия всех осложнений, связанных с выполнением операции и сопряженных с ней процедур, является отказ от выполнения операции. Я даю добровольное согласие на выполнение оговоренной операции по изменению внешности и беру ответственность за все потенциальные осложнения на себя. Претензий ни к лечебному учреждению, выполнившему оговоренную операцию ни к врачам я не имею;
- Я извещен(а) о том, что предложенное мне оперативное вмешательство не имеет безоперационных альтернатив для достижения желаемых мной эстетических изменений, Проведение операции и послеоперационный период всегда сопровождается физическими и нравственными страданиями, негативными эмоциями, избежать которых невозможно.
- Я извещен (а) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
- Я предупрежден (а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья, окончательном результате лечения.
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- Я извещен(а), что в отдаленном послеоперационном периоде может потребоваться дополнительная хирургическая корректировка в зоне основного вмешательства, с целью получения оптимального эстетического результата. Подобная корректировка может потребоваться после выполнения обширных иссечений тканей с перемещением их на новое место, а так же в случае, когда изначально предполагаемое иссечение ткани может привести к дефициту ее в зоне вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде.
Дополнительная коррекция может выполняться не ранее пяти месяцев после выполнения основной операции.
- Я извещен(а), что после выполнения вмешательства по изменению внешности процессы заживления тканей и восстановления их формы и функции происходят в срок не ранее шести месяцев со дня выполнения операции. В течение этого периода возможны деформации оперированных анатомических зон, неравномерное и асимметричное их заживление, образование дополнительной складчатости и неровностей тканей.
- Я извещен(а), что в ходе выполнения вмешательства по изменению внешности, - Я извещен (а) о необходимости предоперационного фотографирования и даю на него добровольное согласие с условием сохранения в тайне полученных снимков, Я даю согласие на использование всех выполненных фотографических снимков в суде.
- Я ознакомлен(а) с тем, что целью коррекции эстетических недостатков является улучшение внешнего вида, под которым понимается исправление существующих до операции недостатков. Я понимаю, что результат проводимой коррекции эстетических недостатков может не совпадать с моими представлениями об идеальном улучшении моего внешнего вида. Оценка возможной полноты исправления производится только врачом во время операции с учетом предполагаемого отдаленного эстетического результата. Окончательный результат коррекции оценивается спустя не менее шести и не более восьми месяцев после операции. Оценка окончательного результата производится только путем сравнения фотоснимков, выполненных моим оперирующим врачом до операции и после операции (в срок от 6 до 8 месяцев со дня операции). Не сравниваются снимки, полученные после операции с моими личными представлениями об идеальном результате проведенной операции, а так же с мнением посторонних людей. Достижение оптимального эстетического результата в ущерб нормальному функционированию тканей, органов и систем не допускается.
- Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;
- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о
моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим
родственникам, законным представителям, гражданам: _______________
__________________________________________________________________
Все пункты настоящего Согласия мною прочитаны, мне понятны.
"___"_____________ 20__ года. Подпись пациента ____________________
Расписался в моем присутствии:
Врач _______________________________________ (подпись)
(Должность, И.О.Фамилия)
Копию настоящего документа получил(а): «» г.