Сбор гинекологического анамнеза, его оценка

Практические умения по гинекологии

Для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультета и 6 курса лечебного факультета

Сбор гинекологического анамнеза, его оценка

Обследование больных начинается с опроса, имеющего целью:

- выяснить субъективные симптомы данного заболевания (жалобы);

- выяснить развитие настоящего заболевания - анамнез заболевания (anamnesis morbi);

- получить сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях - анамнез жизни (anamnesis vitae).

Опрос больной проводится по следующему плану

Возраст. Различают следующие возрастные периоды:

период детства (от момента рождения до 7-8 лет)

период полового созревания (от 7–8 до 17–18 лет):

- препубертатный (7–9 лет)

- пубертатный период - первая фаза (10-13 лет)

- пубертатный период - вторая фаза (14-18 лет)

репродуктивный период (18-45 лет)

климактерический период:

- пременопаузальный (45-50 лет)

- менопауза – определяется ретроспективно через два года после последней менструации

- постменопауза – это период от последней менструации до стойкого прекращения гормональной функции яичников (длится от 5 до 10 лет)

В разные периоды жизни женщины один и тот же симптом может быть проявлением различных заболеваний. Некоторые явления, представляющие собой норму для одного возраста, могут быть нарушенным состоянием для другого. Аменорея в детском и старческом возрасте - физиологическое явление, а в репродуктивном периоде свидетельствует о значительных нарушениях в организме (если это не связано с беременностью и лактацией - физиологическая аменорея). В репродуктивном периоде причиной кровотечения нередко служит аборт, миома матки и многие другие. В менопаузе наиболее частой причиной кровянистых выделений бывают злокачественные новообразования матки, шейки матки.

Основные жалобы женщин при гинекологической патологии - боли, бели, кровянистые выделения.

Наиболее частая причина появления боли - воспалительный процесс, приводящий к образованию отека тканей, нарушению лимфо- и кровообращения, образованию инфильтратов. Боль возникает также в результате перекрута ножки опухоли, кровоизлиянии в полость органов или опухолей, при выкидыше, трубном аборте, «рождающемся» субмукозном узле и др.

Боль в области наружных половых органов наблюдается при вульвите, бартолините, краурозе и др.

Регулярно возникающие боли в середине менструального цикла обусловлены овуляцией (овуляторные боли). Нарастающие боли во второй половине менструального цикла и продолжающиеся в течение первых дней менструации типичны для эндометриоза. Боли, возникающие при половом акте (диспареуния), чаще всего обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом.

Выясняют локализацию болей (над лоном, в подвздошных областях, одно- или двусторонние), характер (ноющие, схваткообразные, колющие и пр.), интенсивность, иррадиацию (в пояснично-крестцовую область, переднюю поверхность бедра, в область прямой кишки, под лопатку, ключицу и т.д.).

Дифференциальную диагностику болей необходимо проводить с заболеваниями внутренних органов (нередко с аппендицитом), мышечной, нервной систем и др.

Бели, выделения. У здоровой женщины секрет продуцируется маточными трубами, маткой, влагалищем, преддверием влагалища и служит для физиологического увлажнения слизистых оболочек.

Влагалищные бели - наиболее распространенные. У здоровой женщины слизистая оболочка влагалища увлажнена жидким беловатым отделяемым, объемом до 1,0 мл, образующимся в результате транссудации жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов и слизи, вырабатываемой клетками эпителия. Количество и характер влагалищного секрета здоровых женщин зависят от их возраста и различных физиологических состояний (менструация, беременность, половое возбуждение и др.). Нормальная секреция влагалища способствует процессу оплодотворения и предупреждает возможность проникновения микроорганизмов в верхние отделы половых путей.

Увеличение влагалищной секреции наблюдается при местных воспалительных процессах влагалища, глистной инвазии (у детей), наличии инородного тела во влагалище, разрывах промежности (зиянии половой щели), опущении стенок влагалища, мочеполовых и кишечно-половых свищах, раке влагалища и др. Пенистые выделения, как правило, обусловлены трихомонадным кольпитом, сукровичные характерны для рака влагалища.

Шеечные бели обусловлены нарушением секреции шеечных желез. Возникают при экстрагенитальных (туберкулез, болезни обмена веществ) и гинекологических заболеваниях (острые, подострые и хронические цервициты; разрывы шейки матки с формированием эктропиона; полипы слизистой оболочки шеечного канала, рак и туберкулез шейки матки и др.).

Маточные (корпоральные) бели. В норме полость матки секрета не содержит. Выделения появляются при патологических состояниях и при некоторых из них имеют характерные особенности. При эндометрите, полипах они носят слизисто-гнойный характер, при раке тела матки - цвет мясных помоев, при субмукозной миоме - кровянистые, а при некрозе узла приобретают буроватый цвет и гнилостный запах. Творожисто-крошковатые выделения иногда наблюдаются при туберкулезном эндометрите. Водянистые, жидкие, бесцветные выделения в пожилом и старческом возрасте нередко являются первым симптомом рака тела матки.

Следует выяснить: когда появились выделения; количество (обильные, умеренные, скудные); постоянные или периодические выделения (если периодические, то связаны ли с менструацией); характер выделений (цвет: белый, желтый, зеленый, кровянистый; запах: без запаха, с резким запахом); раздражают ли окружающие ткани; консистенция (жидкие, густые, творожистые).

Кровотечения из половых путей - симптом многих гинекологических заболеваний: нарушенная маточная и внематочная беременность, дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), миома матки, аденомиоз, рак шейки и тела матки и т.д. Следует выяснить: интенсивность (умеренные, обильные, скудные), на фоне задержки месячных, межменструальные, во время месячных.

Аnamnesis morbi

- Установить время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни (остро или постепенно).

- Связь с менструацией, родами, абортом, переохлаждением, общими заболеваниями, психической травмой, переутомлением, интоксикацией, инфекционными заболеваниями (ангина, грипп, ОРВИ и др.), повод для первого обращения к врачу.

- В случае хронического течения заболевания в хронологической последовательности выяснить начало, течение заболевания, рецидивы, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, выделить периоды ремиссий и их длительность. Установить характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больной.

- Определить время наступления последнего ухудшения и дать подробное описание основных симптомов его проявления.

- Установить возможное влияние на возникновение и течение заболевания условий внешней среды (профессиональных, бытовых и др.).

- В какие лечебные учреждения обращалась больная. Какое проводилось обследование, его результаты.

- Какое проводилось лечение, его эффективность. При возможности выявить название и дозы применявшихся лекарств, оценить их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический анамнез). Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.

- Если проводились гинекологические операции выяснить объем, течение послеоперационного периода, реабилитационные мероприятия.

Аnamnesis vitae. Некоторые из перенесенных в детском возрасте заболеваний могут оказать влияние на функции и состояние половых органов и приводить к расстройствам менструального цикла и репродуктивной функции, к развитию нейроэндокринных заболеваний. Затяжные, рецидивирующие и хронические заболевания, аутоиммунные расстройства могут стать причиной нарушений метаболизма половых гормонов в печени. Вирусные инфекции, частые ангины, туберкулез могут быть причиной задержки как общего, так и полового развития, что обусловлено поражением нервной и эндокринной систем, развитием хронической интоксикации и гипоксии при этих заболеваниях.

Выяснение перенесенных заболеваний легких, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем имеет большое значение для прогноза беременности и родов, выбора методов терапии гинекологических заболеваний, способа обезболивания при необходимости оперативного лечения. Наличие в анамнезе аппендэктомии исключает аппендицит (в плане дифференциальной диагностики "острого живота"). Чревосечения в прошлом могут свидетельствовать о возможности спаечной болезни и пр.

Особое внимание должно быть уделено выяснению перенесенных ранее гинекологических заболеваний, так как они могут быть непосредственно или косвенно связаны с настоящим заболеванием.

Наследственность. Необходимо учитывать наследственную обусловленность многих заболеваний. При нарушениях менструального цикла, бесплодии, избыточном оволосении целесообразно уточнить, нет ли у ближайших родственников гирсутизма, ожирения, олигоменореи, случаев невынашивания беременности и др. В процессе сбора анамнеза получают сведения о семейном анамнезе: общие сведения о родителях, братьях и сестрах, их возрасте и профессии, перенесенных ими заболеваниях (психические заболевания, алкоголизм, болезни крови и обмена веществ, случаи злокачественных новообразований).

Заболевания мужа (полового партнера). В этом отношении представляют интерес инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Наличие у мужа туберкулеза может иметь значение при установлении диагноза генитального туберкулеза. Кроме того, анамнез мужа помогает уточнению причин бесплодного брака.

Условия труда и быта, вредные факторы внешнего воздействия. Неблагоприятные условия быта и труда, наличие профессиональных вредностей (вибрация; запыленность; работа с химическими веществами; поднятие тяжестей, особенно в период полового созревания или вскоре после родов; переохлаждение; перегревание; длительное стояние или сидение и др.) неблагоприятно влияют на течение и способствуют возникновению нарушений менструальной функции, воспалительных заболеваний, аномалий положения, предраковых и раковых заболеваний половых органов и многих других.

Неполноценное питание является причиной развития рахита, гипотрофии, позднего полового созревания и недоразвития половых органов, которые могут привести к дисменорее, бесплодию, выкидышам и т.д.

Необходимо также получить сведения о вредных привычках (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.), проведенных ранее гемотрансфузиях.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.)