КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Лекция

Качество медицинской помощи - это степень соответствия медицинской помощи заранее установленным критериям и стан­дартам.

Качество медицинской помощи является характеристикой, отражающей степень адекватности медицинских технологий, вы­бранных для достижения поставленной цели и соблюдения их про­фессиональных стандартов. В этом определении "медицинские технологии" представляют собой совокупность выполнения диаг­ностических, лечебных, реабилитационных, профилактических и иных мероприятий, необходимых для достижения конкретных ре­зультатов, а термин "профессиональные стандарты" обозначает правила выполнения конкретных мероприятий, входящих в ту или иную технологию.

Всемирная организация здравоохранения для определения конкретных задач и содержания деятельности по обеспечению качества имеет в виду четыре компонента:

1) использование профессиональных функций (техническое качество);

2) использование ресурсов (эффективность);

3) контроль системы риска (опасность травм или заболевания в результате медицинского вмешательства);

4) удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.
Предусмотрев эти четыре элемента, ВОЗ определяет задачи программы по обеспечению качества следующим образом:

"С ее помощью каждый пациент должен получить такой ком­плекс диагностической и терапевтической помощи, который при­вел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологиче­скими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение и другие родст­венные факторы. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства: риск дополнительного травмирования или нетрудоспособность в результате ле­чения должен быть минимальным, пациент должен получать мак­симальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, мак­симальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также получаемые результаты".

При оценке качества медицинской помощи принципиальное значение имеет выбор компонентов, подлежащих анализу и оценке. Попытки оценить качество медицинской помощи по таким показа­телям здоровья, как средняя ожидаемая продолжительность жизни, смертность по ведущим классам болезней, младенческая и мате­ринская смертность, интенсивность распространения хронических социально значимых заболеваний, показатели временной и стойкой утраты трудоспособности и другие, оказались недостаточно ин­формативными. Во-первых, потому, что показатели здоровья отра­жают влияние на человека не только качества медицинской помо­щи, но и воздействие целого ряда социальных, климатогеографических, экологических, биологических и других факторов. Результаты научных исследований показали, что вклад в общие показатели здоровья составляют: условия и образ жизни людей -50-55%, состояние окружающей среды - 20-25%, генетические фак­торы - 15-20%, а вклад от деятельности учреждений здравоохране­ния - всего 10-15%. Следовательно, показатели здоровья отражают эффективность функционирования всей системы охраны здоровья граждан. Во-вторых, качество характеризует свойства конкретного объекта и может выражаться с помощью показателей, относящихся только к данному объекту. Поэтому качество медицинской помощи следует оценивать с помощью показателей, относящихся к объекту "медицинская помощь", а не к объекту "состояние здоровья".

При анализе разных подходов к оценке качества медицин­ской помощи наиболее видной представляется методика Г.БопаЬеё1ап (1966), в основу которой заложен комплекс структур­ного, процессуального и результативного компонентов анализа.

Структурный подход предполагает лицензирование, аккреди­тацию и сертификацию ресурсной базы учреждений здравоохране­ния: кадров, оборудования и медицинской техники, материально-технического обеспечения условий для пребывания больных и ра­боты медицинского персонала (архитектурно-планировочные решения и состояние помещений). Они позволяют определить потен­циальные возможности имеющихся ресурсов конкретного меди­цинского субъекта (лечебно-профилактического учреждения, ме­дицинского кооператива, частнопрактикующего врача и т.д.) для выполнения поставленных перед ним целей по оказанию медицин­ской помощи. Этот подход основан на предположении, что совер­шенная структура ресурсов и уровень их развития создают реаль­ные возможности для соблюдения необходимой медицинской тех­нологии, что обеспечит высокую вероятность получения хороших результатов и гарантирует потребителям медицинских услуг опре­деленное (хотя бы минимальное) качество диагностики, лечения и реабилитации.

Лицензирование и аккредитация лечебно-профилактических учреждений, аттестации и сертификация медицинских кадров как наиболее существенные направления структурного анализа полу­чают правовую, организационную и экономическую основу с вве­дением Закона "О медицинском страховании граждан в РФ".

Процессуальный подход призван ответить на вопрос: как соб­людается технология лечебно-диагностического процесса? Основ­ным методом в рамках процессуального подхода, в том числе и в отечественном здравоохранении, долгие годы является метод экс­пертной оценки медицинской помощи по первичной документа­ции. Сознавая все недостатки такого источника медицинской ин­формации, как история болезни (карта амбулаторного или стацио­нарного больного), тем не менее, никто пока не может предложить другого, более эффективного и объективного метода оценки каче­ства медицинской помощи.

Логическим завершением процесса оценки качества является результативный подход- оценка качества медицинской помощи по результатам. Основывается он на оценке степени достижения на­меченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи. Направление прогрессивное, но весьма трудно реализуемое на практике. Эта трудность заключается в сложности определения, что есть цель и конечный результат деятельности различных спе­циалистов и учреждений системы здравоохранения.

При всех методических сложностях конечные результаты деятельности относительно четко определены для стационаров. Их цель - оказать квалифицированную помощь пациентам: излечить, купировать патологический процесс, восстановить нормальное функциональное состояние, облегчить боли и страдания, преду­предить или устранить осложнения. Кроме того, известен момент, когда следует определить: достигнута ли цель? Это естественный, момент выбытия пациента из стационара. Исходя из поставленной цели, конечные результаты могут быть выражены в показателях, характеризующих исход лечения различных болезней или клинико-диагностических групп больных: больничная летальность, процент осложнений, процент выздоровления и т.д.

Гораздо более сложной является система экспертной оценки конечных результатов деятельности амбулаторно-поликлини-ческих учреждений в силу многообразия и полиморфности их ви­дов деятельности.

Оценка качества медицинской помощи основана на сопос­тавлении объема выполненных лечебно-диагностических меро­приятий определенного вида медицинской помощи и достигнутых результатов с установленными "стандартами" или "эталонами" (требованиями). При оказании медицинской помощи в условиях рыночных отношений между лечебными учреждениями (произво­дителем) и пациентом (потребителем медицинской услуги) ключе­вым элементом оценки ее качества является обнаружение свойств, характеризующих взаимосвязь между результативностью меди­цинской помощи, оказанной по определенной технологии, и фи­нансовыми затратами. Поэтому при оценке качества медицинской помощи приоритет должен быть отдан показателям, отражающим ее эффективность, учитывающую медицинскую результативность удовлетворенность потребителя и произведенные затраты.

Эффективность медицинского обслуживания - это степень достижения эталонного результата в оказании медицинской помо­щи населению, или степень достижения поставленных задач в профилактике заболеваний, инвалидности, диагностике, лечении и реабилитации больных. Эффективность медицинской помощи в первую очередь зависит от уровня профессиональной подготовки медицинских кадров, их способности соблюдать требования вра­чебной этики и медицинской деонтологии, а также от выбора и со­блюдения технологии оказания медицинской услуги. Зависимость эффективности помощи от медицинских технологий обуславливает необходимость правильного выбора конкретного вида и объема ме­дицинской помощи на разных этапах ее оказания (догоспитальный, госпитальный, санаторный, амбулаторно-поликлинический этап реабилитации) при различных заболеваниях и неотложных состоя­ниях и оказание ее в соответствии с принятым стандартом или эта­лоном качества. Отсюда становится очевидным, что при проведе­нии экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении для объективной оценки уровня квалификации медицинских кадров, объема выполняемых лечебно-диагностических мероприятий, а также сложности и надежности применяемых технологий должны использоваться специальные показатели.

Система оценки качества медицинской помощи обязательно должна включать показатели удовлетворенности потребителя ме­дицинской услугой, так как оценка потребителем является оконча­тельным (основным) критерием качества медицинской услуги. Од­нако практическое использование результатов оценки качества ме­дицинской помощи потребителем должно осуществляться с учетом одного очень важного фактора - степень удовлетворенности потре­бителя медицинской услуги должна соответствовать профессио­нальным медицинским стандартам, требованиям врачебной этики и медицинской деонтологии.

Эксперт ВОЗ Вуори Х.В. считает, что оценка качества меди­цинской помощи носит комплексный характер и включает четыре составляющих ее компонента:

- эффективность - соотношение между фактическим воздей­ствием и максимальным, которое возможно в идеальных условиях;

- экономичность - соотношение между фактическим воздей­ствием службы или программы и ее стоимости;

- адекватность - удовлетворение потребностей населения;

- научно-технический уровень - степень применения при ока­зании медицинской помощи имеющихся знаний и техники.

Однако здесь не отражено мнение, интерес пациента, его родственников. Нужно с помощью социологических опросов паци­ентов изучать степень их удовлетворенности медицинской помощью и условиями, в которых она оказывается. Это тоже состав­ляющая качества. Таким образом, для оценки качества медицин­ской помощи нужна концепция качества, которая пре­дусматривает сравнение фактических и стандартных параметров. В НИИ им. Н.А.Семашко предложил единую схему оценки меди­цинской помощи для лечебно-профилактических учреждений, их структурных подразделений, различных категорий медицинского персонала.

Основным элементом этой системы является определение ее эффективности - степени достижения конкретных результа­тов, которыми в зависимости от оцениваемого объекта могут быть:

- показатели динамики состояния пациентов при оценке эф­фективности лечебно-диагностического процесса;

- показатели динамики их здоровья при оценке здоровья оп­ределенных контингентов (например, переход из одной диспансерной группы в другую);

- удовлетворенность пациента, медицинского работника;

- показатели качества медицинской помощи.

Для того, чтобы оценить эффективность т.е. степень дости­жения конкретных результатов, лечащий врач и заведующий отде­лением в каждом конкретном случае должны планировать реально достижимый результат. Эталоны или стандарты конкретных ре­зультатов разрабатывают главные специалисты для каждого учре­ждения с учетом материально-технической базы, кадровых ресур­сов, их квалификации.

В условиях внедрения независимой экспертизы качества ме­дицинской помощи и изменения системы оплаты труда медицин­ских работников по конечным результатам предполагается широ­кое применение в здравоохранении метода экспертных оценок. При этом важнейшей задачей является совершенствование спосо­бов экспертизы и методов анализа полученных результатов, выра­ботка у организаторов здравоохранения и клиницистов навыков по адекватному использованию результатов экспертных оценок, а главное профессиональная подготовка экспертов лечебно-профилактических учреждений, органов здравоохранения, врачеб­ных ассоциаций, страховых организаций, обществ потребителей медицинских услуг и т.д. Применение метода экспертных оценок может быть широко использовано при анализе полноты и сроков обследования качества лечебного процесса, правильности и сроков диагностики, адекватности сроков пребывания больного в стацио­наре и на больничном листе в поликлинике, обоснованности госпи­тализации анализа летальных исходов в стационаре и на дому, пре­емственности в работе лечебно-профилактических учреждений и т.д.

Экспертиза качества медицинской помощи - это исследова­ние качества выполнения медицинской технологии, адекватности использования имеющихся ресурсов (эффективности лечения), степени риска возникновения травмы или заболевания в результате медицинского вмешательства (ятрогении) и удовлетворенности па­циента медицинским обслуживанием с вынесением мотивирован­ного заключения. Экспертиза качества медицинской помощи в первую очередь направлена на защиту интересов потребителей ме­дицинских услуг и одновременно является инструментом защиты профессионально производителей медицинских услуг - от необос­нованных претензий потребителей. Поэтому инициаторами (заказ­чиками) экспертизы качества медицинской помощи могут быть представители органов государственного управления, страховых медицинских организаций, руководители лечебно-профилак­тических учреждений, лицензионные комиссии, другие профес­сиональные и общественные организации, а также отдельные врачи и пациенты.

В задачи экспертного метода входит выявление дефектов в работе лечебно-профилактических учреждений различных уров­ней, недостатков в работе отделений, кабинетов или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к недостат­кам в работе, особенно в том случае, когда эти факторы трудно учитываются. При этом результаты экспертных оценок следует рассматривать на фоне уровня и динамики из официальной стати­стической документации.

Анализ результатов экспертных оценок должен явиться осно­ванием для разработки мероприятий по устранению выявленных недостатков в работе.

Основными этапами в проведении экспертных оценок каче­ства медицинской помощи являются: формирование целей и задач экспертизы, составление программ исследования, выбор источни­ков информации, отбор необходимого числа документов, выбор экспертов, непосредственное проведение экспертизы и анализ ре­зультатов исследования.

Успех проводимых экспертных оценок во многом определя­ется четкостью постановки цели и задач исследования. После окончательного установления цели экспертной оценки следует оп­ределить перечень показателей, необходимых для достижения этой цели. В практике здравоохранения большую роль играет отбор экспертами необходимых показателей эмпирическим путем.

Исходя из ожидаемых показателей и требуемой для их полу­чения информации, составляется программа исследования и оформляется карта экспертной оценки.

Процедура экспертизы завершается составлением мотивиро­ванного экспертного заключения, в котором основное внимание обращается обоснованию оценки качества медицинской помощи. Выводы по результатам экспертизы должны быть четкими, объек­тивными, обязательно содержать рекомендации инициатору (заказ­чику) экспертизы в виде перечня мероприятий по устранению вы­явленных недостатков в работе медицинского учреждения, его подразделения или отдельного специалиста и тем самым способст­вовать повышению качества медицинской помощи.

Экспертиза предусматривает выявление фактов (идентифи­кацию) врачебных ошибок, допущенных при оказании медицин­ской помощи, с указанием реальных и возможных их влияний на течение заболевания.

Опыт показал, что для практических целей и оперативного управления качеством лечебно-диагностического процесса, а также для удобства вычисления экстенсивных показателей достаточно подвергнуть экспертной оценке 50-100 карт стационарных и амбу­латорных больных. При анализе документации стационара исполь­зуется и поликлиническая документация данного больного или до­кументация станции скорой помощи. Врач-эксперт на каждый во­прос, поставленный в карте, отвечает знаком плюс при поло­жительной оценке и знаком минус при отрицательной.

Метод экспертной оценки позволяет не только выявить не­достатки, но и проверить, как они исправляются. Через любой промежуток времени экспертную оценку повторяют по тем же во­просам, и полученные данные сравнивают, что позволяет судить об улучшении или ухудшении показателей каждого пункта эксперт­ной оценки и вопроса в целом. Полагаем, что этот метод является объективным, так как, применяя его, можно проверить любой во­прос, любую службу и получить конкретные данные об использо­вании коек и о постановке лечебно-диагностического процесса.

Нами разработаны программы экспертных оценок раз­личных видов медицинской помощи. Приводим примерную про­грамму экспертной оценки качества диспансеризации больных:

1. Своевременность взятия на диспансерный учет по данно­му заболеванию /учитывается стадия и тяжесть заболевания/.

2. Соблюдение сроков осмотров /регулярность наблюдения/ по нозологическим формам.

3. Проведены ли необходимые лабораторные и другие диаг­ностические исследования /сравнивают перечень обследования, предусмотренных схемой - программой диспансерного наблюдения по данной нозологической форме/.

4. Полнота и своевременность консультаций со специали­стами /окулист, невропатолог, стоматолог, хирург и др./ - проведе­на, не проведена.

5. Выполнение плана лечебно-оздоровительных мероприятий:

- госпитализация с профилактической целью /необходима,
проведена, не проведена/;

- своевременность и качество противорецидивного лечения в условиях амбулаторий /оценивает применение апробирован­ных схем профилактического лечения по предупреждению рецидивов ревматизма, язвенной болезни и т.д., а также со­временных методов лечения/;

- полнота и своевременность использование физиотерапевти­ческих методов лечения, массажа, ЛФК;

- лечение в санаториях-профилакториях /необходима, прове­дена, не проведена/;

- санация очагов хронической инфекции / необходима, прове­дена, не проведена/;

- диетическое питание /необходимо, назначено, не назначено/;

- трудоустройство /необходимо, трудоустроено/.

6. Учитывается ли при составлении индивидуального плана лечебно оздоровительных мероприятий таких факторов как, улуч­шение условий труда и быта в соответствии с нозологической формой, тяжестью заболевания и профессией больного.

7. Анализ эффективности диспансеризации (улучшение, вы­здоровление, снижение заболеваемости с временной утратой тру­доспособности, первичного выхода на инвалидность, смертность и др.).