Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторная и инструментальная диагностика изложена в табл. 4.

Запомните! Начальный диагноз является не более чем научной гипотезой, которая нуждается в подкреплении или исключении с помощью дополнительных методов исследования.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика поражений миндалин у лихорадящих больных

Таблица 4. Лабораторные и инструментальные исследования при лихорадочных состояниях

Этапы дифференциально-диагностического поиска в соответствии с нозологией

Хронический тонзиллит сравнительно редко служит причиной субфебрилитета. Жалобы могут отсутствовать или сводиться только к ощущению неловкости, инородного тела в глотке. Возможны неврологические боли, отдающие в шею и ухо. Отмечается также вялость, снижение работоспособности. Субфебрильная температура выявляется обычно в вечернее время. При осмотре обнаруживают гиперемию и утолщение небных дужек, увеличение миндалин, а при склерозирующей форме хронического тонзиллита - атрофию миндалин. Миндалины при этом рыхлые. Лакуны расширены. Выявляются гнойные пробки. Необходимо наблюдение за пациентом в течение 3-5 дней, и, если присоединяется жалоба на боль в горле при глотании, это может быть стадией фолликулярной или лакунарной ангины. Если течение неосложненное (тонзиллярным абсцессом), предполагается сотрудничество отоларинголога и поликлинического терапевта.

Грипп характеризуется острым началом. Лихорадка достигает максимума (39-40 °С) в 1-й день болезни, при неосложненном гриппе длится обычно от 1 до 5 дней. В клинике ярко выражены интоксикационный синдром, трахеит, катаральные явления, возможен геморрагический синдром.

Аденовирусная инфекция сопровождается повышением температуры тела с небольшим ознобом. Лихорадка может удерживаться в течение 1-3 нед. Температурная кривая носит постоянный характер и иногда бывает 2-волновой. Характерны конъюнктивит, лимфаденопатия, длительное, волнообразное течение заболевания. Грипп и аденовирусная инфекция (при отсутствии осложнений) лечатся в амбулаторных условиях участковым терапевтом.

При одонтогенной очаговой инфекции нередко субфебрильная температура регистрируется в утреннее время (до 11-12 ч), так как ночью создаются наиболее благоприятные условия для всасывания токсинов в кровь. Характерно плохое самочувствие после ночного сна. В вечернее время температура тела чаще нормальная.

Одонтогенный хронический гайморит может сопровождаться слабостью, недомоганием, субфебрилитетом, головными болями, возникающими в вечернее время, иногда он бывает односторонним. Отмечаются затруднение носового дыхания, неприятные ощущения в носоглотке и гортани. Наблюдается 1- или 2-сторонний слизисто-гнойный или гнойный ринит с отделяемым, которое имеет неприятный запах. Одонтогенный гайморит часто сопровождается зубной болью. При осмотре иногда отмечается отечность щеки и века, пальпация гайморовой пазухи на стороне поражения болезненна. Для уточнения диагноза рекомендуются рентгеноскопия придаточных пазух носа (затемнение на стороне поражения), ультразвуковое исследование (УЗИ), консультация врача-отоларинголога для уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики ведения.

Субфебрилитетом может сопровождаться и хронический периодонтит, чаще апикальный. Отмечается болезненность при надавливании на больной зуб, гиперемия и отечность слизистой десен около больного зуба, болезненность при пальпации. Нередко субфебрилитет наблюдается при нагноении зубных кист, которые в 3 раза чаще располагаются на верхней челюсти. Довольно часто нагноение зубной кисты сочетается с гайморитом. Необходим осмотр стоматолога. Делают рентгенограммы верхней и нижней челюстей.

При в ялотекущем хроническом среднем отите отмечаются постоянные или периодические выделения из наружного слухового прохода, а при образовании сращений между барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости - снижение слуха. Также бывают головокружение, головная боль. Возможен периодический субфебрилитет, особенно в случае присоединения осложнений.

При субфебрилитете должна быть исключена хроническая урогенитальная инфекция, в частности хронические сальпингоофорит, пиелонефрит, простатит. Хронический сальпингоофорит - одно из самых частых воспалительных заболеваний у женщин. Часто причиной этого заболевания являются инфекционные и венерические болезни с вовлечением урогенитального тракта: хламидиоз, гонорея, микоплазменная инфекция, урогенитальный герпес. Обострение процесса наступает под влиянием переохлаждения, в период менструации или переутомления. Больные предъявляют жалобы на ноющие, тупые боли внизу живота, повышение температуры тела, частые перемены настроения, снижение трудоспособности. При хроническом сальпингоофорите развивается стойкое трубное бесплодие. Для диагностики необходима консультация гинеколога с целью дальнейшего обследования и лечения.

Хронический пиелонефрит - сравнительно частая причина обращения больных в поликлинику. У женщин частота данного заболевания гораздо выше, чем у мужчин. До 30% женщин хотя бы раз в жизни переносят инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Надежность диагноза зависит от правильной методики сбора мочи и быстроты доставки ее в лабораторию. Хронический пиелонефрит часто развивается исподволь, постепенно. Жалобы могут отсутствовать или иметь общий характер (слабость, повышенная утомляемость), отмечается субфебрильная температура, познабливание, могут беспокоить боль в поясничной области, расстройство мочеиспускания, изменение цвета и характера мочи (полиурия, никтурия); повышение артериального давления (АД) носит сначала транзиторный характер, затем становится стабильным и значительно выраженным.

Диагноз необструктивного (первичного) острого пиелонефрита обычно не вызывает затруднений. Важное диагностическое значение имеют (кроме общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко) эндоскопические (хромоцистоскопия) и инструментальные (УЗИ, внутривенная урография, КТ) методы исследования. Данный контингент пациентов должен наблюдаться у терапевта и уролога поликлиники.

Хронический холецистит в несколько раз чаще встречается у женщин, особенно при ожирении, а также при наличии других предрасполагающих факторов (перенесенный вирусный гепатит, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), редкое, нерегулярное питание, ахолический гастрит). Не исключается безболевое (латентное) течение, сопровождающееся субфебрилитетом, но такой вариант достаточно редок. Обычно имеются боли в правом подреберье, характер которых во многом определяется сопутствующей холециститу дискинезией. В случае развития перихолецистита боли могут носить постоянный характер. Они усиливаются при быстрой ходьбе, беге, тряске. Нередки диспепсические явления (тошнота, горечь во рту, отрыжка), астенический или астеновегетативный синдром. Иногда возникают артралгии, рецидивирующая крапивница, обусловленные микробной сенсибилизацией с последующим повышением чувствительности и к экзогенным факторам. При объективном исследовании типична болезненность в правом подреберье при пальпации. Симптомы, связанные с непосредственным раздражением пузыря при постукивании или сотрясении (Кера, Образцова-Мерфи, Грекова-Ортнера), положительны даже в фазе ремиссии. Лабораторные методы диагностики: общий анализ крови малоинформативен. Острофазовые показатели в биохимическом анализе крови, увеличение гликопротеидов в желчи (порция Б) при дуоденальном зондировании могут свидетельствовать об активности воспалительного процесса в желчном пузыре. Дуоденальное зондирование, посев пузырной желчи (более доказателен высев кишечной палочки, протея, энтерококка) биохимические исследования пузырной желчи, холецистография, УЗИ позволяют подтвердить диагноз. При невыраженном обострении хронического холецистита допускается амбулаторное лечение.

Хронический бронхит. При данном заболевании особо следует обратить внимание на факторы риска: загрязнение воздуха, курение, профессиональные вредности, наследственность.

Больные предъявляют жалобы на повышение температуры тела, одышку, кашель со свистящим дыханием и отхождением мокроты. В диагностике помогает объективное обследование (участие в дыхании вспомогательных мышц, тахипноэ, жесткое дыхание с признаками ослабления, в конце выдоха сухие хрипы) и флюорография органов грудной клетки.

Лихорадка при пневмонии сопровождается кашлем, интоксикацией, плевральной болью, физикальными признаками уплотнения легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония, голосовое дрожание, локальные влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, крепитация). Окончательный диагноз устанавливается после клинического анализа крови, мокроты, исследования функции внешнего дыхания (ФВД), рентгенографии органов грудной клетки, определения газового состава крови. При неосложненном течении пневмонию и обострение хронического бронхита можно лечить амбулаторно.

Субфебрилитет может быть проявлением ревматизма (ревматической лихорадки). Первичный ревмокардит встречается преимущественно в детском и юношеском возрасте. Учитываются эпидемиологические данные (стрептококковое окружение больного, связь болезни с перенесенной ангиной или другой стрептококковой инфекцией). Через некоторое время после такой инфекции (латентный период длится 1-3 нед) появляется немотивированная утомляемость, субфебрилитет, потливость, суставные симптомы (артралгии, реже артриты) миалгии. Субфебрилитет чаще отмечается при подостром, затяжном, непрерывно рецидивирующем течении ревматизма, при активности I-II ст.

Для диагностики ревматизма наиболее важно выявление признаков текущего ревмокардита. Другие признаки ревматического процесса (хорея, васкулиты, плеврит, ирит, подкожные ревматические узелки, кольцевидная эритема и т.д.) встречаются в настоящее время редко, преимущественно у больных молодого возраста и при III ст. активности, когда температура достигает фебрильных цифр. В периферической крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышением СОЭ. Характерны появление СРБ, повышение уровня сиаловых кислот, фибриногена, а₂- и 7-глобулинов, церулоплазмина (> 0,25 г/л), серомукоида (> 0,16 г/л), а также нарастание титров антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК) - более чем 1:300, противострептококковых антител, анти-О-стрептолизина (АСЛ-О) - более чем 1:250. Применяется также комплекс методов, уточняющих характер поражения сердца (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, исследование сократительной функции миокарда). Необходимо стационарное лечение с последующим наблюдением у терапевта поликлиники.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) стал встречаться в практической деятельности врача-терапевта поликлиники значительно чаще, чем раньше, а трудности диагностики нисколько не уменьшились. При первом обращении к врачу и даже при длительном наблюдении в течение 2-3 мес это заболевание распознается редко. В подавляющем большинстве случаев правильный диагноз устанавливается поздно, когда появляются уже выраженные изменения сердечно-сосудистой системы. Это обстоятельство может быть связано и с тем, что в последние годы наблюдаются значительные изменения этого заболевания. Болезнь целесообразно лечить в стационаре, но своевременно диагностировать ее необходимо в поликлинике. Заболевание может начаться внезапно и развиваться постепенно. Наиболее ранним и ведущим симптомом является повышение температуры тела, которая и заставляет пациента обратиться к врачу. Лихорадка может иметь самый разнообразный характер и различную продолжительность. Она длится днями, неделями имеет волнообразный или постоянный характер, у некоторых больных повышаясь только в определенное время суток, оставаясь в норме в остальные часы, особенно в часы привычного измерения (утром и вечером). Поэтому при подозрении на ИЭ врач должен рекомендовать пациенту проводить 3-4-разовую термометрию в течение суток на протяжении нескольких дней. Раннее и особенно бессистемное назначение антибиотиков может не только стушевать клиническую картину заболевания, но и быть причиной получения отрицательной гемокультуры. Если повышенная температура сохраняется на протяжении 7-10 дней, рекомендуется, предварительно исключив пневмонию, другие воспалительные процессы, сопровождающиеся повышением температуры тела, тщательно обследовать больного, обязательно произвести бактериологическое исследование крови. При подозрении на ИЭ кровь на гемокультуру желательно брать как можно в более ранние сроки с момента заболевания многократно до того, как больного начнут лечить антибиотиками.

Такие проявления заболевания, как озноб или познабливание, наблюдаются практически у всех больных первичным ИЭ. Следует отметить повышенную потливость головы, шеи, верхней половины туловища. Потоотделение, возникающее в момент снижения температуры, не облегчает состояние больного. Снижается трудоспособность, ухудшается аппетит, снижается масса тела. У таких пациентов необходимо выяснить, не перенесли ли они незадолго до начала настоящего заболевания какого-либо хирургического вмешательства, во время которого могла быть внесена инфекция; наличие васкулита, спленомегалии, снижение гемоглобина, стойкое повышение СОЭ. Необходима госпитализация больного в стационар, а при выписке из стационара больные должны постоянно наблюдаться участковым терапевтом или кардиологом поликлиники.

Если больной страдает пороком сердца с нарушением ритма, появление лихорадочного синдрома может быть проявлением тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Причиной ее чаще всего бывает хронический тромбофлебит, послеоперационный период (особенно при длительном постельном режиме). Пациенты жалуются на загрудинные боли, резко выраженную одышку. В план обследования должны входить: клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенография органов грудной клетки, ангиография малого круга кровообращения, радиоизотопное сканирование легких.

Миокардиты. В анамнезе у таких пациентов имеется указание на перенесенные инфекции. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, одышку, слабость, адинамию. При физикальном обследовании обращает на себя внимание систолический шум над верхушкой сердца и увеличение его размеров. Необходимо выполнить клинический и биохимические анализы крови, исследовать острофазовые показатели, ЭКГ, ЭхоКГ. Такие пациенты госпитализируются в кардиологический стационар для дообследования и лечения, с последующим наблюдением участкового терапевта и кардиолога.

Если попытка связать субфебрилитет с очагами неспецифической хронической инфекции не привела к конкретному диагностическому решению, то необходимо исключить туберкулез, особенно при отягощенном (даже минимально) анамнезе в этом отношении. В последние годы во всем мире резко возросла заболеваемость этой инфекцией. Повышение температуры тела при туберкулезе может наблюдаться длительное время, без локализации процесса в каком-либо органе. Больные жалуются на снижение работоспособности, потливость, головные боли. Течение процесса отличается монотонностью и однообразием, самочувствие улучшается в летнее время. Чаще всего микобактериями поражаются легкие. Сначала кашель бывает сухим или с отделением небольшого количества мокроты. Такое состояние часто расценивают как обычное острое респираторное заболевание. Основными методами обнаружения туберкулеза легких является микроскопическое исследование мокроты и рентгенография грудной клетки больных, реакция Перке-Манту, исследование промывных вод при бронхоскопии. Органы ЖКТ поражаются туберкулезом редко, но при этом отмечается крайний полиморфизм (чаще в процесс вовлекается кишечник). Пальпация живота болезненна в правой подвздошной области и около пупка, при увеличении мезентеральных лимфатических узлов их можно пропальпировать. В этом случае необходимы обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости, при выполнении которых обнаруживаются обызвествленные лимфатические узлы, кальцинаты; лапароскопия, диагностическая лапаротомия. Особо следует помнить о возможности поражения туберкулезом мочеполовой системы. При туберкулезе придатков матки обычно поражаются маточные трубы. Яичники поражаются редко. Характерны перифокальные спаечные изменения, пельвиоперитонит. Как правило, в анамнезе имеются сведения о перенесенном туберкулезе, часто протекавшем с явлениями плеврита, перитонита. Характерны нарушение менструальной функции, альгоменорея, бесплодие. Такие больные должны быть проконсультированы у фтизиатра.

При бруцеллезе учитывается эпидемиологический анамнез: контакт с животными (овцы, козы), употребление сырого мяса и молока, участие в переработке сырья животного происхождения, а также зимне-весенняя сезонность болезни. Характерны длительное повышение температуры тела, сопровождающееся ознобами и проливными потами, хорошая переносимость лихорадки, боли в суставах, симптоматика бронхита, пневмонии. В общем анализе крови отмечаются нормоцитоз и лейкопения, лимфоцитоз. На 5-е сут возникает положительная реакция агглютинации Райта-Хеддльсона, диагностическим считается титр 1:200.

У больного малярией в анамнезе есть указания на пребывание в эндемичных районах и недостаточную профилактику. При гемотрансфузиях заражение наблюдается редко. В 1-е сут болезни (особенно при тропической малярии) лихорадка может быть постоянной или иметь неправильный характер. Затем она становится пароксизмальной, с определенной периодичностью. В связи с гемолитическим синдромом возникает желтуха. После нескольких приступов лихорадки отмечается гепатоспленомегалия. В общеклиническом анализе крови выявляются признаки гемолитической анемии, нейтрофилии, при биохимическом исследовании крови - повышение непрямого билирубина. Исследование на плазмодии малярии крови в толстой капле и тонком мазке с окраской по Романовскому-Гимзе проводится неоднократно, как в период лихорадки, так и без нее.

Клинические проявления токсоплазмоза отличаются полиморфизмом. При тифозной форме на 4-7-й день болезни возникает макуло-папулезная сыпь по всему телу. Часто обнаруживается лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Заболевание протекает тяжело. При энцефалитной форме в клинической картине доминируют поражения ЦНС (энцефалит, менингит). Показана консультация инфекциониста и госпитализация в инфекционную больницу.

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейн-Барра. Он проявляется повышением температуры тела, воспалением глоточных миндалин, увеличением лимфатических узлов и появлением в крови атипичных мононуклеаров и гетерофильных антител. Инкубационный период составляет у молодых людей 4-6 нед. Продромальный период, во время которого наблюдаются утомляемость, недомогание, миалгия, может длиться от 1 до 2 нед. Затем появляются лихорадка, боли в горле, увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются заднешейные и затылочные), спленомегалия (на период до 2-3 нед). Лимфатические узлы симметричны, болезненны, подвижны. У 5% больных возникает пятнисто-папулезная сыпь на туловище и руках. При подозрении на инфекционный мононуклеоз необходимо серологическое исследование: определение гетерофильных антител к иммуноглобулинам класса М (IgM), титра специфических антител к вирусу Эпштейн-Барра.

Хронический вирусный гепатит. В редких случаях это заболевание может протекать с гипертермией в качестве ведущего симптома, иногда и без существенного увеличения печени. Также вероятно возникновение диспепсии (плохой аппетит, тошнота, рвота, тупые боли в области печени, подложечной области), артралгий (боли в суставах, ломящие боли в костях и мышцах), астеновегетативного (снижение работоспособности, слабость, головная боль, нарушение сна) и катарального синдромов, возможен кожный зуд. Диагноз устанавливается на основании функциональных проб печени, анализа крови, анализа мочи, выявления австралийского антигена (HBsAg), сканирования печени, в сомнительных случаях производят лапароскопию и биопсию печени.

Неспецифическим язвенным колитом (НИК), который является некротизирующим воспалением слизистой оболочки прямой и ободочной кишки неизвестной этиологии, страдают люди всех возрастов, но чаще женщины (в 1,5 раза) 20-40 лет. Больные предъявляют жалобы на многократный жидкий стул с примесью гноя, крови и иногда слизи до 20 и более раз в сутки, тенезмы, схваткообразные боли по всему животу. Типичным является усиление болей перед актом дефекации и ослабление после опорожнения кишечника. Прием пищи также усиливает боль. Практически все больные жалуются на слабость, похудание, становятся обидчивыми, плаксивыми. Наблюдаются бледность и сухость кожи, слизистых оболочек, резкое снижение тургора кожи, тахикардия, артериальная гипотония, уменьшение диуреза, гепатоспленомегалия. Толстая кишка при пальпации болезненная, урчит. Характерно возникновение узловой эритемы. Могут возникать ириты, конъюнктивиты, блефариты. Для диагностики необходимо выполнить общий анализ крови, в котором определяются признаки железодефицитной или В₁₂-дефицитной анемии, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; биохимическое исследование крови (помогает установить степень нарушения белкового и электролитного обмена, поражение печени и почек); копрологическое исследование (отражает степень воспалительно-деструктивного процесса, возможна резко положительная проба Трибуле, определяются растворимые белки в кале); бактериологическое исследование кала (для исключения дизентерии и других кишечных инфекций). Если противодизентерийная терапия неэффективна, то необходимо провести эндоскопию и микроскопию биоптата слизистой оболочки.

Болезнь Крона - это хроническое прогрессирующее гранулематозное воспаление кишечника. Чаще патологический процесс поражает тонкую кишку. К проявлению собственно кишечных поражений относят следующие жалобы: боль в животе, диарею, синдром недостаточного всасывания, поражение аноректальной области (свищи, трещины, абсцессы). К внекишечным признакам относят повышение температуры, анемию, снижение массы тела, артрит, узловую эритему, атрофический стоматит, поражение глаз. Алгоритм обследования включает в себя выполнение:

- общеклинического анализа крови (анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ);

- биохимического исследования крови, которое отражает нарушение белкового, жирового и электролитного обмена (гипоальбуминемия, гиполипидемия, гипогликемия, гипокальциемия);

- анализа кала (микроскопия, химическое и бактериологическое исследование);

- колоноскопии;

- биопсии.

Показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение.

В процессе дифференциально-диагностического поиска не следует забывать о системном заболевании соединительной ткани - ревматоидном артрите (РА). Типичному суставному синдрому в течение нескольких месяцев может предшествовать продромальный период с характерными мигрирующими суставными болями (обычно в мелких суставах), периодическим повышением температуры тела, общими симптомами (уменьшение массы тела, снижение работоспособности, аппетита). Диагностика основывается на внимательном изучении анамнеза заболевания, жалобах, данных объективного анализа, лабораторных исследований (наличие острофазовых реакций), определении ревматоидного фактора (РФ), рентгенографии пораженных суставов (ранний достоверный признак - остеопороз эпифизов костей), УЗИ, ЭКГ. Больные с подозрением на РА могут быть полностью обследованы в поликлинике. При амбулаторном лечении больной освобождается от работы до снижения активного воспалительного процесса (ориентировочно на 1-2 мес). Больные, обратившиеся впервые при подозрении на РА с высокой степенью активности, должны быть госпитализированы в профильное отделение.

Изолированная лихорадка может явиться дебютом системной красной волчанки. При возникновении у молодой женщины лихорадки, чувствительной к жаропонижающим средствам и полностью резистентной к антибиотикам, особенно в сочетании с лейкопенией, всегда необходимо исследование крови на присутствие клеток красной волчанки (Lupus Erythematosus cells - LE-клетки), антител к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК), антинуклеарного фактора.

Узелковый периартериит иногда также начинается с изолированной упорной лихорадки. Но этот период, как правило, непродолжителен, и системные поражения выявляются раньше, чем при других диффузных болезнях соединительной ткани.

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - хроническое системное воспалительное заболевание суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования межпозвоночных суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Могут вовлекаться в процесс сердце, почки и глаза. Установлена наследственная предрасположенность.

В начальной стадии жалобы на ноющие боли в пояснично-крестцовой области, возникающие при длительном пребывании в одном положении, чаще в ночное время, особенно к утру. Имеется нарушение осанки и походки, которая меняется: больной двигается, широко расставляя ноги и совершая качательные движения головой. Диагностически данное заболевание подтверждается на основании изменений в крови - анемия, увеличение СОЭ, увеличение а₂-глобулинов, СРБ, увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и иммуноглобулинов класса G (IgG). При рентгеноскопии выявляются сакроилеит, анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, поражение межпозвоночных суставов.

При злокачественных новообразованиях в некоторых случаях происходит выработка эндогенных пирогенов в достаточно больших количествах, даже при небольших размерах опухоли. Гипертермический эффект может быть практически единственным клиническим проявлением заболевания. К группе так называемых температурящих опухолей относят гипернефрому, лимфому, рак желудка, острый лейкоз. Нередко лихорадочный синдром возникает при метастазах различных опухолей в кости. Лихорадка также может быть связана с распадом быстрорастущей опухоли, но в этих случаях имеются отчетливые местные симптомы. Цитостатики могут приостановить продукцию опухолевых эндогенных пирогенов. Диагностический поиск должен осуществляться во всех направлениях.

При лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах выраженность лихорадки не зависит от морфологического варианта болезни. У лиц молодого и среднего возраста тщательно исключается абдоминальная форма лимфогранулематоза, рекомендовано УЗИ органов брюшной полости, нижняя лимфоангиография.

При длительном субфебрилитете не следует исключать болезнь, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), которая остается малоконтролируемой инфекцией и все больше приобретает пандемический характер (так как в России увеличилось число людей, употребляющих наркотики). На ее фоне трудно распознаются так называемые оппортунистические инфекции, которые протекают атипично. Например, пневмоцистная пневмония - самое частое осложнение синдрома приобретенного иммунодефицита человека (СПИД). Даже при достаточно массивном поражении легких она может проявиться субфебрильной температурой, редким кашлем по утрам, общей слабостью и умеренной одышкой.

Не следует забывать о сифилисе и других венерических заболеваниях, встречаемость которых увеличилась за последние годы в 10 раз.

Если субфебрилитет является достоверным фактом и тщательный расспрос и осмотр больного, а также принятые в процессе первичного обследования лабораторно-инструментальные методы не дают сколько-нибудь убедительных факторов в пользу установления возможной его причины, то целесообразно в круг дифференциальной диагностики прежде всего включить НЦД, тиреотоксикоз. Важнейшим центром регуляции вегетативных функций организма, местом взаимодействия нервной и эндокринной систем является гипоталамус. Нервные центры гипоталамуса осуществляют регуляцию обмена веществ, обеспечивая гомеостаз и терморегуляцию.

Психовегетативный синдром (ПВС) более известен нашим врачам под названием «вегетативная дистония». Крайне сложно отличить соматические жалобы пациента, вызванные органной патологией, от жалоб, обусловленных вегетативной дисфункцией.

1. Активный расспрос пациента позволяет выявить наряду с актуальными жалобами нарушения в других органах и системах, так называемые полисистемные вегетативные расстройства:

1) со стороны нервной системы - несистемное головокружение, ощущение неустойчивости, чувство дурноты, предобморочные состояния, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, болезненные мышечные судороги;

2) со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гиперили гипотензия, дистальный акроцианоз, феномен Рейно, волны жара и холода;

3) со стороны респираторной системы - ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание, «ком» в горле, ощущение утраты автоматизма дыхания, зевота;

4) со стороны гастроинтестинальной системы - тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка, метеоризм, урчание, запоры, поносы, абдоминальные боли;

5) со стороны терморегуляционной системы - неинфекционный субфебрилитет (в ночное время температура часто нормализуется, при измерении температуры в 3 точках - типичная асимметрия, не исчезает в ответ на антибактериальную терапию), периодические ознобы, диффузный или локальный гипергидроз;

6) со стороны урогенитальной системы - поллакиурия, цисталгии, зуд и боли в аногенитальной зоне.

2. Жалобы пациента сопряжены с:

- нарушениями сна (диссомнией);

- раздражительностью по отношению к привычным жизненным ситуациям (например, повышенная чувствительность к шуму);

- чувством постоянной усталости;

- нарушением внимания;

- изменением аппетита;

- нейроэндокринными расстройствами.

3. Появление или усугубление интенсивности жалоб пациентов связано с динамикой актуальной психогенной ситуации.

4. Редукция жалоб под влиянием психофармакологических средств. ПВС чаще всего страдают женщины.

Нарушение терморегуляции гипоталамического генеза с развитием субфебрилитета наблюдается при опухолях, травмах, инфекционных и сосудистых процессах в этой области. Характерна кожная термоасимметрия. Общее состояние больного существенно не страдает даже в период высокой температуры. Возможны гипертермические кризы с резким пароксизмальным повышением температуры. При этом часто возникают другие проявления гипоталамического синдрома, например симпатико-адреналовые кризы с повышением АД, тахикардией, ознобом, одышкой, чувством страха. Для уточнения диагноза необходимо неврологическое обследование (КТ головного мозга и т.д.) с участием невролога.

Нарушение терморегуляции с постоянным субфебрилитетом, не поддающимся действию анальгетических препаратов, встречается при тиреотоксикозе. Это синдром, обусловленный действием избытка тиреоидных гормонов на ткани-мишени. Больные предъявляют жалобы на раздражительность, эмоциональную лабильность, бессонницу, тремор конечностей, потливость, частый стул, непереносимость жары, потерю веса, несмотря на обычный аппетит, одышку, приступы сердцебиения. У молодых преобладает неврологическая, а у пожилых - сердечно-сосудистая симптоматика. При осмотре кожа теплая, ладони горячие, волосы тонкие, тремор пальцев и кончика языка. Характерен пристальный или испуганный взгляд, глазные симптомы, синусовая тахиаритмия, мерцательная аритмия, кардиомегалия. Установлению диагноза помогают: отчетливо выраженная симптоматика, лабораторные и инструментальные методы, такие как исследование крови на гормоны щитовидной железы - трийодтиронин (Т3), тетрайодтиронин (Т4), тиреотропный гормон (ТТГ), УЗИ, МРТ. Целесообразна консультация эндокринолога.

Затяжной субфебрилитет возможен при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях. В план обследования у больных с длительным неясным субфебрилитетом должны быть в