ОТДЕЛЕНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Реферат
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТЫГРУДНОГО ОТДЕЛА.
Выполнил: резидент врач Шарипов М. К.
Принял: д.м.н. профессор Миербеков Е. М.
Алматы 2018
Содержание
1. Введение.
2. Кровоснабжение спинного мозга
3. Методы защиты спинного мозга
А) Поддержание адекватной перфузии спинного мозга.
Б) Дренирование спинномозговой жидкости
В) Гипотермия
Г) Лекарственные средства
4. Лечения спинного мозга
5. Список литературы
6. Заключения
Актуальность. Аневризмы грудного и торакоабдоминального отделов аорты остаются одной из сложнейших проблем в сосудистой хирургии. Современное развитие диагно- стики, принципов ведения интраоперационного периода и послеоперационной помощи позволило существенно снизить летальность и расширить показания для операции. Несмотря на применение различных методов защиты, риск периоперационных осложнений остается высоким. M. E. DeBakey и соавторы, проанализировав результаты 659 операций, выявили, что большинство случаев интраоперационных осложнений и смертности при резекции аневризм нисходящего от- дела грудной аорты было обусловлено кардиальными осложнениями (48%), интраоперационным кровотечением (14,4%), легочными осложнениями (14,4%) и разрывами других частей аорты (16,3%). В структуре причин поздней смертности преобладали кардиальные причины (30,6%) [1].
Параплегия или парапарез, встречающиеся как одно из осложнений после операций по поводу аневризмы грудного или брюшного отдела аорты, являются нечастым, но хорошо известным явлением. Имеется множество сообщений о случаях ишемии спинного мозга после плановой операции протезирования по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, приводящих к параплегии, несостоятельности сфинктера и диссоциированной потере чувствительности. В соответствии с классификацией Gloviczki и соавт. (1991) это осложнение относится к ишемии спинного мозга II типа, более известного как синдром передней спинномозговой артерии. Этот синдром является наиболее распространённым неврологическим осложнением после операций на брюшном отделе аорты и встречается с частотой 0,1–0,2%. Среди причин, вызывающих синдром передней спинномозговой артерии, рассматривается интраопера- ционная гипотензия, эмболия и длительное пережатие аорты, но основной причиной считается нарушение кровоснабжения спинного мозга. В представленном обзоре литературы подчёркивается важная роль передней спинномозговой артерии, уделяя особое внимание большой корешковой артерии, или артерии Адамкевича (arteria radicularis magna), а также коллатеральному кровотоку в области органов таза. Несмотря на сообщения о спонтанном восстановлении после возникновения этого осложнения, полное выздоровление отмечается редко, и чёткое понимание этого факта и профилактика остаются крае- угольным камнем лечения. Однако, к сожалению, ишемия спинного мозга после операций на брюшном отделе аорты, не является абсолютно предотвратимым событием.
Инфаркт спинного мозга после плановой операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты является тяжёлым и катастрофическим осложнени- ем. Встречается оно нечасто, поэтому с трудом поддаётся прогнозированию, однако его последствия оказывают крайне негативное влияние на больного, членов его семьи и на хирурга. Повреждение спинного мозга II типа, также известное как синдром передней спинномозговой артерии, представляет собой одну из форм ишемии спинного мозга, ко- торая может наблюдаться после хирургического вмешательства на брюшном отделе аорты. Целью настоящего обзора является анализ ана- томии сосудов спинного мозга, выявление механиз- мов ишемического повреждения спинного мозга, обсуждение возможных этиологических факторов, а также хирургических рекомендаций, которые направлены на снижение частоты этого крайне тяжёлого осложнения.
АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА. Артериальное кровоснабжение спинного мозга состоит из внутренней и внешней сети артерий [1]. Внутреннее кровоснабжение включает три продольные системы: одна передняя и две задние позвоночные артерии. Продольно направленные сосуды отходят на уровне верхнего шейного отдела спинного мозга [1]. Каждая из задних спинномозговых артерий от- ходит от задней нижней мозжечковой артерии, тер- минальной ветви позвоночной артерии, и образует сплетение на задней поверхности спинного мозга, артериальную сосудистую корону. Они образуют анастомозы между передней и задней спинномоз- говыми артериями и обеспечивают непрерывное кровоснабжение по всей длине спинного мозга. Однако этих анастомозов недостаточно для под- держания адекватного кровообращения в спинном мозге [1–Отделение хирургии, Королевский колледж, Лондон, Великобритания Параплегия или парапарез, встречающиеся как одно из осложнений после операций по поводу аневриз- мы грудного или брюшного отдела аорты, являются нечастым, но хорошо известным явлением. Имеется множество сообщений о случаях ишемии спинного мозга после плановой операции протезирования по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, приводящих к параплегии, несостоятельности сфинктера и диссоциированной потере чувствительности. В соответствии с классификацией Gloviczki и соавт. (1991) это осложнение относится к ишемии спинного мозга II типа, более известного как синдром передней спинномозговой артерии. Этот синдром является наиболее распространённым неврологическим ослож- нением после операций на брюшном отделе аорты и встречается с частотой 0,1–0,2%. Среди причин, вызывающих синдром передней спинномозговой артерии, рассматривается интраопера- ционная гипотензия, эмболия и длительное пережатие аорты, но основной причиной считается нарушение кровоснабжения спинного мозга. В представленном обзоре литературы подчёркивается важная роль передней спинномозговой артерии, уделяя особое внимание большой корешковой артерии, или артерии Адамкевича (arteria radicularis magna), а также коллатеральному кровотоку в области органов таза. Несмотря на сообщения о спонтанном восстановлении после возникновения этого осложнения, полное выздоровление отмечается редко, и чёткое понимание этого факта и профилактика остаются крае- угольным камнем лечения. Однако, к сожалению, ишемия спинного мозга после операций на брюшном отделе аорты, не является абсолютно предотвратимым событием. Ключевые слова: синдром передней спинномозговой артерии, ишемия спинного мозга, повреждение спинного мозга, аневризма брюшной аорты, протезирование, артерия Адамкевича. Механизмы развития и профилактика синдрома передней спинальной артерии после операций по поводу аневризм брюшной аорты Передняя спинномозговая артерия берёт начало от двух сосудов, которые идут от позвоночных артерий на уровне спинного мозга, и лежит в передней срединной ямке спинного мозга. Это главная артерия из трёх продольных систем, и на её долю приходится до 75% кровоснабжения спинного мозга. Передняя спинномозговая артерия питает передние две трети спин- ного мозга, включая критическую моторную область [2, 4]. Внешнее кровоснабжение спин- ного мозга состоит из сегментарных позвоночных артерий, которые снабжают переднюю спинномоз- говую артерию на протяжении 40–45 см. Они обычно отходят от подключичной, межрёберной и верхней поясничной артерий и от ветвей внутренней подвздошной и средней крестцовой артерий. По- ясничные и межрёберные артерии дают начало примерно 12 задним и 8 передним корешковым артериям. Однако самой крупной из этих ко- решковых и сегментарных артерий является большая корешковая арте- рия, или артерия Адамкевича (рис. 1), которая обеспечивает артериаль- ное кровоснабжение дистального отдела позвоночника [2, 5]. Большая корешковая артерия наиболее часто отходит в виде ветви межрёберных артерий [5], 70% ко- торых, как было выявлено, отходят от левой межрёберной и пояснич- ной артерий [6]. Она идёт между позвонками грудного отдела Тh9 и Тh12 у 75% пациентов, Тh5 и Тh8 – у 15% и между позвонками поясничного отдела L1 и L2 – у 10%. Однако в случае, когда большая корешковая артерия Адамкевича входит на уровне позвонков Тh5- Тh8, то в хвостовой области может присутствовать дополнительная артерия, «артерия мозгового конуса» [7, 8]. Далее на хвостовом уровне передняя спинномозговая арте- рия и две задние спинномозговые артерии анастомозируют вокруг мозгового конуса в артериальной «корзинке» (рис. 1), которая. Кровоснабжение спинного мозга. Дополнительная артерия участвует в формирова- нии сети анастомозов с крестцовыми артериями. Следует обратить внимание на сеть терми нальных крестцовых артериол вокруг конуса спинного мозга, а также на дополнительную артерию, которая имеется у 15% пациентов с высоким отхождением артерии Адамкевича. Эта система кровоснабжения конуса имеет особое значение в случаях, когда дистальная часть передней спинномозговой артерии стенозирована или повреждена. Адаптировано из Lazorthes, et. al. [8] БКА низкого и среднего отхождения Большая корешковая артерия (БКА) – артерия Адамкевича (arteria radicularis magna) Уровень Тh5 – Тh8 (15%) Уровень Th9 – Th12 (75%) Уровень L1 – L2 (10%) Анастомотическая петля конуса Нижний терминальный отдел БКА Крестцовые корешковые артерии Артерия мозгового конуса БКА высокого отхождения. Механизмы развития и профилактика синдрома передней спинальной артерии после операций по поводу аневризм брюшной аорты вается «анастомотическая петля конуса» (Lazorthes G. и соавт.) [8]. Дистальный отдел спинного мозга снабжается сосудами тазового кровообращения, к которым относятся нижняя брыжеечная артерия, ветви глубокой артерии бедра и внутренняя подвздошная артерия и их подвздошно-поясничные и боковые крестцовые ветви. Отходя от поясничных артерий (ветвь подвздошно-поясничной артерии), боковые крестцовые артерии являются восходящими артериями от концевой нити спинного мозга и конского хвоста, которые анастомозируют с внутренними спинномозговыми артериями на анастомотической петле конуса спинного мозга (рис. 1) [9–11].
Методы защиты спинного мозга.
В экспериментах было показано, что перфузионное давление в спинном мозге, т. е. кровоток спинного моз- га, равняется разнице между артериальным давлением и давлением СМЖ [33]. Таким образом, ишемия спин- ного мозга может быть индуцирована системной гипо- тензией во время операции, гипотензией в дистальной аорте во время ее пережатия и хирургических манипу- ляций, рассечения главных передних спинномозговых артерий, чрезмерного повышения давления СМЖ или послеоперационной гипотензией или гипоксемией. Ис- ходя из этого, стратегия защиты спинного мозга вклю- чает 3 направления: поддержание артериального дав- ления в спинном мозге; минимизация давления СМЖ; уменьшение повреждения спинного мозга после ише- мического инсульта (таблица). Идентификация критических межреберных артерий Kieffer с соавт. показали, что риск неврологических осложнений возрастает, когда к области реконструкции примыкают критические межреберные артерии [34]. Williams с соавт. показали тенденцию к снижению не- врологических осложнений при сохранении межребер- ных артерий проксимальнее или дистальнее области реконструкции [35]. Для идентификации критических сосудов применяются различные методы, однако спи- нальная ангиография является трудоемкой, длитель- ной и часто приводит к спинальным осложнениям, ин- траоперационный полярографический метод не нашел широкого применения. КТ-ангиография и МР-ангиография широко используются [36, 37], но не обладают высокой чувствительностью. Интраоперационное мониторирование вызванных потенциалов Хотя методы защиты продолжают развиваться и детали их применения могут различаться в разных клиниках, мониторинг вызванных потенциалов стал уже общепринятым, так как дает возможность сразу же вмешаться при появлении каких-либо нарушений выз- ванных потенциалов, отражающих неврологическое поражение. Мониторирование вызванных потенциалов оценивает способность длинных трактов спинного мозга передавать импульс во время пережатия аорты. Применяются соматосенсорные вызванные (ССВП) и двигательные вызванные потенциалы (ДВП). При мониторинге вызванных соматосенсорных потенциалов используются стимулирующие электроды, которые располагают над периферическими нервами нижних конечностей, и регистрирующие электроды, которые располагают над соответствующей гемисферой голов- ного мозга. При мониторировании моторных вызванных потенциалов применяется стимуляция двигательных корешков или двигательных нейронов, а регистрация ведется с периферических мышц. Обычно снижение амплитуды или увеличение латентности указывает на нарушение в проведении, вызванное либо физиологи- ческими (например, гипотензией или глубокой гипотер- мией), либо патофизиологическими (ишемия спинного мозга) факторами. По электродам на верхних конеч- ностях можно проводить сопутствующий контроль над разными системными факторами, такими как действие анестетиков, гипотермия, гиповолемия, и другими. Мониторинг ССВП более удобен, чем ДВП, так как менее чувствителен к анестетикам и допускает исполь- зование паралитических препаратов, однако имеет свои ограничения. ССВП зависят только от целост- ности чувствительных путей: заднего и латерального столбов, а при операциях на аорте ишемическое повре- ждение, как правило, затрагивает передний моторный столб. В противоположность этому ДВП образуются за счет стимуляции моторной зоны коры и снимаются на уровне спинного мозга, периферических нервов или мышц [38]. Так как ответная реакция пропорциональна количеству простимулированных двигательных нейро- нов, эти вызванные потенциалы очень чувствительны к нейромышечной блокаде и анестетикам. Исследования показали, что мониторинг ССВП ас- социирован с замедленной регистрацией ишемии по сравнению с транскраниальным мониторингом ДВП, а также с высокой частотой ложноотрицательных и лож- ноположительных результатов [39, 40]. В исследовании Dong и соавт. была продемонстри- рована большая чувствительность мониторинга ДВП по сравнению с мониторингом ССВП при реконструк- ции нисходящей аорты у 56 пациентов [41]. В настоящее время исследование ДВП является самым чув- ствительным и специфичным методом определения критических сегментарных артерий [41, 42]. Если после манипуляций на сегментарных артериях появляются острые изменения вызванных потенциалов, нужно оптимизировать гемодинамику (например, повысить артериальное давление и/или дистальное перфузионное давление). Если это не приводит к улуч- шению, хирург должен попытаться реимплантировать межреберные или поясничные артерии в критической области или произвести эндартерэктомию, чтобы предотвратить ишемический инсульт спинного мозга. Однако недавно группа исследователей продемонстрировала более эффективный способ идентификации крити- ческих сегментарных артерий. Авторы предложили вводить в пережатый участок аорты около 300–450 ох- лажденной крови (4° С) и в течение 3 минут наблюдать за изменениями амплитуды вызванных потенциалов. Если амплитуда снижалась более чем на 50%, то все артерии, отходящие от пережатого участка, реимплан- тировались. Если же амплитуда существенно не меня- лась – артерии перевязывались [43]. Поддержание адекватной перфузии спинного мозга Для кровоснабжения дистальных отделов аорты ис- пользуют различные методы экстракорпоральной пер- фузии, которые обсуждались выше. Минимальное ди- стальное артериальное давление должно составлять 60 мм рт. ст. для обеспечения адекватного кровотока в спинном мозге, тогда как максимальное проксимальное артериальное давление должно быть около 90–100 мм рт. ст. [44]. Адекватная перфузия спинного мозга должна подтверждаться наличием вызванных сомато- сенсорных либо двигательных потенциалов. Как говорилось выше, позвоночные артерии вносят свой вклад в кровоснабжение передней части спинно- го мозга. Проксимальная гипертензия может увеличить этот вклад позвоночных артерий в кровоснабжение спинного мозга, также как и коллатеральный кровоток. Другие методы поддержания артериального кровотока в спинном мозге включают быструю реимплантацию кри- тических межреберных артерий в аортальный протез. Из-за риска развития синдрома обкрадывания спинного мозга нужно избегать назначения вазодилататоров.
Дренирование спинномозговой жидкости. Рациональность мониторирования давления и дренирование СМЖ основываются на теоретическом положении, что, когда давление СМЖ превышает ве- нозное спинномозговое давление, достигается кри- тическое давление закрытия и наступает венозный коллапс. Таким образом, ПДСМ представляет собой разницу между давлением в спинальных артериях и давлением самой СМЖ. Мета-анализ 8 исследований показал снижение послеоперационных неврологиче- ских осложнений при дренировании СМЖ (p <0.0001) Дренирование СМЖ – простой и относительно безопасный метод который позволит в комбинации с другими мероприятиями является эффективным.
Техника дренирования СМЖ Катетер 18-го размера (18-gauge) устанавливается в спинномозговой канал между 2-м и 3-м поясничными позвонками. Катетер через тройник присоединяют к мо- нитору для контроля давления и дренирования СМЖ во время операции и в послеоперационном периоде (2–3 дня). Давление СМЖ поддерживается на уровне не выше 10 мм рт. ст. При проведении дренирования СМЖ возможны следующие осложнения: головная боль, развитие спинномозговой или эпидуральной ге- матомы, воспалительная реакция, менингиты и дли- тельное истечение СМЖ. К тому же попадание крови в субарахноидальное пространство может привести к спазму сосудов и уменьшению кровоснабжения спин- ного мозга [48].
Гипотермия. Первоначально высказывалась теория о том, что гипотермия обеспечивает защиту нейронов за счет снижения скорости метаболических реакций в мозге. Последние экспериментальные данные объясняют значительную нейрональную защиту слабой гипотер- мии снижением выброса возбуждающих нейромедиа- торов, снижением образования свободных радикалов, уменьшением постишемического отека и стабилиза- цией кровотока в ЦНС. Чем больше охлаждать спинной мозг, тем больше могут быть периоды толерантности к ишемии. Глубокая гипотермия может приводить к фи- брилляции предсердий и желудочков. Гипотермия легко достигается пассивным охлаждением в холодной операционной комнате при основном разрезе. Охлажденные покрывала и несогретые растворы для внутривенного введения также способ- ствуют охлаждению (пассивная гипотермия). Если ис- пользуется экстракорпоральный контур, то с помощью теплообменника можно регулировать температуру тела (активная гипотермия). Описаны две разновидности регионарной гипотер- мии: прямое введение охлажденного раствора в эпи- дуральное пространство/спинномозговой канал или в изолированный сегмент грудной аорты, от которого отходят критические сегментарные ветви [49]. В клинической практике для предупреждения пара- плегии с успехом применяется эпидуральное охлажде- ние. Cambria с соавт. вводили 4° С физиологический раствор через эпидуральный катетер, расположенный между 11-м и 12-м грудными позвонками. Пациентам (n=70) вводили 1442±718 мл раствора, и температура СМЖ была снижена до 24° С, в то время как темпера- тура тела поддерживалась на уровне 34° С. Хотя такая методика приводила к повышению давления СМЖ, авторами было показано значимое снижение частоты развития послеоперационного неврологического дефи- цита [50].
Лекарственные средства. Для многих фармакологических веществ проводилась оценка защитного действия при ишеми- ческом или реперфузионном повреждении спинного мозга. Целью использования барбитуратов и профилактики гипергликемии служат снижение метаболизма нейронов и повышение толерантности спинного мозга к ишемии.] Использование метилпреднизолона позволяет защитить спинной мозг до и после пережатия аорты [52, 53]. Механизм этого защитного действия до конца не ясен, но он может быть связан с уменьшением отека спинного мозга и уменьшением свободных радикалов. Подобным образом использовался маннитол для коррекции ишемического поражения спинного мозга. Предполагается, что маннитол действует похожим образом, что и метилпреднизолон. Необходимо дальнейшее исследование эффективности различных лекарственных препаратов для защиты спинного мозга во время операций на грудной аорте. Хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты в настоящее время является одним из труднейших и нерешенных разделов сердечно-сосудистой хирургии, поскольку сопряжена с высокой частотой осложнений, связанных с ишемическими повреждениями органов во время пережатия аорты. К настоящему времени при реконструктивных операциях на нисходя- щем и торакоабдоминальном отделах аорты разработаны различные методы защиты внутренних органов, применение которых позволило существенно снизить частоту осложнений и летальность при операции.
ИШЕМИЯ СПИННОГО МОЗГА Gloviczki P. и соавт. [12] на основании нейросо- судистой анатомии дистального отдела спинного мозга, нервных корешков и пояснично-крестцо- вого сплетения выявили 6 типов ишемического неврологического поражения и соотнесли их с отме- чаемым при этом неврологическим дефицитом (табл.). Ишемия спинного мозга I типа характеризуется двусторонней вялой параплегией и потерей чув- ствительности, сопровождающихся дисфункцией кишечника и мочевого пузыря. Она возникает в результате глобальной ишемии дистального отдела спинного моз- га и конуса и отличается крайне низкой частотой восстановления в отдалённые сроки [1, 12]. Синдром передней спинномозговой артерии (СПСА) относится к ишемии спинного мозга II типа и возникает в результате недотаточного артериального кровоснабжения передних двух третей дистального отдела спинного мозга. Он характеризуется немедленным проявлением двусторонней вялой параплегии с потерей болевой и температурной чувствительности и сохранением проприоцептивной и вибрационной чувствительности. Этот тип поражения наиболее часто встречается после хирургических вмешательств на грудном и тора- коабдоминальном отделах аорты. Лишь у некоторых пациентов от- мечается минимальное улучшение в отдалённом периоде [3, 12]. При поражениях спинного мозга III и IV типа повреждаются нервные корешки и пояснично- крестцовое сплетение; корешковая ишемия часто является двусторонней при наличии или отсутствии фрагментарной ишемии дистального отдела спинного мозга и конуса и относительно сохранной функциb спинного мозга. У больных с поражениями III и IV типов прогноз лучше [12]. У пациентов с ишемией спинного мозга V типа имеется сегментарный инфаркт спинного мозга, ко- торый характеризуется двусторонней спастической параплегией вследствие сохранной функции спин- ного мозга дистальнее места инфаркта, с потерей чувствительности [1]. Повреждение спинного мозга VI типа происходит в результате нарушения целостности задней спинно- мозговой артерии, вследствие чего развивается ише- мия задней трети спинного мозга и синдром задней спинномозговой артерии, который характеризуется.
ПРОФИЛАКТИКА — ОСНОВА ЛЕЧЕНИЯ шадящая хирургическая техника Системная гепаринизация. Поддержание интраоперационной гемодинамики Избегание длительного пережатия. Избегание системной гипотензии. Длительное пережатие аорты. Тромбоэмболия Атеросклеротический стеноз коллатеральных артерий спинного мозга. Нарушение кровообращения в системе большой корешковой артерии Адамкевича и коллатерального кровообращения таза Прекращение кровотока по внутренней подвздошной артерии с последующей гипоперфузией органов таза. Понимание роли и сохранение коллатеральных артерий таза: Реваскуляризация внутренней подвздошной артерии Избегание системной гипотензии Антеградное промывание протеза Массивная эмболия в сосуды таза Значительная гипотензия в сосудах таза Интраоперационная гипотензия
МЕХАНИЗМЫИ ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЯ. В первые об ишемическом поражении спинного мозга после хирургического лечения по поводу было связано с повышенным риском ишемии центральной нервной системы. Однако, хотя и имеется несколько сообщений о случаях СПCА, причиной которых, как считалось, была только продолжительная гипотензия [19], следует отметить, что в большинстве исследований нельзя сделать вывод, что она была единственной или главной причиной ишемии спинного мозга. Тем не менее, профилактика гипотензии во время операции настоятельно рекомендуется, особенно у пациентов с распространенным атеросклеротиче- ским поражением [1]. Следовательно, вероятнее всего этиология ишемии спинного мозга является многофакторной, приводя во всех случаях к изменению кровоснаб- жения спинного мозга [1]. Как указывалось ранее, передняя спинномозговая артерия является главной артерией спинного мозга, и повреждение её главной сегментарной артерии – большой корешковой ар- терии Адамкевича – очевидно является основной причиной ишемии спинного мозга. В случаях ано- мально высокого отхождения артерии Адамкевича, между позвонками Тh5 и Тh8, или при её хроническом поражении ключевую роль может играть кровоснабжение таза. В 1985 году Picone и соавт. [18] выявили несколько факторов, которые могут привести к ишемии спинного мозга в результате нарушения тазового кровоснабжения, чего сле- дует по возможности избегать. К ним относятся: 1) перевязка внутренней подвздошной артерии с последующей гипоперфузией таза, 2) значитель- ная гипотензия и 3) массивная эмболия в сосуды таза. Авторы отмечают, что этого можно избежать посредством реваскуляризации внутренней под- вздошной артерии, исключения системной гипо- тензии и путём антеградного промывания протеза. Кроме того, авторы указывают, что в случаях, когда необходимо сшивать через край аневризму вну- тренней подвздошной артерии, то это следует выполнять изнутри стенки аневризмы для сохране- ния коллатерального кровотока в боковой крестцо- вой и подвздошно-поясничной артериях. Сходную технику предложили Wakabayashi и Connolly в 1976 году [22], которые считали, что сохранение меж- рёберных артерий при операциях по поводу анев- ризмы грудного отдела аорты путём погружения задней стенки аневризмы в протез посредством ди- агональной аневризмопластики может быть весьма полезным.
ПРОГНОЗ. В сообщениях о случаях параплегии после операций по поводу АБА у некоторых пациентов было отмечено улучшение двигательной функции. Это, однако, не было связано с уровнем параплегии. Отмечено, что период восстановления занимает от 4 месяцев до 6 лет. Ишемическое повреждение без некроза спинного мозга и развитие коллатералей в поражённой области рассматривались в качестве возможного субстрата реализации механизмов вос- становления. Восстановление является спонтанным и его невозможно прогнозировать. Однако Grace и Mattox [3] установили, что вероятность восстановле- ния функции выше, если отдельные его признаки от- мечаются уже в раннем послеоперационном периоде. Пациентам с поражением спинного мозга ре- комендуется выполнить магнитно-резонансную томографию для исключения компрессионного повреждения. Электромиография способна уста- новить точное место поражения. Это может помочь в прогнозировании исхода, так как у больных с поражением спинного мозга III и IV типа прогноз лучше [17].