Предлежание плаценты.
До 1925 г. предлежание плаценты обусловливало высокую материнскую (около 10%) и неонатальную (30-70%) смертность. Позднее эти показатели значительно снизились за счет применения гемотрансфузий и тактики оперативного родоразрешения.
В настоящее время частота предлежаний плаценты составляет 0,5-0,9% от общего числа родов, смертность при предлежании плаценты от 5 до 25%.
Диагноз предлежания плаценты можно подтвердить только во время влагалищного исследования или при родоразрешении хирургическим путем, когда выясняется, что плацента покрывает некоторую часть пространства над внутренним зевом шейки матки.
Согласно последнему изданию Williams Obstetrics, существует 4 вида (или степени) предлежания плаценты:
1. Полное предлежание плаценты, когда внутренний зев полностью покрыт плацентарной тканью – 51%;
2. Частичное предлежание плаценты, когда внутренний зев частично покрыт плацентарной тканью – 16%;
3. Краевое предлежание плаценты, когда возле внутреннего зева определяется лишь край плаценты – 33%;
4. Низкое расположение (прикрепление) плаценты, когда акушер при введении пальца через шейку матки может прощупать край плаценты (такое расположение плаценты нельзя считать предлежанием, так как оно не мешает продвижению плода).
В то же время единого мнения относительно точного определения некоторых видов, что особенно касается краевого предлежания и низкого прикрепления плаценты, нет. Кроме того, когда для определения предлежания плаценты учитывается раскрытие шейки матки, то в процессе нормальных родов у одной и той же женщины предлежание может меняться от полного до частичного и даже краевого. Однако надо четко знать, что при любом предлежании плаценты имеется недопустимо высокий риск как для матери, так и для плода.
Этиология.
Дистрофические изменения слизистой матки, различные образования в мышце матки (миома, рубец на матке), эндометрит, инфантилизм, застойные явления в малом тазу (при заболеваниях сердца, печени, почек), неполноценность плодного яйца (снижение его протеолитических свойств). Атрофические и дистрофические изменения эндометрия могут быть как следствие многократных родов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание плаценты чаще возникает у повторнородящих (~ 75%) и значительно реже у первородящих (~ 25%).
В связи с этим в практическом акушерстве целесообразно использовать упрощенную классификацию – деление предлежания плаценты на полное и неполное (частичное).
Касаясь классификации предлежания плаценты, следует особо выделить редкие варианты предлежания, когда большая или меньшая часть плаценты захватывает не только нижний сегмент матки, но и шеечный канал. В силу неполноценности децидуальной реакции в шейке матки при шеечной и шеечно-перешеечной беременности хорион глубоко врастает в подлежащую ткань, возникает приращение плаценты, также из-за недостаточности развития децидуальной реакции в нижнем сегменте матки нередко встречается более интимное прикрепление плаценты.
В связи с этим при удалении плаценты может возникнуть кровотечение. Нижний сегмент превращается в губчатую ткань, которая плохо сокращается, легко травмируется и является постоянным источником кровотечения.
Издавна клиницисты обращают внимание на возможность миграции плаценты. Основной причиной её можно считать «поиск» ворсинами более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек – нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально расположенной: она тонка, увеличена в размерах; дифференцировка базального и лысого хориона задерживается. По этим же причинам предлежащая плацента может захватить глубокие слои нижнего сегмента матки. Ультразвуковое сканирование позволяет проследить миграцию плаценты (т.н. динамическая плацента). Нередко определяемое в I триместре центральное (полное) предлежание плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение плаценты. Миграция плаценты чаще наблюдается при её локализации на передней стенки матки.
Клиническая картина.
Характеризуется возникновением кровотечения из половых путей на фоне общего благополучия. Наиболее часто во 2-й половине беременности, примерно в 27-28 недель. Появление кровотечения зависит от преждевременной отслойки плаценты.
В норме в период беременности происходит сокращение матки, возникает дистракция мышечных волокон матки в области перешейка. Плацента не обладает способностью к дистракции, поэтому отмечается смещение матки по отношению к плаценте и происходит отслойка, т.е. происходит отрыв ворсин плаценты от стенки матки. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты. Во время родов кровотечение может быть остановлено после амниотомии и механического прижатия плаценты головкой плода к костям таза матери.
Характерная особенность подобных кровотечений – их повторное возникновение. При полном предлежании кровотечения более обильные, при частичном – менее обильные, однако приводит к прогрессирующей анемизации. При предлежании плаценты часто наблюдаются нарушения расположения плода. Так, поперечное положение наблюдается в 10-23% случаев, тазовые предлежания в 9-16%, преждевременные роды в 40-60% случаев. Начавшееся кровотечение у многих женщин провоцирует наступление преждевременных родов. Очень важным симптомом неправильного расположения плаценты в 18-20% случаев является внутриутробная гипоксия плода: хроническая - вследствие плацентарной недостаточности, острая – вследствие отслойки плаценты.
Течение родов сопровождается кровотечением в I периоде, при полном предлежании кровотечение не прекращается и роженица может умереть от кровотечения.
В раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, в связи с нарушением сокращения нижнего сегмента. В послеродовом периоде часто наблюдается анемия, возрастает риск осложнений в виде гнойно-септических заболеваний.
Диагностика.
Основывается на данных анамнеза и объективного исследования (повторные кровотечения).
Высоко предлежащая часть, косое, поперечное положение плода. Матка вне тонуса. Вод достаточное количество. Сердцебиение плода, как правило, не страдает. Осмотр на зеркалах и бережный осмотр Р.V. Влагалищное исследование проводить только в операционной. При влагалищном исследовании – если закрыт цервикальный канал – губчатая ткань, если боковое – шероховатые оболочки.
УЗИ.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальную диагностику проводят с:
· Преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
· Разрывом краевого синуса плаценты;
· Полипом цервикального канала;
· Разрывом шейки матки;
· Разрывом варикозно расширенной вены влагалища;
· Разрывом пуповинного сосуда (артерии или вены) при оболочечном прикреплении пуповины.
Лечение.
Беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, поэтому все они, независимо от того, есть кровотечение или нет, должны находиться в стационаре. Ведение беременности и родов у них сугубо индивидуальное: у одних могут применяться консервативные методы лечения, у других – срочное или плановое хирургическое лечение.
Избирая метод лечения, необходимо учитывать вариант предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, возраст женщины, сопутствующую акушерскую и соматическую патологию, исходы прошлых беременностей, состояние плода.
В отделении должно быть поведено полное клиническое обследование (Нв, Нt, свертывающая система крови). Параллельно с обследованием вырабатывается план ведения беременности и родов.
Роды per vies naturalis возможны, когда имеет место:
· Неполное предлежание плаценты;
· Отсутствие кровотечения;
· Отсутствие других осложнений беременности;
· Молодой возраст женщины;
· Благоприятный акушерский анамнез;
· Головное предлежание плода;
· Хорошее состояние плода.
Плановое кесарево сечение обычно проводится в 38 недель беременности.
Показанием к кесареву сечению является:
· Полное предлежание плаценты;
· Сопутствующая акушерская патология (косое положение плода, тазовые предлежания, узкий таз и т.д.);
· Отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождение, бесплодие, невынашивание и др.);
· Возраст беременной;
· Соматическая патология.
При консервативном родоразрешении – большая опасность в III период родов и ранний послеродовый период.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности или в I и II периодах родов), то такая патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Частота рассматриваемой патологии встречается в довольно широких пределах (от 0,05 до0,5% случаев). Такие колебания зависят от учета степени отслойки. Одни авторы учитывали случаи клинически выраженной отслойки плаценты, другие – все случаи, в том числе и те, при которых беременность и роды протекали как будто без особенностей, но после родов на плаценте обнаруживались небольшие фасетки со старыми, организовавшимися сгустками. Однако, не являясь частым осложнением беременности и родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты представляет собой весьма серьезную проблему, ибо в случае массивных кровотечений на ее долю приходится 45%.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще всего происходит во время беременности, особенно в III триместре, значительно реже в I и II периодах родов.
Классификация.
Традиционно выделяют 2 варианта преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: полную (тотальную) и неполную (частичную).
Этиология и патогенез.
Ведущая роль в возникновении преждевременно расположенной плаценты принадлежит нарушениям в области микроциркуляторного бассейна материнской части плаценты и плацентарной площадки, которые проявляются в повышенной ломкости и проницаемости капилляров и в изменениях коагуляционных свойств крови. К подобным изменениям могут приводить некоторые осложнения беременности и соматические заболевания: гестоз, особенно вяло и длительно текущий, гипертоническая болезнь, пиело- и гломерулонефриты, пороки сердца с явлениями декомпенсации, инфекционно-аллергические васкулиты.
В последние годы проведены исследования, которые доказали, что значительная роль в преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты принадлежит дегенеративным изменениям в миометрии, при которых не обеспечивается достаточная связь плаценты с плацентарной площадкой.
К другим этиологическим факторам относится травма живота, быстрое опорожнение полости матки в случае быстрого отхождения большого количества околоплодных вод или изгнании одного из плодов при двойне или запоздалое вскрытие плодного пузыря при продвижении головки по родовому каналу. Быстрое опорожнение полости матки приводит к резкому снижению внутриматочного давления, уменьшению объема полости и площади плацентарного ложа, что и вызывает ПОНРП.
Механизм типичного варианта ПОНРП заключается в образовании базальных гематом. Гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную мембрану и прорываются в межворсинчатое кровяное пространство. Возникает участок отслойки плаценты от стенки матки. Образовавшаяся гематома сдавливает плацентарную ткань и стенку матки. Нарастающая гематома может полностью отслоить плаценту от стенки матки.
Если гематома располагается по периферии плаценты, то она может легко отслоить плодные оболочки от стенки матки – возникает наружное кровотечение. При центральном расположении ретроплацентарной гематомы наружного кровотечения может не быть. В этих случаях гематома резко повышает внутриматочное давление и на фоне нарушения целостности маточно-плацентарных сосудов и тканевых элементов способствует быстрому поступлению в материнский кровоток тромбопластических тканевых субстанций, которые провоцируют развитие острой формы ДВС-синдрома. Матка при наличии ретроплацентарной гематомы пропитывается кровью и миометрий теряет способность сокращаться. Такую матку, макроскопически имеющую «мраморный» вид, впервые описал Кувелер.
Клиника.
Клиническая картина ПОНРП зависит от трех основных факторов:
· Площади отделившейся поверхности плаценты (полная или частичная);
· Локализации начального участка отслойки;
· Скорости и объема кровопотери.
Основными симптомами ПОНРП являются:
· Кровотечение
· Болевой синдром
· Гипоксия или гибель плода
· Изменение тонуса и сократительной деятельности маточной мускулатуры.
По клиническому течению различают легкую, средней степени и тяжелую степень отслойки. Однако это деление довольно условное, ибо прогнозировать течение патологического процесса практически невозможно. Переход от более легких вариантов клинического течения отслойки плаценты к тяжелым может совершиться за очень короткий промежуток времени.
Наиболее тяжело протекает центральная отслойка. Жалобы: на боли в животе, чувство распирания. Матка принимает асимметричную форму. При пальпации матка напряжена, между схватками полностью не расслабляется, область отслойки резко болезненна.
При аускультации – глухие тоны, брадикардия. Признаки страдания плода возникают с первыми симптомами заболевания. Опасные для жизни нарушения у плода наступают при отслойке более 1/3 плаценты. Если ½ площади плаценты отслоилось, то плод погибает всегда. Плод может погибнуть и при меньшей площади отслойки, если ранее наблюдалась плацентарная недостаточность.
Отсутствие сердечных тонов плода и наличие клинических симптомов, о которых сказано выше – являются признаками тяжелого течения отслойки плаценты, для которого характерно быстрое развитие геморрагического шока, маточно-плацентарной апоплексии и развитие ДВС-синдрома.
Боковая отслойка протекает значительно легче. Кровотечение происходит наружу, объем его легко определить и адекватно прореагировать. Интенсивность болевого синдрома менее выражена. Иногда отслойка стимулирует начало родовой деятельности.
Диагностика.
Диагноз ставится на основании жалоб, данных общего и акушерского обследования, УЗИ.
Клиника геморрагического шока – головокружение, цвет кожных покровов, тахикардия, снижение АД.
Дифференциальная диагностика: с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом нижней полой вены.
Лечение.
Родоразрешение больных с тяжелой ПОНРП должно быть завершено в течение 1 часа с момента постановки диагноза. Главной задачей лечения является быстрое и бережное родоразрешение. Лучше всего произвести операцию кесарева сечения. Гибель плода не должна останавливать врача от оперативного родоразрешения, так как она свидетельствует о тяжелой отслойке и о непосредственной опасности для женщины. Если во время операции обнаруживают «матку Кувелера», то производят экстирпацию матки.
Если отслойка произошла в конце I или во II периоде родов, роды можно вести консервативно. В зависимости от акушерской ситуации проводится родоразрешение с помощью выходных или полостных щипцов, вакуум-экстрактора, извлечением за ножку. После рождения плода проводит ручное выделение последа с массажем матки на кулке.
В раннем послеродовом периоде могут возникнуть гипо- и атонические кровотечения, а также кровотечения, связанные с ДВС-синдромом.