Орг.момент.
План лекции:
1. Дискинезия желчевыводящих путей.
2. Хронический холецистохолангит.
Конспект лекции:
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - расстройство моторной и эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных протоков.
Наблюдается чаще в возрасте 6-10 лет, чаще у девочек.
Главные факторы первичной ДЖВП связаны с функциональными изменениями желчного пузыря и сфинктерного аппарата, что является следствием нейрогуморальных нарушений на фоне невроза, аллергии, эндокринопатии, интоксикации, нарушение ритма питания, пищевых нагрузок.
Благоприятные факторы:
- длительные промежутки между приёмами пищи;
- переедание, употребление жирной, острой, жареной пищи;
- острая инфекция (дизентерия, сальмонеллёз, ВГ);
- неблагоприятный эмоциональный климат в семье и школе;
- наследственность;
- аллергический диатез.
Вторичная ДЖВП возникает рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов на фоне заболеваний пищеварительной системы - холецистит, гепатит, гастрит.
Классификация:
1) дискинезия гипертоническая - спазм сфинктеров;
2) гиперкинетическая - гипертония желчного пузыря;
3) гипотоническая - недостаточность сфинктеров;
4) гипокинетическая - гипотония жёлчного пузыря;
5) атоническая.
Клиническая картина.
Главный клинический синдром гипертонической и гиперкинетической ДЖВП является болевой. Появляется недлительные приступы боли в области правого подреберья или около пупка, иногда отдаёт в правое плечо, правую лопатку. Дети жалуются на интенсивную приступообразную боль и повышение температуры тела. Во время болевого приступа может возникать горечь во рту, тошнота и рвота.
При пальпации живота определяется болезненность, которая максимально выражена в точке проекции желчного пузыря.
Увеличение печени и явления интоксикации отсутствуют.
Главным клиническим проявление гипотонической ДЖВП является замедление моторики желчного пузыря из-за чего пузырь бывает увеличен в объеме. Нередко наблюдается спазм сфинктерного аппарата, что проявляется тупой, ноющей, постоянной болью в области правого подреберья или вокруг пупка.
Дети жалуются на общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести, распирания в правом подреберье.
При пальпации живота определяется болезненность в проекции пузыря. Пальпируется увеличенная, подвижная, эластичной консистенции печень; ее размеры уменьшаются после применения холекинетиков.
Развиваются функциональные изменения со стороны других органов и систем.
Нарушение пищеварения обуславливает развитие дисбактериоза. Нередко дети отстают в физическом и половом развитии.
Диагностика:
- дуоденальное зондирование: гипотоническая форма - уменьшение объёма порции В и снижение скорости её выделения; гипертоническая форма - уменьшение объёма порции В и увеличение скорости оттока желчи;
- холецисто- и эхография: гипотоническая форма - увеличение размеров пузыря, задержка опорожнения пузыря; гипертоническая форма - уменьшение размеров пузыря и ускорение его опорожнения;
- биохимическое исследование желчи - повышение БР, холестерина, желчных кислот; при гипертонической форме - снижение.
Среди всех методов исследования следует отдать предпочтение УЗИ, особенно проведённому многократно.
«Д» учёт не менее 2- х лет. Дважды в год им проводят курсы желчегонной терапии с использованием лекарственных трав.
Профилактика. Обеспечение правильного режима дня и питания, нормализации функции ЦНС. санация хронических очагов инфекции.
Лечение ДЖВП
При лечении дискинезии желчевыводящих путей самое большое значение имеет регулирование как двигательного режима ребенка с ограничением физических нагрузок в периоде обострения и обязательный дневной отдых, так и создание благоприятного эмоционального фона и щадящего режима питания.
Если происходит назначение диеты, рекомендуется питание дробными порциями не реже четырех-пяти раз в день, со строгим соблюдением режима в приемах пищи и ограничение объема пищи, чтобы не было переедания. При любых из видов дискинезии под ограничение подпадают жареные и острые блюда, жирное мясо или рыба, маринады и копчености, колбасы, консервы и изделия из теста, кроме хлеба.
Гипертонически-гиперкинетический тип дискинезии подразумевает ограничение в питании продуктов, которые могут обладать свойствами механических или химических раздражителей отделения желчи:
1. холодные или очень горячие блюда,
2. продукты с грубой клетчаткой,
3. шоколадки,
4. мороженое,
5. газированная вода.
При гипотонически-гипокинетическом типе дискинезии, наоборот, диета обогащается продуктами, которые обладают желчегонными свойствами:
1. продукты, богатые растительной клетчаткой,
2. растительные масла,
3. молочные продукты повышенной жирности,
4. яйца.
Медикаментозное лечение:
У детей с гиперкинетически-гипертоническим типом ДЖВП с целью нормализации функциональной активности нервной системы применяются в основном седативные препараты преимущественно растительного происхождения - в виде фитосборов и чаев, отваров и настоек. Применяют отвар и настой корня валерианы, траву пустырника, пассифлору, мелиссу и плоды боярышника. Допустимы в применении препараты брома и белладонны, прием комбинированных препаратов на основе растительных компонентов - персен, новопассит. Выбирает препарат и определяет длительность его приема врач, в среднем это курсы в две-четыре недели, все зависит от степени невротизации ребёнка и степени проявления нарушений.
Для того, чтобы снять болевой синдром, применяются препараты-спазмолитики, к ним относят папаверин, но-шпу, платифиллин и другие. Хорошим эффектом обладает пирензепин, особенно при параллельной с ДЖВП повышенной секреции желудка. Спазмолитики применяют только короткими курсами или только при необходимости снять боль, длительное лечение этими препаратами не гарантирует того, что после их отмены приступ вновь не возникнет.
Основа лечения ДЖВП при гипертонически-гиеркинетической его форме – это применение препаратов, усиливающих секрецию желчи (холеретиков) и препаратов. Снимающих спазм с желчных путей (холеспазмолитиков). Зачастую назначают препараты истинные холеретики - это фламин, холагон, аллохол или холензим. К этой же группе препаратов относятся также оксафенамид и циквалон. Применяют эти препараты курсом от двух до трех недель, затем их отменяют. Также желчегонным эффектом обладают слабоминерализованные воды, их следует применять в теплом виде без газов за час до еды 5-6 р./сут. (3 мл/кг массы тела): «Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки» № 4 и № 20 - 1 мес.
Также применяют и растительные препараты, которые обладают желчегонным эффектом и оказывают выраженное действие на желчный пузырь - бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца, мята, календула или шиповник. Обычно назначают не один из видов препаратов, а комбинированные сборы из них. В среднем основной курс лечения проводят в условиях стационара или поликлиники на протяжении месяца, каждые две недели препараты меняют. Затем на протяжении еще трех месяцев проводится поддерживающая терапия препаратами по две недели в каждом месяце и преимущественно растительного происхождения. Каждый раз обязательно производить смену лекарственного сбора.
Отличным лечебным эффектом обладает психотерапия и проведение различного рода процедур, акупунктуры, физиотерапевтических методов лечения с применением тепловых процедур, парафиновых аппликаций и диатермии и индуктотермии, электрофореза с применением спазмолитиков. Массажа воротниковой зоны и лечебной физкультуры в особом режиме. Однако, все эти процедуры проводятся только при полном исключении воспалительного процесса в области печени и желчного пузыря.
Более сложной проблемой в лечении является гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии желчевыводящей системы. Прежде всего, необходимо широко применять мероприятия, которые направлены на повышение общего тонуса - лечебная физкультура, водные процедуры стимулирующего характера и массажи.
Можно назначать тонизирующие средства - настойки женьшеня или экстракт элеутерококка, аралии, пиридоксин с лактатом магния. А вот спазмолитики и тепловые процедуры в случае этого вида дискинезии противопоказаны.
Применяют также и желчегонные препараты, но они назначаются с холинокинетическим эффектом - стимулируют выделение желчи - это сульфат магния, ксилит и сорбит, маннитол и растительное масло. Обычно назначают все эти средства по 1-2 столовых ложки трижды в день за полчаса до еды, растительное масло можно применять по чайной ложке трижды в день после еды на протяжение 3-4 недель.
Параллельно с этим назначаются тюбажи или «слепые» зондирования - их проводят дважды в неделю на протяжении месяца. Обычно в качестве желчегонного препарата применяют один или два сырых яичных желтка, немного растительного масла 15-20 мл или свекольный или морковный сок. После употребления этих веществ необходимо лечь на бок и полежать немного, но вот грелку на правый бок использовать не нужно, она снимет тонус пузыря.
После проведения курса холикинетиков необходимо применение растительных препаратов в виде сборов и отваров - это плоды рябины, трава ромашки, кукурузные рыльца и трава золототысячника, календула и шиповник. Также при таком виде ДЖВП применяются препараты холеретики - холензим и аллохол, хофитол, циквалон, холагогум и холивер. Назначаются и гепатопротекторы примерно на две-три недели. Желчегонным эффектом обладает минеральная вода сильной минерализации, которую применяют в газированном виде, и холодной трижды в день на протяжении полутора месяцев («Нафтуся», «Ессентуки №17»).
Отличным эффектом обладает физиотерапия - электрофорез с сульфатом магния в область печени. После проведенного курса лечения как минимум три месяца необходимо соблюдение щадящей диеты с постепенным переходом на общий стол. Дважды в год показано проведение желчегонной терапии с использованием растительных препаратов и медикаментов.
На диспансерном учете дети находятся не менее двух лет при отсутствии обострений, им показано лечение в условиях курортов с минеральными водами.
Хронический холецистохолангит - хронический рецидивирующий воспалительный процесс жёлчного пузыря и внутрипечёночных жёлчных протоков, что сопровождается нарушением моторики жёлчных путей и изменениями физико-химического состава желчи.
Главные факторы - инфекция, которая проникает в желчный пузырь и внутрипечёночные желчные ходы из кишечника (восходяший путь); по лимфатическим путям и гематогенно (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, энтерококк, протей; вирусы, грибы, простейшие).
Благоприятные факторы:
- гиподинамия;
- нерегулярное употребление пищи;
- несбалансированное питание;
- панкреатический рефлюкс;
- наследственность;
- эндокринные расстройства;
- аллергический иммунитет;
- аутоиммунные факторы.
Классификация:
По течению заболевания:
1) рецидивирующее;
2) латентное.
По периодам:
1) обострения;
2) неполная ремиссия;
3) полная ремиссия
По происхождению:
1) первичные;
2) вторичные (на фоне врождённых аномалий или нарушений обмена).
Клиническая картина.
В период обострения:
1) выраженный болевой синдром. При гиперкинетической дискинезии - кратковременная интенсивная боль приступообразного характера; при гипокинетической - ноющая, тупая. Распирающая боль в области правого подреберья, нередко с иррадиацией в правую лопатку, которая появляется периодически (при нарушении диеты, физической перегрузки) и с каждым разом сильнее.
2) диспептические явления чаще в виде запоров, снижение аппетита, тошнота, реже рвота, горечь во рту, отрыжка.
3) астеновегетативный синдром - повышенная утомляемость, слабость, вялость, головная боль, расстройства сна.
4) синдром общей интоксикации - бледность кожных покровов, обложенность языка, неприятный запах изо рта.
При объективном обследовании стоит обратить внимание на такие признаки:
- болезненность при пальпации в области правого подреберья, желчный пузырь пальпируется в виде грушеподобного образования разной плотности, он подвижен во время дыхания и пальпируется в горизонтальном направлении.
- симптом Кера-Образцова - болезненность во время пальпации в правом подреберье; в проекции желчного пузыря.
- симптом Харитонова-Ленене - локальная болезненность во время перкуссии в проекции желчного пузыря.
- симптом Захарьина - болезненность вследствие надавливании надавливания в проекции жёлчного пузыря.
- симптом Ортнера-Грекова - болезненность вследствие постукивания ребром лодони по правой рёберной дуге.
- симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - во время надавливания между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы появляется болезненность над ключицей, в области плеча или правого подреберья.
- симптом Мерфи - вследствие сдавливания рукою в области проекции желчного пузыря в положении больного сидя, у него появляется болезненность, особенно на вдохе.
Характерным симптомом является увеличение и уплотнение печени (2-4 см) и чувствуется при пальпации.
По мере стихания воспалительного процесса жалобы больного и болезненность во время пальпации живота постепенно уменьшается. В период неполной клинической ремиссии отсутствуют жалобы. Но существует умеренная болезненность во время пальпации живота и признаки хронической интоксикации. В период полной клинической ремиссии отсутствуют жалобы, боли при пальпации живота, признаки интоксикации.
Диагностика.
Холецистография, УЗИ, бактериологическое и биохимическое исследование желчи - хлопья слизи, повышенное количество эпителиальных клеток, кристаллы холестерина, крупинки кальция билирубината. Определение основных компонентов желчи: холестерина, желчных кислот, БР.
Диспансеризация - не менее 3-х лет.
Профилактика. Организация правильного режима дня и питания ребёнка, регулярные занятия физической культурой и спортом, предупреждение ОКЗ и своевременное лечение, санация хронических очагов инфекции, лечение гельминтозов, лямблиозов.
Лечение хронического холецистохолангита
1. Госпитализация на 3-4 недели.
2. Постельный режим - 7-10 дней, после исчезновения болей и диспептических явлений переход на полупостельный и общий.
3. Диета № 5 - включает отварную пищу, приготовленную на пару, размельчённую, оптимальной температуры; исключают жиры животного происхождения, копчености, жареные блюда, грибы, горох, фасоль, редис, репу, шпинат, лук, чеснок, крепкие бульоны, кислые соки, пряности, закуски, мороженое, шоколад. Увеличивают количество приёмов пищи до 4-5 р./сут.
4. Антибактериальная терапия: антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, олеандомицин, линкомицин, оксацилин, ампицилин, ампиокс), нитрофураны: фуразолилидон. Курс лечения 14 дней, чередуя.
5. Биопрепараты.
6. Спазмолитики при болях.
7. Витаминотерапия - витамины группы В, аскорбиновая кислота в дозах в 2-4 р. превышающие нормы суточных потребностей.
7. Жёлчегонные препараты после отмены антибиотиков.
8. Лекарственные травы в период стихания воспаления.
9. Слепые зондирования 10 раз.
10. В период ремиссии - санатарно-курортное лечение с широким применением минеральных вод из расчёта 3-5 мл на 1 кг массы тела на 1 приём. При этом учитывается секреторная функция желудка (при сниженной - за 20-30 минут до еды, при нормальной - за 45-60 минут, при повышенной - за 70-90 минут).
11. ФЗТ.
12. Одновременное лечение сопутствующих заболеваний, санация хронических очагов инфекции.
13. ЛФК, массаж живота.
Закрепление материала.
Задание для проверки:
Мини контрольная работа.
1. Классификация дискинезий желчевыводящих путей (ДЖВП).
2. Назовите главный клинический синдром гипертонической и гиперкинетической ДЖВП.
3. Что такое холеретики?
4. Назовите пути проникновения микроорганизмов в желчный пузырь?
Задание на дом.
Выучить:
1. 318-324, Запруднов А.М. Педиатрия с детскими инфекциями: учеб. для студ. учреждений сред. проф. образования.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 560с.
2. Конспект лекции.
Студент должен уметь рассказать:
- О разных формах дискинезии желчевыводящих путей.
- О хроническом холецистохолангите.
- Об организации ухода за ребёнком с данной патологией.