Объяснение нового материала. 1. Простая диспепсия.

Главные факторы:

- перекорм ребёнка;

- преобладание одного из ингредиентов пищи;

- неадаптированная пища (рано введённый прикорм);

- быстрый переход к новому виду пищи;

- частое прикладывание ребёнка к груди матери;

- отсутствие ночного перерыва в кормлении;

- перегрев ребёнка;

- нарушение в приготовлении молочных смесей;

- гигиенические условия их хранения;

- попадание в пищу сапрофитов, непатогенных стафилококков.

Предрасполагающие факторы: рахит, гиповитаминоз, гипотрофия, аллергический диатез, частые инфекции, врождённые патологии ЖКТ, ферментопатии, нарушение ухода за ребёнком.

Клинические проявления:

- рвота 1-2 раза в сутки сразу после еды или через 15-20 минут после еды;

- срыгивания;

- снижение аппетита;

- частые испражнения 5-7 раз в сутки;

- Кал принимает вид рубленого яйца с белыми, желтыми и зеленоватыми комочками, с небольшой примесью слизи;

- температура нормальная или субфебрильная;

- периодические беспокойства ребёнка, плач;

- живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, определяется скопление газов в кишечнике;

- язык обложен белым налётом;

- может нарушаться сон ребёнка.

Диагностика. В копроцитограмме гнилостные диспепсические наблюдения: непереваренный казеин, нейтральный жир, слущенный эпителий, единичный эпителий, бродильная диспепсия - кислая реакция кала, зелёный цвет, небольшое количество непереваренной пищи. При бактериоскопическом исследовании кала определяется: при гнилостной диспепсии - кишечная палочка, энтеробактерии; при бродильной диспепсии - лактобактерии и бифидобактерии, ацидофильная палочка.

Лечение простой диспепсии

1) Провести водно-чайную паузу - 6-8-12 ч; общее количество жидкости вместе с пищей 150 мл/кг от массы тела; поить ребёнка каждые 10-15 минут по 10-15 мл; назначить питьё: 5% р-р глюкозы, несладкий витаминизированный чай, р-р Рингера, физиологический р-р, регидрон, отвар яблок, сухофруктов, изюма, риса, настой лекарственных трав (шиповник, ромашка, зверобой).

2) После водно-чайной паузы перейти на дозированное кормление.

1 день: При грудном вскармливании больного ребенка прикладывают к груди лишь на 3-5 мин (вместо 15-20 мин при кормлении здорового ребенка). При смешанном вскармливании оставить только кормление грудным молоком без докорма. При искусственном вскармливании - кефир, ацидофильное молоко по 20-30 мл на одно кормление каждые 2 часа (7-8 р.).

2 день: увеличить количество пищи до 1/2 суточной потребности. Количество кормлений - 7. Длительность прикладывания к груди увеличить до 7 мин. На одно кормление назначают 50 мл кисломолочной смеси.

3 день: объём пищи составляет 2/3 суточной потребности.

6-7 день: вернуться к полному объёму пищи, если все клинические проявления диспепсии ликвидированы.

3) Ферментотерапия: соляная кислота с пепсином по 1 ч.л. 2-3 р. в день за 10 минут перед едой, панкреатин - 0,1-0,2 г 2-3 р. за час до еды;

4) Витаминотерапия: группа В, аскорбиновая кислота.

5) При метеоризме - газоотводная трубка.

6) Организовать уход за кожей и слизистыми оболочками.

Токсическая диспепсия - острое желудочно-кишечное расстройство пищеварения с явлениями общей интоксикации, нарушением водно-минерального обмена, резкими сдвигами в других видах обмена, что приводит к развитию ацидоза, патологическим изменениям внутри организма и систем.

Главный фактор - инфекция, которая попадает с пищей через соски, бутылочки, предметы ухода при нарушении гигиенических условий.

Клинические проявления:

1) Энтероколитный синдром:

- начало заболевания острое, отмечается повышение температуры тела до 38-39 и нарушение общего состояния;

- срыгивания, рвота до 10 раз в сутки и больше, не зависит от приёма пищи и жидкости;

- редкие испражнения до 10 -15 раз и больше в сутки с малым количеством каловых масс, с патологическими примесями (слизь, непереваренная пища, зелень, гной);

- метеоризм;

- развивается кишечная колика, ребёнок кричит, подтягивает ноги к животу («сучит ножками»);

- после дальнейшего развития симптомов рвота становится непрерывной, стул водянистым со слизью.

2) Синдром токсикоза:

- в первые часы заболевания изменяется поведение ребёнка, его внешний вид, появляется беспокойство, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани;

- бледность кожи с серо-землистым оттенком;

- возникают стереотипные движения пальцев рук, жевательных мышц, движения глазных яблок;

- рефлексы снижены, иногда исчезают;

- отмечаются клонико-тонические судороги;

- нарушение сердечно-сосудистой системы: тахикардия, слабость сердечных тонов, цианоз конечностей, кончика носа, конечности холодные, АД сначала повышается потом снижается;

- дыхание токсическое, частое 60-80 в минуту, поверхностное;

- печень увеличена, при пальпации болезненная;

- разная степень нарушения функции почек: олигурия может перейти в анурию. В моче: белок, сахар, ацетон, эритроциты, цилиндры;

- в крови анемия, повышенный лейкоцитоз и СОЭ;

- сдвиг биохимической картины крови: гипопротеинемия, ацидоз;

3) Синдром эксикоза:

- глаза и большой родничок западают;

- черты лица заострены;

- язык сухой с белым налётом;

- слизистая оболочка полости рта сухая, резко гиперемирована;

- склеры сухие, роговица мутная;

- тургор тканей значительно снижен;

- складка кожи на животе собирается и не расправляется - потеря эластичности кожи;

- иногда диагностируется склерема;

- с развитием эксикоза количество мочи становится мало, количество мочевыделений уменьшается;

- отмечается сгущение крови, пойкилоцитоз;

- потеря массы тела до 500-1000 г/сут.

По соотношению потерь жидкости и солей при токсической диспепсии выделяют три вида обезвоживания (эксикоза) у детей:

- изотонический - потери воды и солей одинаковы;

- вододефицитный - преобладают потери жидкости;

- соледефицитный - потери солей преобладают над потерей воды.

В зависимости от дефицита жидкости по отношению к массе тела ребенка выделяют три степени обезвоживания:

I степень - дефицит воды до 5% от массы тела ребенка;

II степень - дефицит воды 5-10%

III степень - более 10-15% от массы тела.

Симптомы токсической диспепсии зависят от степени и вида обезвоживания.

Каждый вид дегидратации имеет специфические клинические проявления.

Токсическая диспепсия при вододефицитном обезвоживании сопровождается выраженными яркими признаками эксикоза.

При соледефицитной дегидратации и токсической диспепсии у ребенка преобладают признаки токсикоза над эксикозом.

Диагностика. При копрологическом исследовании кала: большое количество нейтрофильного жира и жирных кислот. При бактериологическом исследовании - патологической микрофлоры не выявлено.

Лечение токсической диспепсии

Ребенка необходимо срочно госпитализировать. Прекратить кормление ребёнка.

Основной целью лечения является устранение интоксикации и борьба с обезвоживанием, восстановление нарушенного водно-солевого обмена.

Неукротимая рвота является показанием для промывания желудка.

Поставить очистительную клизму, после неё лечебную с антибактериальными препаратами.

Важнейшим патогенетическим мероприятием в лечении детей с токсической диспепсией является назначение водно-чайной диеты на срок от 18 до 24 ч. Ребенку необходимо от 150-250 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки. Т.к. у ребенка наблюдается частая рвота, введение жидкости через рот бывает затруднительным. Поэтому на протяжении 4-6 ч жидкость (60-80% растворов) назначают только в вену. Однако по возможности следует давать ребенку подслащенный чай, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка по 1-2 чайные ложки каждые 15-20 мин в охлажденном виде.

При выраженных симптомах токсикоза и обезвоживания необходимо внутривенное, капельное введение солевых растворов различной концентрации плазмы, витаминов. При этом важно знать, в каком соотношении нужно назначать разные растворы. Так, при изотоническом типе обезвоживания вводят изотонический раствор натрия хлорида или Рингера в равных соотношениях с 10 % раствором глюкозы (1:1). При вододефицитном типе обезвоживании рекомендуют 1 часть солевых растворов и 2-3 части 10 % раствора глюкозы (1:2, 1:3). При соледефицитном типе эксикоза дают 4 части солевого раствора, 2 части 10% раствора глюкозы и 1 часть 1,3% раствора гидрокарбоната натрия (4:2:1). Часто не удается выяснить тип обезвоживания, тогда используют растворы солевые, 10% раствора глюкозы и 1,3% раствора гидрокарбоната натрия в соотношении 1:2:1. По мере уменьшения явлений обезвоживания вводят смеси с меньшим содержанием электролитов, но большим содержанием питательных растворов (плазма, глюкоза).

При введении глюкозы на каждые 5 г п/к или в/в ввести 1 ЕД инсулина.

По окончании водно-чайной диеты назначают дробное питание ребенка сцеженным женским молоком по 10 мл через каждые 2 ч (10 раз в сутки). В последующие дни при отсутствии рвоты количество молока постепенно увеличивают, интервалы между кормлениями удлиняют. Лишь с 6-7-го дня ребенка можно приложить к груди (он должен получить не более 400 мл молока в сутки). При отсутствии женского молока в таких же количествах используют кисломолочные смеси. Расширение диеты такое же как при простой диспепсии. На 10-14 день вернуться к полному объёму пищи, если все клинические проявления диспепсии ликвидированы.

Учитывая важную роль инфекции, чаще всего кишечной, в развитии токсической диспепсии, с первого дня пребывания ребенка в стационаре на 5-7 или 7-10 дней назначают антибактериальную терапию (предпочтение отдают аминогликозидам - канамицина сульфат - 15-20 мг на 1 кг тела в сут., гентамицина сульфат - 0,8-3 мг на 1 кг тела в сут. в 2 приема). Также назначают полимиксин по 100000 ЕД/кг, левомицетин по 10 мг/кг на прием 4 раза в день.

Показаны витаминотерапия: аскорбиновая кислота 3-4 раза в день, рибофлавин, тиамин, никотиновая кислота; биопрепараты: бифидумбактерин, лактобактерин, бификол и др.. Используют сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин). При крайне тяжелом состоянии ребенка в связи с токсикозом и обезвоживанием назначают стероидные гормоны - преднизолон (по 1 мг/кг в сутки) в течение 7-8 дней с постепенным снижением дозы. При резком беспокойстве ребенка можно назначить фенобарбитал внутрь (0,001-0,002 г 1-2 раза в сутки), ввести газоотводную трубку в прямую кишку, положить тепло на живот. В период выздоровления внутрь дают пепсин с хлористоводородной кислотой, панкреатин. Большое значение имеет правильная организация ухода за больным ребенком. Терпеливое выхаживание ребенка приводит к благоприятному исходу заболевания.

Парентеральная диспепсия не является самостоятельной болезнью, ее вызывают острая респираторная инфекция, пневмония, отит, пиелонефрит. У детей раннего возраста она может возникнуть как реакция организма на болезнь.

Пилороспазм - спазм мышц привратника желудка, обусловливающий затруднение его опорожнения. Заболевание возникает у детей первого года жизни, относится к группе заболеваний функционального происхождения.

Этиология и патогенез:

- предрасполагающие АФО;

- перинатальная гипоксия;

- дефицит витамина В₁;

Клиническая картина:

Первые симптомы появляются нередко вскоре после рождения. Дети беспокойны. Рвота и срыгивания отмечаются то большими, то малыми порциями, однако количество рвотных масс по объёму меньше объёма высосанного молока за одно кормление. Рвота непостоянна. Симптомов обезвоживания не наблюдается. У детей имеются клинические признаки гипотрофии, однако масса тела при обследовании всегда больше, чем масса тела при рождении. Число мочеиспусканий несколько уменьшается. Имеется склонность к запорам.

Диагноз базируется на данных анамнеза и клинической картины заболевания. Дополнительные методы исследования: Ro, контрастное исследование ЖКТ с барием (задержка в желудке не больше, чем на 12 ч).

Лечение пилороспазма консервативное.

Продолжить кормление грудью (число кормлений можно увеличить на 1-2). Сразу после рвоты ребёнка следует докормить.

В качестве противорвотного средства назначается аминазин (СД 1 -1,5 мг/кг 2-3 р. внутрь или в/м), пипольфен (внутрь или в/м по 0,5 мг/кг 2-3 р.). Витамины В₁, В₆ (0,3-0,5 мл 5% р-ра в/м через день).

Прогноз благоприятный, но длительность заболевания может определяться неделями.

Пилоростеноз - заболевание детей первых месяцев жизни, относящееся к группе пороков развития (порок развития сегмента желудка, характеризующийся утолщением всех слоёв привратника - сужение пилорической части желудка и развитие симптоматической частичной непроходимости.

Клиническая картина:

Заболевание обнаруживается обычно на 3 неделе жизни. У ребёнка, родившегося в срок с хорошей массой тела, появляется рвота фонтаном. Рвотные массы не содержат примесей желчи, выбрасываются с большой силой в виде струи. Отличительная особенность - постоянство рвоты: она, появившись однажды, продолжается ежедневно (но не обязательно после каждого кормления!).

Рвотные массы имеют резкий, застойный, кислый запах, содержат большое количество слизи. Объём рвотных масс обычно больше объёма принятой пищи.

Возникает обезвоживание. Характерна выраженная олигурия. Стул со склонностью к запорам (ложные), голодный стул. Развивается гипотрофия и даже атрофия. Масса тела при обследовании меньше, чем при рождении. Наблюдается усиленная перистальтика желудка (симптом «песочных часов»).

Нарушается электролитный баланс и КЩР крови.

Диагноз основывается на анамнезе, данных клинических обследований и подтверждение Ro методом либо при помощи ФГДС, УЗИ.

Лечение пилоростенозахирургическое с обязательной предоперационной подготовкой (12-48 ч). Если подготовка длится больше 1 суток, назначают 10 кормлений по 10 мл грудного молока.

Инфузионная терапия (10% р-р глюкозы, 5% р-р альбумина, KCl,CaCl₂).

После операции через несколько часов назначают энтеральное питание - по 10 мл сцеженного грудного молока через 2 ч, затем ежедневно суточный объём пищи увеличивается на 100 мл. Через 5-7 дней после операции прикладывают к груди на 7 кормлений. Недостающий объем жидкости в первые 3-4 сут. восполняют парентеральным введением 10 % раствора глюкозы, раствора Рингера. С 8-10-х сут. ребенок переводится в детскую клинику для коррекции диеты и выведения из состояния гипотрофии.

Прогноз: благоприятный при своевременной диагностике.

Закрепление материала.

Задание для проверки:

Мини контрольная работа.

1. Простая диспепсия – это...

2. Что является главным фактором возникновения токсической диспепсии?

3. Какие виды эксикозов при токсической диспепсии вы знаете?

4. Какие основные симптомы характерны для пилоростеноза?

5. Принципы назначения водно-чайной паузы при лечении острых расстройств пищеварения.

6. С чего надо начинать лечение токсической диспепсии?

Задание на дом.

Выучить:

1. 186-191, 258-306, Запруднов А.М. Педиатрия с детскими инфекциями: учеб. для студ. учреждений сред. проф. образования.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 560с.

2. Конспект лекции.

Студент должен уметь рассказать:

- О простой диспепсии.

- О токсической диспепсия.

- О пилороспазме.

- О пилоростенозе.

- Об оказании медицинской помощи.