Орг.момент.
План лекции:
1. Острый бронхит.
2. Пневмония.
3. Дыхательная недостаточность (ДН)..
Конспект лекции:
Острый бронхит - воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов без признаков поражения легочной ткани.
Чаще болеют дети грудного (во II полугодии) и раннего возраста.
Главные факторы: вирусы гриппа, парагриппа, RS-вирус, аденовирусы, стрептококки, гемофильная палочка инфлюенцы, стафилококки, пневмококк.
Благоприятные факторы:
- климатические условия;
- снижение иммунитета;
- переохлаждение;
- влияние токсических, термических факторов;
- пыль, аллергия;
- загрязнённость атмосферы;
- курение родителей.
Классификация:
1. По характеру поражения:
- катаральный;
- фибринозный;
- гнойный;
- геморрагический;
- некротический;
- гнилостный.
2. По локализации процесса:
- эндобронхит - поражение слизистой оболочки бронхов;
- панбронхит - поражение и подслизистого, и мышечного слоёв бронхов.
Клинические проявления.
Триада симптомов:
1) кашель;
2) выделение мокроты;
3) нарушение бронхиальной проходимости, но без признаков обструкции.
При обследовании ребёнка наблюдаются признаки интоксикации, которые зависят от вида возбудителя и возраста ребёнка (чем меньше ребёнок, тем чаще наблюдаются признаки интоксикации). Выражен катаральный синдром. При этом кашель сухой, приступообразный, увеличивается ночью - приступы кашля приводят к нарушению сна и истощают ребёнка. Только со 2 недели кашель становится влажным, но он может держаться 3-4 недели. ДН не наблюдается. У детей 1-го года жизни может увеличиваться ЧД. При перкуссии перкуторный звук не изменяется. При аускультации выслушивается жёсткое дыхание, с двух сторон сухие и разнокалиберные влажные хрипы как на вдохе, так и на выдохе.
Диагностика.
Вирусологическое исследование методом имунофлюоресценции смывов с носоглотки. Серологическая реакция - РСК, РНГА.
Ro - усиление сосудистого рисунка в области корней.
ОАК - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, при бронхитах вирусной этиологии - лейкопения.
Лечение при острых бронхитах у детей в большинстве случаев симптоматическое.
· Изолировать ребёнка, ограничить контакт с ним. Госпитализировать нужно детей первых 6 мес. жизни и детей 1-го года жизни с фоновыми заболеваниями, с подозрением на осложнения.
· Создать комфортный режим в комнате.
· Постельный режим до нормализации температуры тела.
· Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.
· Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, молоко с мёдом, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1). Чай с липовым цветом, мятою, малиной - при повышенной температуре
· Восстановление носового дыхания. Используют различные сосудосуживающие препараты [оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.
· Противовирусная терапия: интерферон на 1-2 день заболевания в виде капель в нос. При тяжёлой вирусемии – противогриппозные Ig 1-2 дозы. Противовирусное действие имеют ингибиторы протеаз (аминокапроновая кислота, контрикал, трасилол, гордокс).
· Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора - парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Из списка используемых жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую (аспирин) и анальгин.
· Противокашлевые средства [синекод, глауцин, либексин, тусупрекс] применяют только в случае сухого навязчивого кашля. Гиперсекреция слизи и бронхоспазм - противопоказания к назначению противокашлевых средств.
· Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол) препараты показаны при всех клинических вариантах течения бронхитов. Средства, способствующие эвакуации мокроты, назначают обычно внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора. В настоящее время имеется большое количество эффективных комбинированных препаратов, оказывающих разнонаправленное действие: муко- и секретолитическое, отхаркивающее, противовоспалительное, уменьшающее отёк слизистой оболочки (бронхикум и др.).
· Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально. Бронхолитическим действием обладают ß-адреномиметики, антихолинергические средства [атровент, ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)] и метилксантины (препараты теофиллина, в том числе пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол (серевент), формотерол (оксис турбухалер, форадил). Назначают также фенспирид (эреспал), обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс.
· При нормальной температуре используют тепловые процедуры, укутывания, горчичные ножные ванны, горчичные обёртывания, согревающий компресс на грудную клетку.
· Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными, к которым при отсутствии аллергических реакций можно добавлять эфирные масла.
· Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.
· Из методов физиотерапии для лечения бронхита у детей используются лекарственные, масляные и щелочные ингаляции, небулайзерная терапия, УФО, УВЧ и электрофорез на грудную клетку, микроволновая терапия и др. процедуры.
· Проводят также борьбу с дегидратацией, ацидозом, сердечной недостаточностью, назначают витамины.
· А/б назначают только тогда, когда не исключают наличие бактериальной микрофлоры!!!
Пневмония - острое инфекционное воспалительное заболевание паренхимы легких (всех структурных элементов легочной ткани, в том числе альвеол), которое может осложняться дыхательной недостаточностью.
Чаще наблюдается у детей до 3-х лет.
Высокая частота пневмонии у детей раннего возраста объясняется отсутствием иммунитета к большинству возбудителей и анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания:
- узостью дыхательных путей;
- легкой ранимостью слизистой оболочки;
- недоразвитостью эластичных элементов и избытком соединительной ткани;
- богатой васкуляризацией;
- недоразвитостью функциональной единицы легочной ткани - ацинуса;
Этиология.
Возбудителями внебольничной пневмонии чаще всего являются: пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк, микоплазма, вирусы.
Возбудителями госпитальной пневмонии в основном являются: стафилококк, гемофильная палочка, грамотрицательные палочки кишечной группы (протей, клебсиелла, энтеробактерий).
Иногда возбудителями пневмонии могут быть хламидии, легионеллы, анаэробная флора, грибы.
Инфекция попадает в организм следующим путём: аэрогенным, гематогенным, лимфогенным, путем аспирации ОПВ во время родов, аспирации чужеродных тел.
Способствующие факторы:
- пневмонию у детей раннего возраста вызывают: перинатальная патология, аспирационный синдром, гипотрофия, врожденные пороки сердца, аномалии развития бронхолегочной системы, наследственные и приобретенные иммунодефициты, гиповитаминоз;
- у детей старшего возраста развитие пневмонии происходит чаще на фоне хронических инфекций в ЛОР-органах, рецидивирующего или хронического бронхита;
- также у детей всех возрастных групп: переохлаждение, табачный дым, загрязнение окружающей среды.
Классификация по МКБ-10:
1. По формам и срокам возникновения:
· внегоспитальная - в домашних условиях или в первые 48 ч пребывания в лечебном учреждении;
· госпитальная (нозокомиальная) - после 48 ч нахождения в лечебном учреждении или если больной за предыдущие 3 мес. Пребывал на лечении в течение 2 и более суток;
· аспирационная пневмония;
· пневмония на фоне иммунодефицита.
2. По возбудителю:
· бактериальная;
· вирусная;
· грибковая;
· вызванная простейшими;
· вызванная гельминтами;
· смешанная.
3. По степени тяжести:
· легкая;
· средней тяжести;
· тяжелая;
· крайне тяжелая.
4. По локализации:
· очаговая - в пределах ацинуса и дольки;
· сегментарная, полисегментарная - в пределах одного или нескольких сегментов;
· долевая (устаревший диагноз крупозное воспаление) - в пределах одной доли;
· тотальная, субтотальная - может охватывать все легкое.
Клиническими проявлениями пневмонии являются:
- повышение температуры тела до 39 
;
- кашель (сухой, затем влажный с выделением слизистого или слизисто-гнойной мокроты);
- признаки интоксикации и дыхательной недостаточности;
- усиление голосового дрожания при пальпации грудной клетки;
- укорочение перкуторного звука над пораженным участком легких;
- аускультативные изменения - дыхание с удлиненным выдохом или ослабленное, мелкопузырчатые влажные хрипы, возможна крепитация, усиление бронхофонии.
Особенности течения пневмоний у новорождённых:
- состояние тяжёлое: адинамия, вялость, гипотония мышц, угнетение ЦНС может сменяться возбуждением и судоргами, гипотермия;
- расстройство со стороны ЖКТ: срыгивания, рвота, редкий частый стул, снижение массы тела, развитие гипертрофии;
- преобладают симптомы ДН: частое поверхностное дыхание с апноэ, напряжение и дрожание крыльев носа, наклонение головы в такт дыхания, пенка около углов рта и в носовых ходах;
- кашель редкий, влажный, но чаще отсутствует;
- при осмотре - генерализованная бледность, мраморность, цианоз кончика носа, конечностей. Определяется вздутие грудной клетки, втяжение межрёберных промежутков на вдохе;
- при перкуссии - тимпанит перкуторного звука;
- при аускультации - ослабление дыхания, крепитация только в начале вдоха во время крика ребёнка;
- границы сердца расширены, тоны глухие, систолический шум;
- печень увеличена на 3-4 см;
- геморрагический синдром является показателем очень тяжёлого состояния, обусловленного ДВС-синдромом.
Диагностика.
Рентгенологическим проявлениями пневмонии являются: инфильтративные тени в форме очагов различной величины или интенсивное затемнение в области одного или нескольких сегментов, доли, нескольких долей легких.
Для подтверждения диагноза острой пневмонии следует сделать общий анализ крови, во время которого чаще всего обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
В случае тяжелого течения болезни и развития осложнений возникает потребность в дополнительных исследованиях, а именно: компьютерной томографии легких, микробиологическом исследовании мокроты, серологических исследованиях (определение антител к грибам, микоплазм, хламидий и т.д.), биохимическом исследовании крови и тому подобное.
Главным для оценки состояния при пневмонии у детей является определение степени ДН.
При лёгкой форме ДН І ст. проявления только при беспокойстве ребёнка, во время плача, кормления.
Симптомы:
- поведение не изменяется;
- одышка без участия вспомогательных мышц в акте дыхания;
- непостоянный периоральный цианоз;
- бледность лица, кожные покровы бледно-розовые;
- соотношение ЧСС: ЧДД - 3,5-2,5:1;
- газовый состав крови в покое, без изменений.
При среднетяжёлой форме пневмонии выражены симптомы интоксикации, определяется ДН II ст.:
- поведение: вялость, адинамия, гипотонус мышц, аппетит исчезает, срыгивания, рвота;
- одышка в покое смешанного типа, в акте дыхания принимают участия вспомогательные мышцы грудной клетки, втяжение межрёберных промежутков и над- и подключичных ямок;
- постоянный периоральный цианоз или акроцианоз, который усиливается во время крика ребёнка (не исчезает при дыхании кислородом);
- значительная бледность кожи;
- соотношение ЧСС: ЧДД - 2-1,5:1, тахикардия, тенденция к повышению АД;
- насыщение кислородом крови снижается до 70-80% (РО2 - 40-50 мм рт.ст.);
- гиперкапния (РСО2 - 45-64 мм рт.ст.), дыхательный метаболический ацидоз (рН 7,37- 7,25).
При тяжёлой форме пневмонии на первый план выходит гипертермический синдром, нейротоксикоз, кишечный токсикоз, синдром нарушения равновесия кислот и щелочей, ССН, ДН III ст..
Симптомы её:
- общее состояние очень тяжёлое, иногда возникает угроза для жизни. Поведение - вялость, помрачение сознания, гипотонус мышц, снижение рефлексов, кома, судороги;
- резкая одышка (ЧД выше 150% от нормы), дыхание нерегулярное, апноэ. Уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе. Изменение типа и ритма дыхания;
- генерализованный цианоз губ, слизистой оболочки, не исчезает при дыхании кислородом;
- генерализованная бледность, мраморность кожи;
- брадикардия, тенденция к снижению АД;
- насыщение крови кислородом снижено до 70% (РО2 снижается до 40 мм рт.ст.), гиперкапния (РСО2 повышается до 70-90 мм рт.ст.), декомпенсированный смешанный ацидоз (рН снижается до 7,2).
Лечение пневмонии.
Показания к госпитализации.
Лечению в стационаре подлежат больные пневмонией:
- в возрасте до 3 лет,
- с осложненным течением заболевания,- при наличии дыхательной недостаточности 2-3
степени и нестабильной гемодинамики,
- дети с гипотрофией,
- дети с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы, аномалиями развития трахео- бронхиальной системы и легких,
- с неблагоприятным преморбидным фоном,
- с наличием сопутствующих хронических заболеваний,
- из-за неблагоприятных социально-бытовых условий.
Режим больного ребенка постельный, при достаточной аэрации помещения. Положение больного в постели - повышенное. Необходимо обеспечение ребенку адекватного носового дыхания, достаточного количества теплой жидкости в виде морсов, чая, соков. Пища должна соответствовать возрасту ребенка, быть полноценной, легкоусвояемой, обогащенной витаминами.
При организации режима больного ребенка в стационаре следует изолировать ее в отдельный бокс для предупреждения перекрестного инфицирования.
Антибактериальная терапия.
Перед назначением медикаментозной терапии выясняют возможные аллергические реакции на медикаменты у родственников ребенка, склонность ребенка к аллергическим реакциям. Важно своевременно назначать адекватную антибактериальную терапию с учетом этиологического фактора и характера патологического процесса и общего состояния больного. Эффект от антибактериальной терапии зависит от правильно подобранной дозы и способа введения антибиотиков в процессе лечения. В большинстве случаев нетяжелую пневмонию лечат антибиотиками 7-10 дней. После достижения эффекта (падение температуры, остановка прогрессирования процесса по клиническим и аускультативным данным) продолжают антибиотикотерапию еще 2-3 дня. В целом же продолжительность курса антимикробного лечения определяется состоянием больного. Критерием отмены антибиотиков является полная ликвидация клинических и диагностических признаков острого воспаления легких.
При тяжелом течении пневмонии терапия должна начинаться с парентерального введения антибиотика, однако, следует твердо знать, что при улучшении клинического состояния пациента следует перейти в возможно короткие сроки на пероральный путь приема этого же препарата (ступенчатая терапия).
Основные группы антибиотиков, которые могут быть использованы (в ранжированной последовательности):
- полусинтетические пенициллины,
- полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой,
- цефалоспорины,
- макролиды,
- аминогликозиды II-III поколений (применение гентамицина нежелательное в связи с отсутствием чувствительности антибиотика к пневмококку),
- производные метронидазола (метронидазол, метрогил и др.),
- в отдельных случаях тяжелого течения с угрозой для жизни - фторхинолоны (назначаются детям с 12 лет).
Для стартовой эмпирической терапии среднего и среднетяжелого течения пневмонии у детей можно рекомендовать следующую схему:
- бета-лактамные антибиотики (пенициллины, пенициллины, защищены клавулановой кислотой, цефалоспорины или карбопинемы) плюс макролиды.
Антибактериальная терапия должна назначаться в максимально ранние сроки, что позволит снизить уровень летальности. При использовании комбинации антибактериальных препаратов необходимо учитывать синергизм и антагонизм их действия.
Показанием к применению других антибиотиков является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48-72 часов при неосложненной и 36-48 часов при осложненной пневмонии, а также развитие нежелательных медикаментозных реакций. Ориентирами для отмены антибиотиков, кроме положительной клинической динамики, является тенденция к нормализации рентгенологической картины, показателей крови.
Профилактика осложнений антибиотикотерапии обязательно предусматривает назначение витаминов, при длительном применении антибиотиков широкого спектра - назначение пробиотиков (мультипробиотиков).
При вирусно-бактериальной этиологии пенвмонии рекомендуется применение интерферонов.
Отхаркивающие средства показаны для улучшения мукоцилиарного клиренса трахеобронхиального дерева, а противокашлевые средства - при длительном сухом никак продуктивном кашле.
I. Препараты, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные, регидранты):
А) рефлекторного действия: растительные (корни алтея, трава и побеги багульника, корневища и корни девятисила, листья мать-и-мачехи, многие другие), полусинтетические и синтетические средства и лекарства на основе лекарственных растений;
Б) препараты резорбтивного действия (калия йодид, натрия гидрокарбонат, эфирные масла и т.п.);
II. Препараты, разжижающие бронхиальный секрет (бронхосекретолитические, муколитические):
А) протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин;
Б) синтетические муколитики - амброксола гидрохлорид, ацетилцистеин, карбоцистеин.
III. Противокашлевые препараты - пакселадин, глаувент, тусин, кодтерпин.
Следует помнить, что антигистаминные препараты назначают в отдельных случаях с выраженным экссудативным компонентом, поскольку они обладают «высушивающим» действием на слизистую бронхов, усиливают непродуктивный кашель, опасны в случае наличия и без того вязкого характера секрета.
Жаропонижающие средства при пневмонии назначают
- детям в возрасте до 3-х месяцев при температуре тела выше 38С - при наличии фебрильных судорог в анамнезе,
- больным с температурой выше 39-39,5 С,
- при ухудшении состояния ребенка, появлении тремора, бледности кожных покровов и других проявлений токсикоза - "бледный вариант лихорадки" одновременно со спазмолитиками периферической действия.
В качестве жаропонижающих средств у детей используют парацетамол и ибупрофен. Назначение анальгина нежелательно в связи с его гепатотоксическим действием.
Физиотерапевтическое лечение. В остром периоде пневмонии физиотерапевтическое лнчение начинают с применением электрического поля УВЧ. С успехом применяют микроволновую терапию - сверхвысокочастотные воздействия (СВЧ). У детей младшего возраста применяют индуктотермию (с использованием аппарата УВЧ малой мощности).
После окончания курса УВЧ и СВЧ проводят 10 - 15 сеансов амплипульсофореза с никотиновой кислотой, хлоридом кальция или сульфатом меди, магнием и эуфиллином.
Лечебная физкультура начинается сразу же после нормализации температуры или снижении ее до субфебрильной, выхода ребенка из состояния токсикоза и включает в себя назначения дыхательной гимнастики и специального массажа грудной клетки (вибромассаж,
Целесообразным проведение тепло-влажных ингаляций и ингаляций с муколитиками, отвара трав, физиологического раствора или ингаляций эфирных масел.
Общеукрепляющая терапия. Направлена на повышение защитных сил организма в период улучшения и выздоровления, уменьшает возможность возникновения осложнений пневмоний. С учетом этого каждому ребенку (особенно раннего возраста) по окончании острого периода, должен быть назначен курс адаптогенов в комплексе с поливитаминами.
При применении антибиотиков (особенно широкого спектра действия) обязательно назначение витаминов С, А, Е, группы В перорально. После окончания курса антибиотиков назначают пробиотики в случае возникновения расстройства желудочно-кишечного тракта и наличии дисбиоза.
Иммунотерапия, сердечно-сосудистые препараты, гепатопротекторы, инфузионная терапия, диуретики назначаются по клиническим показаниям.
Диспансеризация при пневмонии.
«Д» наблюдается проводится 1 год.
Дети первых 3-х мясяцев жизни - І полугодие - 2 р./мес., II полугодие - 1р./мес., после 3-х месяцев - 1 р./мес..
Профилактика бронхита и пневмонии. Проведение оздоровительных мероприятий для детей, которые часто болеют респираторными болезни, контроль за рациональным питанием, профилактика и лечение рахита, санация очагов хронического воспаления.
Закрепление материала.
Задание для проверки:
Мини контрольная работа.
1. Назовите триаду симптомов при остром бронхите.
2. В чем заключается этиотропная терапия при остром бронхите у детей?
3. Классификация пневмоний по локализации воспалительного процесса.
4. Назовите перкуторные изменения при пневмонии.
Тестовые задания.
1. На приемеме ребенок 7 лет с жалобами на сухой кашель, насморк, одышку, лихорадку. Врач заподозрил пневмонию. Какой метод медсестринского обследования ребенка будет наиболее информативным в данном случае?
A. Подсчет частоты пульса
B. Подсчет частоты дыхательных движений
C. Измерение артериального давления
D. Измерение температуры тела
E. Пальпация периферических лимфатических узлов
2. Реабилитация больного пневмонией в возрасте 3-х лет в поликлинике осуществляется:
A. В течение 3 месяцев
B. В течение 4 месяцев
C. В течение 5 месяцев
D. В течение 1 года
E. В течение 1,5 года
3. Ребенку 5 лет необходимо ввести 500 тыс. ЕД бензилпенициллина натрия при условии разведения 1:2 (в 1 мл-200 тыс. ЕД). Укажите, какое количество раствора следует набрать в шприц?
A. 2,0 мл
B. 2,25 мл
C. 2,5 мл
D. 4,5 мл
E. 5,0 мл
4. Участковая медсестра объясняет матери больного бронхитом ребенка, как правильно наложить горчичники. Она подчеркивает, что в области спины запрещается накладывать горчичники на:
A. Позвоночник
B. Шею
C. Между позвоночником и лопатками
D. На правый бок
E. На левый бок
Задание на дом.
Выучить:
1. 225-238, Запруднов А.М. Педиатрия с детскими инфекциями: учеб. для студ. учреждений сред. проф. образования.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 560с.
2. Конспект лекции.
Студент должен уметь рассказать:
- Об остром бронхите.
- О пневмонии.
- О ДН.
- Об организации ухода за ребёнком с данной патологией.