Фетальный (плодный) период

ПЕРИОДЫРАЗВИТИЯ РЕБЁНКА

Ребёнок постоянно растёт, и его развитие протекает в определённой, закономерной последовательности. Выделение этапов и периодов развития ребёнка, имеющих свои анатомо-физиологические особенности, позволяет дифференцированно подходить к ребёнку. На его развитие оказывают влияние как генетические факторы, так и различные факторы внешней среды, в том числе тератогенные и инфекционные. Традиционно выделяют внутриутробный (пренатальный) и внеутробный (постнатальный) этапы развития.

ВНУТРИУТРОБНЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ

Внутриутробный этап развития продолжается в среднем 280 дней (40 нед) от момента зачатия до рождения (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Периоды пренатального развития

Начальный период (концептус)

В течение 1 сут после овуляции происходит оплодотворение. Оплодотворённая яйцеклетка продвигается по маточной трубе; при этом происходит процесс дробления (наружный слой клеток - трофобласт, внутренний - эмбриобласт) и имплантация образовавшейся бластоцисты в эндометрий. Гаструляция - формирование первичных зародышевых листков - начинается в конце 2-й недели развития и характеризуется появлением у клеток способности к перемещению.

Эмбриональный период

Этот период отличается высокими темпами дифференцировки тканей, и к его окончанию (на сроке 8 нед) бывают сформированы рудименты всех главных органов и систем. В течение первых 7 нед эмбрион не проявляет двигательной активности, за исключением сердцебиений, определяемых с 4-й недели. На 8-й неделе развития можно выявить локализованную мышечную реакцию в ответ на стимуляцию, к 9-й неделе поверхности ладоней и подошв становятся рефлексогенными, также отмечают спонтанную моторику кишечника. Масса эмбриона в это время составляет 9 г, а длина тела - 5 см. Различные заболевания и вредные привычки беременной, генные и хромосомные аномалии плода могут привести к его гибели или самопроизвольному прерыванию беременности. Неблагоприятные условия внутриутробной жизни, воздействие инфекционных агентов (вируса краснухи, цитомегаловируса, микоплазмы и др.) могут нарушить дифференцировку тканей плода, что приводит к формированию врождённых пороков развития.

Фетальный (плодный) период

С 9-й недели увеличиваются количество и размер клеток, плод быстро растёт, происходит структурная перестройка органов и систем с интенсивным созреванием тканей. Система кровообращения плода достигает окончательного развития между 8-й и 12-й неделей беременности. Кровь от плаценты через пупочную вену и венозный проток поступает в печень и нижнюю полую вену. Достигнув правого предсердия, кровь через открытое овальное окно попадает в левое предсердие, затем в левый желудочек, восходящую аорту и артерии головного мозга. Через верхнюю полую вену кровь возвращается в правые предсердие и желудочек, а из лёгочной артерии через артериальный проток поступает в нисходящую аорту, откуда возвращается через пупочные артерии в плаценту. К 12-й неделе масса плода составляет 14 г, длина - 7,5 см, отчётливыми становятся признаки пола, определяется кора большого мозга. К 27-28-й неделе гестации мозг напоминает мозг новорождённого, но кора ещё не функционирует, активно растут и миелинизируются ствол головного мозга и спинной мозг, выполняющие жизненно важные функции. К 13-14-й неделе появляются плавные движения в ответ на стимуляцию всех зон, в это время движения плода могут быть впервые замечены матерью; отчётливо они ощущаются к 20-й неделе. Хватательный рефлекс появляется к 17-й неделе. Дыхательные движения отмечают на 18-й неделе; эти движения создают ток амниотической жидкости в развивающиеся лёгкие и из них. При затянувшейся беременности (более 42 нед), когда в амниотической жидкости возможно появление мекония, аспирация околоплодных вод может привести к поступлению мекония в альвеолы, что вызывает в последующем дыхательные нарушения. К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворения полностью заменяется нормобластическим, в периферической крови появляются лейкоциты. С 20-й до 28-й недели устанавливается костномозговое кроветворение (вместо печёночного). Гемоглобин (Hb) плода, в основном фетальный (HbF), имеет большее сродство к кислороду, чем Hb взрослого (HbA), синтезируемый в позднем плодном периоде. На 14-й неделе развития плод начинает совершать глотательные движения, а с 28-29-й недели может активно сосать. Жёлчь начинает отделяться приблизительно на 12-й неделе, вскоре появляются пищеварительные ферменты. Меконий начинает образовываться к 16-й неделе; он состоит из слущенных клеток эпителия кишечника, кишечных соков и клеток плоского эпителия, заглатываемых с амниотической жидкостью. Иммунная система формируется начиная с 6-й недели в виде ответа на митогены. На 10-й неделе определяется активность Т-киллеров. На 8-9-й неделе внутриутробного развития начинается инфильтрация вилочковой железы лимфоидными клетками, к 12-й неделе железа внешне напоминает зрелый орган. Циркулирующие В-лимфоциты обнаруживают на 13-й неделе гестации; 20-недельный плод обладает способностью синтезировать все основные классы иммуноглобулинов (Ig). Сначала появляются IgM, и их повышенное содержание рассматривают как признак ВУИ. Перенос IgG от беременной к плоду до 32-й недели незначителен, поэтому у недоношенных детей их содержание низкое.

По рекомендации ВОЗ, жизнеспособным считают плод, родившийся на сроке беременности 22 нед или имеющий при рождении массу тела 500 г и более.

К концу II триместра беременности масса плода составляет приблизительно 1000 г, длина тела - около 35 см. Последний триместр характеризуется значительным увеличением массы тела плода, подкожной клетчатки и мышц.

Развитие плода в значительной степени зависит от состояния плаценты. При различных повреждениях она становится проницаемой для бактерий, вирусов и других инфекционных агентов, способных вызывать заболевания плода и/или преждевременные роды. Эти и другие патогенные факторы приводят к задержке внутриутробного развития плода, отставанию в дифференцировке тканей и созревании их функций, дистрофическим и воспалительным изменениям в органах.

Интранатальный период

Интранатальный период исчисляют от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки пуповины. Обычно он составляет от 6 до 18 ч. После перевязки пуповины начинается

внеутробный этап, или собственно детство. Учитывая прямую зависимость уровня младенческой смертности, развития и здоровья плода и новорождённого от течения беременности и родов, а также от адаптационных возможностей ребёнка к новым условиям жизни, принято объединять поздний плодный (фетальный), интранатальный и ранний неонатальный периоды в перинатальный - с конца 27-й недели внутриутробного развития до 7-го дня внеутробной жизни.